胰腺癌的診斷與治療

1、胰腺癌的診斷與治療胰腺癌的診斷與治療胰腺癌的診斷與治療胰腺癌的診斷與治療胰腺癌的流行病學胰腺癌的流行病學胰腺癌是胰腺惡性腫瘤中最常見的一種，約占胰腺癌是胰腺惡性腫瘤中最常見的一種，約占全身癌瘤的全身癌瘤的14，消化道腫瘤的，消化道腫瘤的810。在美國，每年因胰腺癌死亡的患者占癌腫。在美國，每年因胰腺癌死亡的患者占癌腫死因的第死因的第4位，僅次于肺癌、結腸癌和乳腺癌。位，僅次于肺癌、結腸癌和乳腺癌。近年來，胰腺癌發(fā)生率明顯增高，上海統計表近年來，胰腺癌發(fā)生率明顯增高，上海統計表明明20年中增長約年中增長約6倍，達倍，達89(10萬萬)人，美人，美國近國近30年來也由年來也由5(10萬萬)人上升到

2、人上升到10(10萬萬)人，增加人，增加1倍。胰腺癌發(fā)病年齡以倍。胰腺癌發(fā)病年齡以4565歲最歲最多見，多見，50歲以上者占歲以上者占80，最高發(fā)病年齡為，最高發(fā)病年齡為5565歲組，歲組，30歲以下罕見。男女之比約歲以下罕見。男女之比約1. 52：1。胰腺癌的診斷與治療胰腺癌診斷胰腺癌診斷疑診對象疑診對象 胰腺癌早期缺乏特異性的臨床表現。對不明原胰腺癌早期缺乏特異性的臨床表現。對不明原因的食欲減退、體重下降、明顯消瘦，持續(xù)性因的食欲減退、體重下降、明顯消瘦，持續(xù)性上腹飽脹不適、進食后加重，上腹部疼痛性質上腹飽脹不適、進食后加重，上腹部疼痛性質模糊、定位不明確、夜間更明顯、具有進行性模糊、定位

3、不明確、夜間更明顯、具有進行性加重的趨勢或腰背部疼痛、彎腰可減輕等癥狀加重的趨勢或腰背部疼痛、彎腰可減輕等癥狀的患者，應警惕姨腺癌的可能，針對性地進行的患者，應警惕姨腺癌的可能，針對性地進行以下檢查。以下檢查。胰腺癌的診斷與治療輔助檢查輔助檢查 實驗室檢查實驗室檢查l血、尿及糞便常規(guī)檢查血、尿及糞便常規(guī)檢查l血常規(guī)檢查可以明確貧血和白細胞總數及分類情血常規(guī)檢查可以明確貧血和白細胞總數及分類情況。況。l尿常規(guī)可以發(fā)現膽紅素尿。尿常規(guī)可以發(fā)現膽紅素尿。l檢查大便是否有脂肪滴和未消化的肌肉纖維，并檢查大便是否有脂肪滴和未消化的肌肉纖維，并可進行潛血試驗?？蛇M行潛血試驗。l血液生化檢查可以發(fā)現阻塞性黃

4、疸，評價肝功能血液生化檢查可以發(fā)現阻塞性黃疸，評價肝功能損害程度，了解淀粉酶、脂肪酶及血糖水平。損害程度，了解淀粉酶、脂肪酶及血糖水平。上述檢查特異性差，不能據此確診胰腺癌。上述檢查特異性差，不能據此確診胰腺癌。 胰腺癌的診斷與治療l血清胰腺癌相關抗原檢測血清胰腺癌相關抗原檢測l癌胚抗原癌胚抗原(CEA)診斷胰腺癌的敏感性為診斷胰腺癌的敏感性為62.5，特異性特異性73.3。血清。血清CEA對胰腺癌病期判斷及隨對胰腺癌病期判斷及隨訪有一定價值，腫瘤切除后，若訪有一定價值，腫瘤切除后，若CEA再度升高，再度升高，常提示腫瘤復發(fā)。常提示腫瘤復發(fā)。胰腺癌的診斷與治療l糖抗原系列糖抗原系列CAl99、

