臨床常用診斷技術(shù)案例集

1、臨床常用診斷技術(shù)案例集主編劉付平高霞編者戚沁園潘敏紀(jì)金生張志臨床 常用診 療技術(shù) 案例集目錄第一章診斷學(xué)基礎(chǔ)31.發(fā)熱33 .咳嗽與咳痰34 .咯血36 .發(fā)絹38 .胸痛49 .腹痛411.嘔血413 .意識(shí)障礙5第二章急診醫(yī)學(xué)514 .心臟驟停515 昏迷516 .休克517 急性呼吸衰竭518 急性腎衰竭619 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒6第三章感染性疾病61 .感染與免疫62 .傳染病流行過程63 .病毒性肝炎64 .流行性乙型腦炎75 .艾滋病76 .流行性腮腺炎77 .麻疹78 .水痘和帶狀皰疹79 .細(xì)菌性痢疾810 .霍亂811 .傷寒812 .流行性腦脊髓膜炎8第四章相關(guān)疾病8一、呼吸系

2、統(tǒng)疾病81 .慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫82 .支氣管哮喘93 .肺原性心臟病94 .肺炎95 .肺結(jié)核96 .胸腔積液9二、循環(huán)系統(tǒng)疾病101 .風(fēng)濕性心瓣膜病102 .原發(fā)性高血壓103 .冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病105 .高血壓危象106 .急性心衰117 .地高辛中毒118 .心絞痛心電圖改變119 .綜合案例11三、消化系統(tǒng)疾病121 .胃炎122 .消化性潰瘍123 .急性闌尾炎124 .腸梗阻125 .膽道疾病136 .急性胰腺炎137 .肝硬化13四、泌尿生殖系統(tǒng)疾病131 .腎小球腎炎142 .腎病綜合征143 .慢性腎功能衰竭144 .泌尿生殖系感染145 .腎輸尿管結(jié)石1

3、5五、內(nèi)分泌及風(fēng)濕性疾病151 .甲狀腺功能亢進(jìn)癥152 .糖尿病153 .類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎154 .系統(tǒng)性紅斑狼瘡152臨床 常用診 療技術(shù) 案例集第一章診斷學(xué)基礎(chǔ)1 .發(fā)熱案例：上呼吸道感染會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱；心肌梗死后也會(huì)有發(fā)熱。問題：1.機(jī)體受病原體感染時(shí)為什么會(huì)發(fā)熱？2.人體體溫是怎樣調(diào)節(jié)的？3.發(fā)熱時(shí)有哪些臨床表現(xiàn)？4.遇到高熱的患者我們應(yīng)怎樣處理？2 .頭痛案例：患者，男，60歲，有高血壓病史多年，2小時(shí)前因情緒激動(dòng)突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐，伴右側(cè)偏癱。問題：1.該患者頭痛的原因是什么？2.進(jìn)一步明確診斷需做哪些檢查？怎樣與其他原因引起的頭痛鑒別？3 .咳嗽與咳痰案例：呼吸系統(tǒng)疾病、心血管

4、疾病和胸膜炎等都可引起咳嗽。問題：1.有哪些因素可引起咳嗽？它們是怎樣引起咳嗽的？4 .咯血案例：患者，女性24歲，長(zhǎng)期咳嗽、大量膿痰，反復(fù)出現(xiàn)咯血。近幾天因受涼再次出現(xiàn)咳嗽及咯血。體檢：右下肺有濕啰音。問題：1.該患者首先考慮是什么病？2.哪些原因可以引起咯血？3.患者發(fā)生咯血時(shí)我們應(yīng)注意些什么？5 .呼吸困難案例1:患者，男性，56歲，有慢性咳嗽咳痰病史10年，近來因受驚發(fā)熱，出現(xiàn)胸悶、呼吸費(fèi)力，張口呼吸，口唇發(fā)綱。案例2:某高血壓患者，近來因勞累出現(xiàn)心悸、胸悶，夜間在睡眠中突感胸悶、呼吸困難而憋醒，被迫坐起數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)。問題：1.什么是呼吸困難？哪些情況下會(huì)出現(xiàn)呼吸困難？2.這二個(gè)病人呼