5、CA50、CA242和和CA494其抗原決定簇為含唾液酸的神經節(jié)甙脂，存在于其抗原決定簇為含唾液酸的神經節(jié)甙脂，存在于正常胃粘膜、膽管、胰管上皮細胞及胰腺、結腸正常胃粘膜、膽管、胰管上皮細胞及胰腺、結腸和胃組織中。和胃組織中。CAl99、CA50、CA242、CA494診斷胰腺癌的敏感性分別為診斷胰腺癌的敏感性分別為79.4、70.6、66.2和和64.7，特異性達，特異性達8090。其中其中CAl99可作為胰腺癌普查的篩選指標?？勺鳛橐认侔┢詹榈暮Y選指標。胰腺癌的診斷與治療l單克隆抗體單克隆抗體Span1和和DUPAN2分別識別粘分別識別粘蛋白抗原和粘液糖蛋白抗原。診斷胰腺癌的敏感蛋白抗原和

6、粘液糖蛋白抗原。診斷胰腺癌的敏感性分別為性分別為81.3，66.7，特異性為，特異性為75和和66，表明，表明SPan1對胰腺癌的診斷價值較對胰腺癌的診斷價值較DuPAN2為佳。為佳。Span1的診斷價值與的診斷價值與CAl99基本相同?；鞠嗤?。 胰腺癌的診斷與治療lSC6抗原抗原 是從結腸癌可溶性抗原中提取的一種是從結腸癌可溶性抗原中提取的一種胰腺癌相關糖蛋白，當腫瘤直徑為胰腺癌相關糖蛋白，當腫瘤直徑為2cm、25cm、510cm和和10cm以上時，以上時，SC6抗原陽性抗原陽性率分別為率分別為33.3、57.1、75和和85.7，且，且25cm和和510cm腫瘤間有顯著性差異。所以腫瘤間

7、有顯著性差異。所以SC6抗原在一定程度上可以早期檢測胰腺癌，并抗原在一定程度上可以早期檢測胰腺癌，并指示腫瘤大小及病情的進展。指示腫瘤大小及病情的進展。 胰腺癌的診斷與治療l胰腺癌相關抗原胰腺癌相關抗原(PCAA)和胰腺特異性抗原和胰腺特異性抗原(PaA) 是分別從胰腺癌患者腹水中和正常人胰腺中提出是分別從胰腺癌患者腹水中和正常人胰腺中提出的糖蛋白和單鏈蛋白質。胰腺癌患者血清的糖蛋白和單鏈蛋白質。胰腺癌患者血清PCAA陽性率陽性率53，PaA陽性率為陽性率為66，但兩者在良，但兩者在良性胰腺疾病和其他消化道癌中的陽性率高達性胰腺疾病和其他消化道癌中的陽性率高達2060。若聯合檢測，敏感性可達。

8、若聯合檢測，敏感性可達90，特，特異性為異性為85，對胰腺癌診斷有一定價值。，對胰腺癌診斷有一定價值。 胰腺癌的診斷與治療l胰腺胚胎抗原胰腺胚胎抗原(POA) 它是從人胚胰中提取的糖它是從人胚胰中提取的糖蛋白，主要分布在胎胰及胰腺癌腺上皮細胞膜及蛋白，主要分布在胎胰及胰腺癌腺上皮細胞膜及胞漿內，也存在于胃和結腸細胞中。胰腺癌患者胞漿內，也存在于胃和結腸細胞中。胰腺癌患者血清血清POA的敏感性、特異性分別為的敏感性、特異性分別為73和和68，良性胰腺疾病陽性率為良性胰腺疾病陽性率為22.6。 胰腺癌的診斷與治療l 其他其他 有報道檢測血清胰腺泡蛋白、彈力蛋白酶、有報道檢測血清胰腺泡蛋白、彈力蛋白