5、吸困難是怎樣發(fā)生的？3.不同類型的呼吸困難有哪些臨床表現(xiàn)？6 .發(fā)組案例1:患者，女性，6歲，休息時(shí)有口唇、指甲發(fā)紫，活動(dòng)時(shí)感呼吸困難和心悸而采取蹲踞體位以緩解癥狀，體檢：胸骨左緣34肋間聞及4/6級(jí)SM案例2:患者，男姓，60歲，有慢性咳、痰、喘及反復(fù)呼吸道感染病史10年，近來受涼再次加重，同時(shí)有呼吸困難、口唇發(fā)青。問題：1.這二位患者為什么會(huì)出現(xiàn)皮膚及粘膜發(fā)青？2.不同病因引起的發(fā)綱臨床上各有哪些特點(diǎn)？7 .水月中案例：心臟、腎臟和肝臟疾病都可以引起水月中。問題：1.水月中是怎樣發(fā)生的？2.水月中的常見病因有哪些？臨床表現(xiàn)有何不同？8 .胸痛案例1:患者，男性，56歲，活動(dòng)后心前區(qū)疼痛休息

6、后好轉(zhuǎn)2個(gè)月。案例2:患者，女性，21歲，主訴左側(cè)胸部燒灼樣疼痛3天，體檢：左側(cè)胸壁見有成簇樣水皰，有觸痛。問題：1.胸痛的病因主要有哪些？2.心絞痛有哪些特點(diǎn)？9 .腹痛案例：患者，女，26歲，4小時(shí)前開始出現(xiàn)上腹痛伴發(fā)熱38C、以后腹痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。體檢：右下腹壓痛及反跳。問題：1.該患者腹痛有什么特點(diǎn)？2.診斷是什么??？3.為進(jìn)一步明確診斷需做哪些檢查？4.腹部其他臟器病變腹痛應(yīng)有哪些特點(diǎn)？10 .惡心與嘔吐案例1:患者，女，12歲，喝冰飲料后吃油膩食物等，飯后不久出現(xiàn)上腹部不適、惡心，嘔吐二次。案例2:患者，男，60歲，因突然出現(xiàn)頭暈、伴惡心嘔吐2小時(shí)來院就診。問題：1.這二個(gè)患者

7、為什么會(huì)出現(xiàn)惡心及嘔吐？怎樣發(fā)生的？2.還有哪些原因能引起惡心與嘔吐？11 .嘔血案例：患者，男，36歲，上腹節(jié)律性疼痛反復(fù)發(fā)作4年，空腹時(shí)腹痛，進(jìn)食后緩解，近來有夜間痛。今晨進(jìn)食一塊生山芋后連續(xù)嘔血3次，總量約600ml,嘔吐物初為咖啡色，后為暗紅色，同時(shí)有稀黑便、頭暈、心慌。體檢：體溫37.5C,脈搏90/min,呼吸20/min,血壓100/60mmHg神志清楚，面色蒼白，中上腹劍突下偏右壓痛，腹水征（-）。問題：1.嘔血時(shí)患者會(huì)有哪些表現(xiàn)？2.本例的診斷首先考慮是什么？3.進(jìn)一步明確診斷需做哪些檢查？12 .黃疸案例1:患者，男性，54歲。因上腹部包塊，納差20天入院。PE皮膚明顯黃染

8、，呈橘皮樣改變，上腹部可觸及不規(guī)則質(zhì)地硬的包塊，有壓痛。案例2:患者，男性，35歲，有慢性肝炎病史五年，近來病情加重，并出現(xiàn)皮膚及粘膜發(fā)黃伴有出血點(diǎn)。問題：1.上述患者的黃疸是怎樣發(fā)生的？2.黃疸有哪些類型？3.各種類型的黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查有何不同？如何進(jìn)一步明確病因？13 .意識(shí)障礙案例1:某患者原有肝硬化病史45年，今年春節(jié)期間進(jìn)蛋白類食物較多，近幾天逐漸出現(xiàn)精神異常，有時(shí)大小便解在衣服上，二天前出現(xiàn)昏睡狀態(tài)，不易叫醒。案例2:王某，女性，50歲。因單位分房沒有她的一事，去找領(lǐng)導(dǎo)交涉，在于領(lǐng)導(dǎo)發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后突然出四肢抽動(dòng)，昏迷不醒。體檢：瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，血壓、呼吸、心率正常。問題：1.

9、這兩個(gè)患者哪個(gè)有意識(shí)障礙？2.意識(shí)障礙有哪些類型和表現(xiàn)？第二章急診醫(yī)學(xué)1 .心臟驟停案例：男，60歲，有高血壓病史10年，不規(guī)則服藥，血壓155145/95100mmHg有發(fā)作性胸痛史2年，未診治。上午工作時(shí)突然跌倒、意識(shí)喪失，全身抽搐。問題：對(duì)該病人應(yīng)如何判斷和處理？2 .昏迷案例：患者，女，62歲，糖尿病病史20年，平時(shí)治療情況不詳，近兩天感發(fā)熱伴咳嗽，進(jìn)食較少，其子女下班后發(fā)現(xiàn)病人躺在床上，不能喚醒，立刻將病人送往醫(yī)院。問題：1、該病人發(fā)生了什么情況？2、臨床上如何鑒別和處理？3 .休克病案：患者，男，21歲，因咳嗽、高熱伴右側(cè)胸痛2天，意識(shí)模糊5小時(shí)急診就診。發(fā)病前有淋雨史。檢體：T:

10、39.8C、P：120次/min、R:26次/min、BP:80/60mmHg意識(shí)模糊，急性病容，口唇紫荊，心率120次/min，律齊，兩肺呼吸音粗，右肺上葉可聞及支氣管呼吸音，胸膜摩擦音，語(yǔ)顫增強(qiáng)。問題：1.該病人患了什么疾??？2.應(yīng)進(jìn)一步檢查什么？3.如何急診處理？4 .急性呼吸衰竭病例：男，62歲，吸煙史30年，反復(fù)咳嗽、咳痰10年，半月前受涼后再發(fā)，未行診治，意識(shí)模糊伴呼吸困難1天入院，查體：T37.5C,P112/min,R30/min,BP120/70mmHg意識(shí)模糊，急性病容，口唇發(fā)縱頸軟，雙肺可聞及干濕性啰音，心率112/min,律齊，心音低，雙下肢無水月中。心電圖示：竇性心動(dòng)

11、過速。血?dú)夥治鍪荆篜aO50mmHg動(dòng)脈二氧化碳分壓PaCO70mmHg問題：1.該病例的診斷是什么？2.診斷依據(jù)有哪些？5 .急性腎衰竭病例：女性，22歲，因尿頻、尿痛伴發(fā)熱擬診尿路感染在院外靜脈滴注慶大霉素32萬U/d,第4天出現(xiàn)無尿伴浮月中急診入院。既往體健，查體：P80次/分，BP140/90mmHg0部及下肢浮月中，心、肺未見明顯異常。急查血鉀6.5mmol/L,血尿素氮19.4mmoI/L,血肌酊246仙moI/L。問題：1.該患者少尿的原因是什么？2.如何診斷和治療？6 .有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例：女，32歲，晚飯后與人爭(zhēng)吵后，跑回自家服毒，約10分鐘后才被家人發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐

12、、流延、多汗、面色蒼白。雙側(cè)瞳孔縮小、大汗淋漓、呼吸增快，呼吸氣味有濃烈的大蒜臭味。病人衣物上污染具有大蒜臭味的液體。找到的毒物藥瓶未發(fā)現(xiàn)標(biāo)簽。問題：1.本例急性中毒是什么原因？2.如何診斷和救治？第三章感染性疾病1 .感染與免疫案例：大葉性肺炎是由病原體感染人體引起，非典型肺炎也是由病原體感染人體引起的感染的過程。問題：1.感染與傳染的區(qū)別？2.免疫應(yīng)答在感染過程中起著什么作用，引起什么結(jié)果？2 .傳染病流行過程案例：麻疹、水痘等呼吸道傳播的疾病主要是在嬰幼兒人群中發(fā)生，甚至引起大范圍的流行。問題：1.傳染病流行過程發(fā)生的三個(gè)基本條件是什么，三個(gè)條件是否缺一不可？2.影響流行過程的因素有哪些