9、酶、核糖核酸酶、淀粉酶同工酶、胰腺乳鐵蛋白等可核糖核酸酶、淀粉酶同工酶、胰腺乳鐵蛋白等可以用作診斷胰腺癌，但其敏感性、特異性均較差，以用作診斷胰腺癌，但其敏感性、特異性均較差，未被臨床廣泛采用。未被臨床廣泛采用。胰腺癌的診斷與治療l目前普遍認為目前普遍認為CAl99、CA 50、Span -1、SC6和和PCAA抗原等是較有臨床意義的胰腺癌相抗原等是較有臨床意義的胰腺癌相關抗原，無論在特異性、敏感性等方面都較令人關抗原，無論在特異性、敏感性等方面都較令人滿意。值得注意的是，在胰腺癌的早期診斷及其滿意。值得注意的是，在胰腺癌的早期診斷及其進展監(jiān)測方面，任何一個胰腺癌標志物單獨使用進展監(jiān)測方面，任

10、何一個胰腺癌標志物單獨使用都難以達到滿意的結果，聯合檢測可以提高敏感都難以達到滿意的結果，聯合檢測可以提高敏感性和特異性。性和特異性。 胰腺癌的診斷與治療l胃腸道胃腸道X線鋇餐和低張性十二指腸造影線鋇餐和低張性十二指腸造影 當當胰頭或胰體部癌腫壓迫和浸潤鄰近器官時，胰頭或胰體部癌腫壓迫和浸潤鄰近器官時，常規(guī)胃腸鋇餐可顯示胃竇部、幽門前區(qū)或十常規(guī)胃腸鋇餐可顯示胃竇部、幽門前區(qū)或十二指腸球部壓跡，十二指腸第二段內側或第二指腸球部壓跡，十二指腸第二段內側或第三段上緣也可出現壓跡、腸壁僵直、腸腔狹三段上緣也可出現壓跡、腸壁僵直、腸腔狹窄和粘膜皺襞變平、中斷、鋸齒狀或結節(jié)狀窄和粘膜皺襞變平、中斷、鋸齒狀

11、或結節(jié)狀凹陷。低張性十二指腸氣鋇雙重造影可見十凹陷。低張性十二指腸氣鋇雙重造影可見十二指腸受壓或浸潤，胃竇部出現壓跡或移位，二指腸受壓或浸潤，胃竇部出現壓跡或移位，十二指腸圈增寬，內壁呈十二指腸圈增寬，內壁呈“”字形，降段粘字形，降段粘膜呈尖刺狀或出現粘膜潰瘍。膜呈尖刺狀或出現粘膜潰瘍。胰腺癌的診斷與治療lB型超聲波及超聲內鏡檢查型超聲波及超聲內鏡檢查 B超對胰腺癌診斷率可達超對胰腺癌診斷率可達8090，若用彩色，若用彩色B超可進一步提高診斷率。胰腺癌的主要超超可進一步提高診斷率。胰腺癌的主要超聲圖像為胰腺局限性增大，輪廓不規(guī)則，回聲強弱不均，結聲圖像為胰腺局限性增大，輪廓不規(guī)則，回聲強弱不均

12、，結節(jié)狀回聲暗區(qū)，胰管擴張，膽總管增寬，膽囊增大，甚至肝節(jié)狀回聲暗區(qū)，胰管擴張，膽總管增寬，膽囊增大，甚至肝內膽管擴張等。內膽管擴張等。 由于胰腺是腹膜后器官，普通由于胰腺是腹膜后器官，普通B超檢查常因腸腔氣體干擾等超檢查常因腸腔氣體干擾等原因影響圖像質量。超聲內鏡經胃腸道探查胰腺，成功地提原因影響圖像質量。超聲內鏡經胃腸道探查胰腺，成功地提高了超聲對小胰癌的診斷價值，如氣囊法探測胰頭、胃充氣高了超聲對小胰癌的診斷價值，如氣囊法探測胰頭、胃充氣法探測胰體尾均能顯示法探測胰體尾均能顯示3cm左右的腫瘤，但對左右的腫瘤，但對2cm以下的小以下的小胰癌診斷價值不高。另外，應用門靜脈血管內超聲檢查可以