13、？3 .病毒性肝炎案例：20歲男性，一周來食欲不振，檢查發(fā)現(xiàn)ALT1300U/L,血清總膽紅質(zhì)30pmol/L,甲型肝炎IgG抗體(+),HBsAg(+),HBeAg(+),抗HbcIgM抗體(+)。問題：1.最可能的診斷是？2.治療原則和治療方法是哪些？4 .流行性乙型腦炎案例：5歲男孩，發(fā)熱、頭痛3天，近一天來病情加重，高熱，出現(xiàn)嘔吐2次，于8月15日入院。查體：T40C,頸硬，克氏征陽(yáng)性。血象：WBC5X109/L,N0.86,L0.14。最近十天來同村兒童中有十余名兒童同樣發(fā)病住院。問題：1.最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.應(yīng)與哪些疾病鑒別？3,須進(jìn)一步做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查以確定診

14、斷？5 .艾滋病案例：1999年夏天，桂希恩教授的一位來自河南上蔡縣的學(xué)生向老師請(qǐng)教“怪病”：村里很多人得了一種怪病，表現(xiàn)為發(fā)燒、拉肚子，怎么治也治不好，還有一些人已死于這種“怪病”。幾天后，桂教授就來到了河南上蔡縣文樓村?？吹綆讉€(gè)得“怪病”的人，桂希恩大吃一驚：難道是“艾滋病”？他抽了5個(gè)人的血樣帶回武漢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了2個(gè)艾滋病病毒攜帶者。幾天后，他再次北上河南，又抽了20個(gè)文樓村民的血樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了10個(gè)艾滋病病毒陽(yáng)性者。一周后，他把抽血的范圍擴(kuò)大到50多人，并從這些人中發(fā)現(xiàn)了兒童艾滋病病毒攜帶者。而且他了解到，這些成人艾滋病病毒攜帶者都有賣血的歷史。桂教授流淚了，他看到了因貧困而產(chǎn)生的艾滋

15、病。問題：1.是什么引起了艾滋病，主要通過哪些途徑傳播？2.目前階段，如何預(yù)防艾滋病，生活中更要注意哪些方面？6 .流行性腮腺炎案例：5歲女孩，畏寒、發(fā)熱、頭痛，左耳垂周圍疼痛3天。體查：體溫39.5C,左腮腺部月中脹，質(zhì)中有明顯觸痛，有腮腺管口紅月中。血象：WB(8X109/L,N0.65,L0.35。問題：1.患者首先考慮診斷是？2.要注意觀察有哪些方面的并發(fā)癥？7 .麻疹案例：17個(gè)月女嬰，2周前全身皮膚出疹，先耳后發(fā)際處可見少許淡紅色斑丘疹，后漸及顏面、軀干及四肢，2-3天疹出齊伴發(fā)熱，熱型不詳，咳嗽無吐瀉，曾在當(dāng)?shù)赜眠^青霉素。體檢：體溫正常，兩肺呼吸音粗糙，軀干、四肢可見棕色色素沉著

16、。問題：1.最可能的診斷是？2.應(yīng)與哪些疾病鑒別診斷？8 .水痘和帶狀皰疹案例：女，8歲，繼微熱1天后發(fā)現(xiàn)軀干皮膚有細(xì)小的紅色斑丘疹，清亮透明轉(zhuǎn)為云霧狀的皰疹液，伴有癢感，精神尚好、食欲減退，大小便正常。問題：1.診斷上優(yōu)先考慮什么疾??？2.應(yīng)與哪些疾病鑒別診斷？9 .細(xì)菌性痢疾案例：12歲男孩，晚餐曾吃海蝦等食物，次日晨開始畏寒、發(fā)熱，出現(xiàn)腹瀉，初為水樣便，繼為粘液膿血便，已泄810次，且每次腹瀉前均有腹痛。病程中嘔吐2次，現(xiàn)體溫39.4C.糞便鏡檢膿細(xì)胞：+,紅細(xì)胞：+。問題：1.該病例最可能診斷為什么疾??？2.思考夏秋季節(jié)如何預(yù)防腸道傳染??？10 .霍亂案例：7歲男孩，因急性腹瀉2小時(shí)，