13、胰癌診斷價值不高。另外，應用門靜脈血管內超聲檢查可以鑒別門靜脈是被胰腺癌浸潤或是被壓迫，從而確定能否手術。鑒別門靜脈是被胰腺癌浸潤或是被壓迫，從而確定能否手術。 胰腺癌的診斷與治療l 逆行胰膽管造影逆行胰膽管造影(ERCP) 胰腺癌時主要表胰腺癌時主要表現為主胰管不規(guī)則彎曲，局限性狹窄，突然現為主胰管不規(guī)則彎曲，局限性狹窄，突然中斷。有時在胰管和膽總管下段同時表現為中斷。有時在胰管和膽總管下段同時表現為阻塞中斷，成所謂雙管征。還可有主胰管充阻塞中斷，成所謂雙管征。還可有主胰管充盈缺損、移位、瘤腔形成等改變。盈缺損、移位、瘤腔形成等改變。ERCP對對胰腺癌診斷率達胰腺癌診斷率達8592，較，較B

14、超、超、CT為高。主要缺點為檢查時有較大痛苦、且有為高。主要缺點為檢查時有較大痛苦、且有一定的并發(fā)癥。另外，若病變不侵犯胰管，一定的并發(fā)癥。另外，若病變不侵犯胰管，ERCP則無陽性發(fā)現。則無陽性發(fā)現。 胰腺癌的診斷與治療l電子計算機電子計算機X線體層掃描線體層掃描(CT) CT能清晰地能清晰地觀察胰腺的位置、輪廓、腫瘤等表現。胰腺觀察胰腺的位置、輪廓、腫瘤等表現。胰腺癌的癌的CT掃描圖像主要是胰腺局部腫塊，外掃描圖像主要是胰腺局部腫塊，外形輪廓異常，管道擴張，胰腺周圍脂肪層消形輪廓異常，管道擴張，胰腺周圍脂肪層消失，癌腫壞死或阻塞性囊腫所呈現的局限性失，癌腫壞死或阻塞性囊腫所呈現的局限性密度減

15、低區(qū)。密度減低區(qū)。CT對胰腺癌的診斷率達對胰腺癌的診斷率達7588。 胰腺癌的診斷與治療l磁共振成像檢查磁共振成像檢查(MRI) 胰腺癌常顯示為胰腺胰腺癌常顯示為胰腺局限性增大或塊影從胰腺輪廓凸出，以及引局限性增大或塊影從胰腺輪廓凸出，以及引起膽、胰管擴大等表現。當癌腫發(fā)生壞死后，起膽、胰管擴大等表現。當癌腫發(fā)生壞死后，壞死腔內含有液性物質，其壞死腔內含有液性物質，其T1和和T2加權圖加權圖像上分別顯示為實質性腫塊內的低信號和高像上分別顯示為實質性腫塊內的低信號和高信號區(qū)。信號區(qū)。Tl加權圖像上胰腺癌向周圍侵犯以加權圖像上胰腺癌向周圍侵犯以及轉移所致的淋巴結腫大均易顯示。另外及轉移所致的淋巴結

16、腫大均易顯示。另外MRI可以通過冠狀面、矢狀面及橫斷面顯示可以通過冠狀面、矢狀面及橫斷面顯示胰腺圖像，能更清楚地了解胰腺癌大小、浸胰腺圖像，能更清楚地了解胰腺癌大小、浸潤層次及與周圍臟器的關系。潤層次及與周圍臟器的關系。 胰腺癌的診斷與治療l選擇性或超選擇性腹腔動脈造影選擇性或超選擇性腹腔動脈造影 胰頭部系由肝動胰頭部系由肝動脈的十二指腸后動脈、胃十二指腸動脈的上胰十二脈的十二指腸后動脈、胃十二指腸動脈的上胰十二指腸動脈及腸系膜上動脈的下胰十二指腸動脈供血，指腸動脈及腸系膜上動脈的下胰十二指腸動脈供血，胰體層部則由腹腔動脈及脾動脈供血。胰腺癌血管胰體層部則由腹腔動脈及脾動脈供血。胰腺癌血管造影

17、的典型表現為胰腺內和胰腺外動脈的局限性狹造影的典型表現為胰腺內和胰腺外動脈的局限性狹窄、邊緣不規(guī)則，呈屈曲或鋸齒狀，少數病例可見窄、邊緣不規(guī)則，呈屈曲或鋸齒狀，少數病例可見動脈梗阻中斷。動脈造影的靜脈相可見受累靜脈的動脈梗阻中斷。動脈造影的靜脈相可見受累靜脈的梗阻、狹窄及變形等改變。血管造影對胰腺癌的診梗阻、狹窄及變形等改變。血管造影對胰腺癌的診斷準確率約斷準確率約90。超選擇動脈造影即通過胃十二指。超選擇動脈造影即通過胃十二指腸動脈，上或下胰十二指腸動脈或胰背動脈進行造腸動脈，上或下胰十二指腸動脈或胰背動脈進行造影，可使診斷正確率達影，可使診斷正確率達95%。 胰腺癌的診斷與治療l放射免疫顯

18、像放射免疫顯像(RII) 隨著單克隆技術突破、隨著單克隆技術突破、抗體制備技術改進和顯像儀器、標記抗體技抗體制備技術改進和顯像儀器、標記抗體技術的發(fā)展，術的發(fā)展，RII成為最具挑戰(zhàn)性的診斷法，成為最具挑戰(zhàn)性的診斷法，采用采用131I標記單克隆抗體閃爍成像法對直徑標記單克隆抗體閃爍成像法對直徑在在2cm的小胰癌的小胰癌80顯影，并能很好定位。顯影，并能很好定位。131I標記抗標記抗CEA MAb，對，對28例胰腺癌進行例胰腺癌進行放射免疫定位研究，結果敏感性、特異性和放射免疫定位研究，結果敏感性、特異性和準確度分別為準確度分別為87、94、86。如用。如用99mTcCEA標記試劑盒和單光子發(fā)射計

19、標記試劑盒和單光子發(fā)射計算機斷層掃描算機斷層掃描(SPECT)顯像，效果更好。顯像，效果更好。 胰腺癌的診斷與治療l經皮細針胰腺活組織檢查和細胞學檢查經皮細針胰腺活組織檢查和細胞學檢查 在在超聲波、超聲波、CT等引導下，用外徑等引導下，用外徑0.7mm的細的細針經皮對胰腺腫塊直接穿刺抽吸活檢，診斷針經皮對胰腺腫塊直接穿刺抽吸活檢，診斷率達率達80以上。由于穿刺針較細，穿刺后孔以上。由于穿刺針較細，穿刺后孔道一般能自動封閉，并發(fā)癥較小。通過道一般能自動封閉，并發(fā)癥較小。通過ERCP取活檢行病理檢查或收集胰液涂片作取活檢行病理檢查或收集胰液涂片作細胞學檢查，同樣可獲得細胞學檢查，同樣可獲得7090

20、左右左右的陽性率。的陽性率。 胰腺癌的診斷與治療l基因診斷基因診斷 K-ras基因在胰腺癌中突變率高達基因在胰腺癌中突變率高達75100，因此認為可以將，因此認為可以將K-ras基因突變及其蛋白基因突變及其蛋白p2l的表達作為胰腺癌的腫瘤標志物。利用細針穿的表達作為胰腺癌的腫瘤標志物。利用細針穿刺胰腺組織檢測刺胰腺組織檢測K-ras點突變，陽性率達點突變，陽性率達95以上。以上。收集胰液檢測脫落細胞收集胰液檢測脫落細胞DNA的的K-ras突變診斷胰腺突變診斷胰腺癌，敏感性癌，敏感性100，特異性達，特異性達94。胰腺癌。胰腺癌p53基基因重排異常發(fā)生率為因重排異常發(fā)生率為14.3，點突變高達，