17、于7月10日入院，患者2小時(shí)前開始急性腹瀉，共10余次，先為黃色水樣，隨即轉(zhuǎn)為米泊水樣，無腹痛及里急后重。查體：血壓70/60mmHg脈搏120/min,大便常規(guī)：鏡檢（），懸滴見穿梭運(yùn)動(dòng)的弧菌，糞便直接涂片檢查見魚群狀排列的細(xì)菌。問題：1.最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.正確治療霍亂病人并能夠做好霍亂的預(yù)防和衛(wèi)生宣教工作？11 .傷寒案例：男，20歲，稽留高熱3周，伴腹脹、腹瀉入院，當(dāng)晚突然出現(xiàn)腹痛，體溫驟降至35.5C,脈搏120/min,血壓60/45mmHg|S部壓痛、反跳痛明顯，肝濁音界縮小，血象：WBC18.0X109/L,N0.88,L0.12,肥達(dá)反應(yīng)H1:320,O1

18、:320。問題：1.最可能的診斷是什么？2.最常見的并發(fā)癥有哪些？12 .流行性腦脊髓膜炎案例：男孩，4歲，因發(fā)熱、頭痛、皮疹12小時(shí)，頻繁抽搐、昏迷2小時(shí)就診。體檢見全身廣泛淤點(diǎn)淤班，兩下肢融合成大片的紫瘢，血壓測(cè)不出。瞳孔右側(cè)擴(kuò)大，對(duì)光反射消失。巴氏怔左側(cè)陽(yáng)性。問題：1.最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.應(yīng)與哪些疾病鑒別？第四章相關(guān)疾病一、呼吸系統(tǒng)疾病1 .慢性支氣管炎和阻塞性肺氣月中案例：楊XX,男，62歲，干部?？人?、氣喘反復(fù)發(fā)作10余年，加重1周來診。每于秋冬寒冷季節(jié)癥狀加重，長(zhǎng)期用鎮(zhèn)咳祛痰之中、西藥物，病情時(shí)好時(shí)壞，至春、夏氣候轉(zhuǎn)暖之時(shí)緩解。1周前因當(dāng)?shù)貧夂蚝?，病情驟然加重

19、?？人蕴刀?，喘促氣急，呼吸困難，夜間被迫端坐呼吸。檢查：口唇青紫，張口抬肩，少氣懶言。胸廓對(duì)稱，呈桶狀，叩之兩肺過清音，聽診雙肺呼吸音粗，布滿干、濕性羅音。心率正常。胸部X線片示：兩肺紋理增粗、增多。問題：1.該患者所患何??？2.如何診斷該??？3.如何治療該??？2 .支氣管哮喘案例：張XX,女，46歲，工人?；即⒉∈甓?，每遇氣侯變化、感冒，或吸入花粉等情況就發(fā)作，發(fā)作時(shí)呼氣性呼吸困難，并伴有哮鳴音，張口呼吸，說話困難，兩肩聳起，肋間隙變寬，致靜脈怒張，面色蒼白冷汗淋漓，十分痛苦。問題：1.該患者所患何??？2.如何診斷該??？3.如何治療該??？3 .肺原性心臟病案例：患者，男性，70歲，反復(fù)

20、咳嗽，咳痰30年。5年前開始出現(xiàn)氣促心悸，勞力、上樓后氣促，休息后緩解，以后發(fā)展到靜息狀態(tài)下也感氣促。服氨茶堿氣促可減輕。2天前因受涼感冒，咳嗽咳痰增加，痰黃稠難咳，伴發(fā)熱，氣促加重,并出現(xiàn)雙下肢水月中，神志不清，急診收入院。體檢：頸靜脈怒張，肝頸征（+）。桶狀胸，叩診過清音，肺下界下移，兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，雙肺布滿干啰音，兩下肺可聞濕羅音。心率94次/分，心律整齊，劍突下心搏明顯，三尖瓣聽診區(qū)可聞2/6級(jí)收縮期雜音，性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣；腹軟、無壓痛，肝右肋下2cm可觸及，質(zhì)中，脾肋下未觸及。雙下肢凹陷性水月中。問題：1.該患者所患何??？2.如何診斷該??？3.如何治療該??？4 .肺炎案例：