21、點突變高達54，p53蛋白在胰導管癌中陽性率蛋白在胰導管癌中陽性率63。另外也有報道。另外也有報道C-myc、nm23、C-erbB-2蛋白表達在胰腺癌中達蛋白表達在胰腺癌中達3060。 胰腺癌的診斷與治療l其他其他 利用腹腔鏡在切開小網膜或大網膜后利用腹腔鏡在切開小網膜或大網膜后直接觀察胰腺形態(tài)。對伴有阻塞性黃疸的胰直接觀察胰腺形態(tài)。對伴有阻塞性黃疸的胰頭癌患者可進行經皮肝穿刺膽管造影頭癌患者可進行經皮肝穿刺膽管造影(PCT)以顯示膽總管擴張及胰頭癌壓迫膽總管的征以顯示膽總管擴張及胰頭癌壓迫膽總管的征象。另外還可以剖腹探查。象。另外還可以剖腹探查。 胰腺癌的診斷與治療診斷程序診斷程序 對胰腺

22、癌高危人群用血清胰腺癌標志物進行初對胰腺癌高危人群用血清胰腺癌標志物進行初篩，結合臨床表現，對疑有胰腺癌的患者，先篩，結合臨床表現，對疑有胰腺癌的患者，先做做B超檢查，如胰腺輪廓形態(tài)有改變，胰腺內超檢查，如胰腺輪廓形態(tài)有改變，胰腺內有低密度區(qū)，胰管擴大及膽總管增寬、膽囊脹有低密度區(qū)，胰管擴大及膽總管增寬、膽囊脹大，則胰腺癌可能性大。此時可用大，則胰腺癌可能性大。此時可用CT或或MRI檢檢查證實，可再繼續(xù)進行查證實，可再繼續(xù)進行ERCP檢查或直接剖腹檢查或直接剖腹探查。在探查。在B超或超或CT引導下作細針穿刺細胞學檢引導下作細針穿刺細胞學檢查、基因診斷或加作選擇性動脈造影可以明確查、基因診斷或加

23、作選擇性動脈造影可以明確病變部位、范圍和估計手術切除的可能性。病變部位、范圍和估計手術切除的可能性。 胰腺癌的診斷與治療胰腺癌治療胰腺癌治療 早期手術是治療胰腺癌的首選方法，同早期手術是治療胰腺癌的首選方法，同時還應采取放療、化療等綜合治療。時還應采取放療、化療等綜合治療。胰腺癌的診斷與治療手術治療手術治療 胰十二指腸切除術胰十二指腸切除術(Whipple手術手術)仍是仍是目前治療胰腺癌最常用的根治性手術方目前治療胰腺癌最常用的根治性手術方法。手術后平均存活法。手術后平均存活16.2個月。對不能個月。對不能手術切除的中晚期胰腺癌可作膽囊或膽手術切除的中晚期胰腺癌可作膽囊或膽總管與十二指腸或空腸

24、吻合術，以解除總管與十二指腸或空腸吻合術，以解除膽道梗阻，緩解病情。膽道梗阻，緩解病情。 胰腺癌的診斷與治療化學藥物治療化學藥物治療 胰腺因對化療反應較差，對術后病人或胰腺因對化療反應較差，對術后病人或不能手術的患者可用化療。有人作隨機不能手術的患者可用化療。有人作隨機試驗，給胰腺癌患者先予氟尿嘧啶、阿試驗，給胰腺癌患者先予氟尿嘧啶、阿霉素和順鉑治療，隨后給予放療，有效霉素和順鉑治療，隨后給予放療，有效率達率達50，中位生存期為，中位生存期為14個月?；焸€月?；熕幬锟梢酝ㄟ^靜脈注射，肝動脈灌注乃藥物可以通過靜脈注射，肝動脈灌注乃至腹控內注入或者口服，其中以超選擇至腹控內注入或者口服，其中以超選擇性動脈插管加持續(xù)性藥泵灌注效果較好。性動脈插管加持續(xù)性藥泵灌注效果較好。 胰腺癌的診斷與治療放射治療放射治療 放射治療對放射治療對40不能手術切除但看來仍然局限不能手術切除但看來仍然局限的胰腺癌患者可能有效。有報道單用的胰腺癌患者可能有效。有報道單用60Gy外外放療的生存期為放療的生存期為5.5個月，個月，60Gy 外放療合并氟外放療合并氟尿嘧啶化療的生存期為尿嘧啶化療的生存期為10個月。術中放療