21、男，32歲。3天前淋雨，次日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，繼之咳嗽，咳少量鐵銹色痰。查體T39C,急性病容，口角和鼻周有皰疹。心率110/min,律齊。血WBC11.X109/Lo問題：1.該患者所患何??？2.如何診斷該??？3.如何治療該??？5 .肺結(jié)核案例：男，30歲，乏力、咳嗽1月余，伴低熱，盜汗，痰中帶血1周，胸片示右肺上葉尖后段陰影伴有空洞形成，痰涂片找到結(jié)核桿菌。問題：1.該患者所患何病？2.如何診斷該??？3.如何治療該??？6 .胸腔積液案例：張X,女，23歲，發(fā)熱，左側(cè)胸痛六天，按“肺炎”給予青霉素治療，胸痛漸消失，但仍發(fā)熱，近兩天出現(xiàn)胸悶、氣促，查體：T38.2C,左肺呼吸動(dòng)度減弱，左下肺叩濁

22、，呼吸音消失，外周血WBC13109/L,胸透示左下胸有外高內(nèi)低的大片致密陰影。問題：1.該患者所患何??？2.如何診斷該??？3.如何治療該??？二、循環(huán)系統(tǒng)疾病1 .風(fēng)濕性心瓣膜病案例：張某，女，50歲。因勞累后心悸、氣短8年，加重伴下肢浮月中7天入院。26年前有游走性關(guān)節(jié)炎病史，后經(jīng)治療“痊愈”。8年前開始出現(xiàn)活動(dòng)及勞累后心悸、氣短、胸悶，休息后好轉(zhuǎn)。近一周來因受涼感冒病情加重，伴下肢浮月中。PE面頰及口唇發(fā)綱，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，HR110/min,心律不齊，心尖區(qū)聞及3/6Sm及Dm肝月J下3cm,下肢凹陷性水月中。問題：1.該患者首先考慮是什么??？2.需做何

23、種檢查明確診斷？3.如何處理？2 .原發(fā)性高血壓案例：王某，男，45歲，近一年來經(jīng)常感頭昏、頭痛，體息后好轉(zhuǎn)，自認(rèn)為是過度疲勞所致，一直沒有到醫(yī)院就診。一周前因再次出現(xiàn)頭暈伴惡心而來院就診。PE血壓180/110mmHg兩肺（一），心臟：A>P2,未聞及雜音，心界不大，腹部未發(fā)現(xiàn)異常。問題：?jiǎn)栴}：什么是高血壓？什么是高血??？高血壓與高血壓病有什么不同？3 .冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病案例：某患者，男，65歲。平時(shí)在勞累及活動(dòng)時(shí)感心悸、氣短、胸骨后隱痛，一天在看足球賽的時(shí)突然暈倒在地，神志不清，經(jīng)搶救無效死亡。問題：1.該患者是什么原因引起的死亡？2.冠心病是怎樣引起的？有哪些類型？3.今后

24、遇到類似情況應(yīng)如何處置？4 .高血壓案例：女性，73歲。原發(fā)性高血壓患者，曾有夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作史，因食管癌手術(shù)后快速補(bǔ)液2500ml,突發(fā)呼吸困難而端坐。體格檢查：心率130次/分，兩肺底聞及濕性啰音。問題：本患者最可能的診斷是什么？體格檢查時(shí)能發(fā)現(xiàn)哪些陽(yáng)性體征?5 .高血壓危象案例：患者男性，70歲。高血壓病史30年，近日因勞累，血壓明顯波動(dòng)，時(shí)有惡心，入院治療，入院時(shí)血壓23.9/14.6kPa(180/110mmHg),尿蛋白(+),血肌酊180mmol/L,Hb90g/L,眼底檢查視網(wǎng)膜絮狀滲出。如果入院后因情緒激動(dòng)，血壓明顯升高，嚴(yán)重頭痛、意識(shí)模糊、抽搐、嘔吐等，問題：應(yīng)考慮診

25、斷是什么？體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)哪些體征？怎樣鑒別診斷？6 .急性心衰案例：男性，24歲。勞力性心悸、氣促1年，今晨2時(shí)突發(fā)呼吸困難，不能平臥，咳吐大量粉紅色泡沫痰。唇發(fā)綱，心前區(qū)觸及舒張期震顫，心尖區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音，第一心音增強(qiáng)，肺部滿布大量哮鳴音及濕性啰音，問題：該患者的診斷是什么？收縮期雜音與舒張期雜音怎樣鑒別？7 .地高辛中毒案例：女，32歲?；硷L(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄關(guān)閉不全，感心悸、氣短、下肢水月中。每日服地高辛0.25mg,氫氯嚷嗪(雙氫克尿塞)12.5mgx2個(gè)月，查心電圖示室性期前收縮二聯(lián)律。問題：應(yīng)患者室早二聯(lián)律是怎樣線起的？室早與房早從心電圖上怎樣鑒別？首選哪種治療措施是什么

26、？8 .心絞痛心電圖改變(1)案例：患者女性，60歲。2年前出現(xiàn)勞力性胸骨后疼痛，含硝酸甘油5min內(nèi)緩解。每次發(fā)作疼痛性質(zhì)、部位、時(shí)限均無變化。近1個(gè)月來發(fā)作次數(shù)增多，程度較以前劇烈，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)心電圖ST段水平壓低。問題：應(yīng)患者診斷是什么？心肌缺血時(shí)心電圖改變有哪些？(2)案例：女性，28歲。經(jīng)常出現(xiàn)短暫性胸前刺痛，部位不定，痛時(shí)含硝酸甘油12秒疼痛即消失，發(fā)作時(shí)心電圖無明顯ST段偏移，問題：最可能診斷是什么？(3)案例：患者女性，60歲。2年前出現(xiàn)勞力性胸骨后疼痛，含硝酸甘油5min內(nèi)緩解。每次發(fā)作疼痛性質(zhì)、部位、時(shí)限均無變化，發(fā)作后心電圖檢查未見明顯異常。問題：請(qǐng)分析該病人的診

27、斷？應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行什么檢查？治療原則？9.綜合案例患者女性，60歲。2年前出現(xiàn)勞力性胸骨后疼痛，近1個(gè)月來發(fā)作次數(shù)增多，程度較以前劇烈，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)心電圖ST段發(fā)生變化。請(qǐng)分析：?jiǎn)栴}：胸痛的原因有哪些？為確定診斷，還要問哪些問題？應(yīng)進(jìn)一步問診和體檢的內(nèi)容有哪些？如何進(jìn)行疾病鑒別？該病人要做的檢查有哪些？進(jìn)一步的治療和預(yù)防是什么？常用的治療手段有哪些？在治療的過程中要注意的事項(xiàng)有哪些？常用的治療藥物有那些，使用中的注意事項(xiàng)有那些?在治療的過程中，怎樣通過綜合治療手段來配合治療？三、消化系統(tǒng)疾病1 .胃炎案例：患者，女，48歲，“間斷性上腹部隱痛伴腹脹、返酸、曖氣2年余”二年前自覺上腹部隱痛

28、伴腹脹，餐后加重，伴返酸曖氣，無嘔吐，伴大便干燥、排便不暢。曾于多家醫(yī)院診治，癥狀時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈。問題：該患者的診斷考慮什么疾??？如何與其他有關(guān)疾病進(jìn)行鑒別？2 .消化性潰瘍案例：患者，男，38歲，間斷性上腹痛5年，加劇10余天，呈空腹痛，進(jìn)餐后緩解。查體：腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，鋼餐示十二指腸變形。問題：該患者的診斷考慮什么疾??？可能會(huì)發(fā)現(xiàn)哪些并發(fā)癥？3 .急性闌尾炎案例：女性，23歲，已婚。因腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐18h入院。入院前20h,在路邊餐館吃飯，之后出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱及腹瀉4次，稀便，無膿血。查體：T38

29、.8C,P110/min,BP110/75mmHg心率110/min,心肺(-),腹平軟,肝脾未及，無包塊，右下腹壓痛(+)，腸鳴音1015/min。輔助檢查：血紅蛋白152g/L,白細(xì)胞23.8X109/L,中性分葉0.86,桿狀0.08，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，白細(xì)胞35/HP,紅細(xì)胞02/HP,肝功能正常。問題：該患者的診斷和診斷依據(jù)？還可做哪些輔助檢查？如何與其他有關(guān)疾病進(jìn)行鑒別？對(duì)于該疾病如何處理原則是什么？4 .腸梗阻案例：男性，28歲，腹痛2d急診入院?；颊哂?8h前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天

30、來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：血壓100/60mmHg脈搏132/min,體溫37.5C,皮膚無黃染，心肺(-),腹膨隆，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及月中塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L,白細(xì)胞10.6X109/L,尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。問題：該病人可能的病因、發(fā)病機(jī)制是什么？可能的診斷及診斷依據(jù)？還要哪些進(jìn)一步檢查？需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？需立即進(jìn)行哪些處理？5 .膽道疾病案例：男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年，絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1d入院。6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊切除術(shù)。近

31、2年發(fā)生腹痛多次，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39C,且皮膚鞏膜黃染急診入院。查體：體溫39C,脈搏88/min，血壓100/70mmHg皮膚鞏膜黃染，腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及包塊，腸鳴音可聞及。輔助檢查：血膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，血紅蛋白150g/L,白細(xì)胞29.7X109/L,血小板246X109/L0問題：該患者的診斷及診斷依據(jù)？應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？明確診斷還要作哪些進(jìn)一步檢查？治療原則有哪些？是否需手術(shù)治療？6 .急性胰腺炎案例：男性，48歲，餐后突

32、發(fā)劍突下劇烈腹痛，迅速波及全腹呈持續(xù)性、刀割樣，并向后背放射，伴惡心、嘔吐。三年前診斷為膽囊結(jié)石。查體：T38.9C,急病容，右側(cè)臥位，皮膚鞏膜可疑黃染，全腹膨隆，明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。輔助檢查：WBC8.9X109/L,血紅蛋白96.1g/L，總膽紅素30仙mol/L。B超：肝未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7X3X2cm大小，壁厚0.4cm,內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm,胰腺明顯月中大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L。問題：該患者的診斷及診斷依據(jù)？需鑒別疾病有哪

33、些？治療原則是什么？7 .肝硬化案例：男性，62歲，因突然嘔血1小時(shí)入院?；颊哂?小時(shí)前進(jìn)食晚餐后出現(xiàn)惡心，嘔出鮮紅色血液約300ml。入院后又嘔鮮血約500ml,次晨共解柏油樣便2次，每次約150go有乙肝病史多年。體檢：慢性病容，頸部見5枚蜘蛛痣，肝肋下未及，脾肋下3cm,腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。肝功能：總蛋白48.1g/L,白蛋白27.6g/L,球蛋白20.5g/L,A/G1.3,總膽紅素27.9仙mol/L,直接膽紅素8.5仙mol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L。乙肝標(biāo)志物：HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、抗HBc陽(yáng)性。腹水常規(guī)為漏出液，病理未見癌細(xì)胞。問題：本例的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些

34、？肝硬化的病理變化如何？四、泌尿生殖系統(tǒng)疾病1 .腎小球腎炎案例：患兒，男性，8歲。因咽喉部疼痛、發(fā)熱病一周，眼瞼浮月中、尿少、頭昏、乏力、納差兩天入院。檢查：體溫36.8C,脈搏90/min,頸部可觸及黃豆大小的淋巴結(jié)二個(gè)，兩側(cè)眼瞼浮月中，兩肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音，心律齊，心界不大，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾不大，兩腎區(qū)輕度叩痛，余未見異常?；?yàn)：尿常規(guī)蛋白（+）,白細(xì)胞34/HP,紅細(xì)胞10/HP,顆粒管型12/HP;血常規(guī)正常；腎功能：Bun9.2mmol/L,Cr176叱mol/L;肝功能正常。質(zhì)疑：該患兒是什么??？是哪種病原體感染所引起？應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？遇到此類患

35、者我們應(yīng)怎樣處理？2 .腎病綜合征案例：患者，女，60歲。因全身浮月中3個(gè)月，加重1周于2007年1月就診。近1周來浮月中加重，顏面及全身浮月中嚴(yán)重，自覺呼吸氣短，心慌，入夜不能平臥，厭食，精神差，尿少。入院查體：心率86/min,血壓120/75mmHg聽診雙肺呼吸音弱，化驗(yàn)檢查血漿白蛋白23g/L,總膽固醇10.8mmol/L,甘油三脂7.2mmol/L,尿常規(guī)蛋白（+）,24小時(shí)尿蛋白定量4.2g,腎功能尚正常。質(zhì)疑：該患者病情臨床上有哪些特點(diǎn)？診斷是什么病？腎性水月中與心源性水月中各有何特點(diǎn)？3 .慢性腎功能衰竭案例：患者于2006年5月無明顯誘因開始出現(xiàn)腰酸、乏力伴納差、頭暈，查尿蛋白4+,測(cè)血壓180/110mmHg應(yīng)用辛