CKD礦物質(zhì)和骨代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)報(bào)告會(huì)

1、CKD 礦物質(zhì)和骨代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（綜述草稿）第三屆中國血液凈化論壇及相關(guān)指南學(xué)習(xí)2011-5-2438CKD-MB及SHP的機(jī)制及表現(xiàn)活性維生素D受體J鈣敏感性受體J神經(jīng)系統(tǒng)異常；皮膚瘙癢；肌肉無力X*骨病：骨吸收增加導(dǎo)致 骨折，骨痛； 纖維組織細(xì)增生;纖維性骨炎； 新骨形成； 骨骼畸形； 促紅素抵抗；注：1.鈣磷的降低也與腸道吸收降低有關(guān)。2. 腎臟是合成活性維生素D (制劑有1,25(OH)2D及1-ct羥維生素D3)重要場(chǎng)所3. 粗黑線為引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的原因；虛線為其表現(xiàn)。CKD 礦物質(zhì)和骨代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)礦物質(zhì)和骨代謝紊亂(mineral

2、and bone disorder,MBD)是CKD患者較為常見的并發(fā)癥。 主要表現(xiàn)為高磷血癥、 低鈣血癥、 鈣磷乘積增加、 甲狀旁腺功能亢進(jìn)。 鈣磷代謝紊亂與透析患者增加的心血管事件的患病 率和死亡率相關(guān)。我國目前對(duì) CKD-MB的治療現(xiàn)狀：很少早期檢測(cè)與 治療，常在嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism,SHPT) 尤其是在骨骼畸形時(shí)才開始使用活性維生 素D。治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一。治療中缺乏檢測(cè)(鈣磷 及PTH。PTH過度抑制導(dǎo)致ABD的發(fā)生。鈣磷乘積過高導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性 鈣化嚴(yán)重。甲狀旁腺切除術(shù)(PTX尚未得到普及。慢性腎衰竭隨腎小球

3、率過濾的下降，血磷排泄下降，繼而甲狀旁腺 激素代償性的功能亢進(jìn)，以加強(qiáng)血磷的排泄，所以慢性腎衰竭甲狀旁腺 功能亢進(jìn)要早于血磷異常的出現(xiàn)。 控制血磷是治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)的 早期治療核心。雖然進(jìn)行了系統(tǒng)的降血磷治療 , 但從血鈣、血磷及 PTH 檢測(cè)結(jié)果看，仍有很大部分患者血磷、血鈣及 SHPT沒有得到有效控制。 出現(xiàn)這種治療結(jié)果其原因可能與多種因素有關(guān) : 如對(duì)于血液透析患者每 次血液透析僅能移除800 mg磷,血磷的清除是不充分的；透析患者由于 蛋白質(zhì)消耗過多 , 對(duì)蛋白質(zhì)的需求相對(duì)增加 , 通過減少磷的攝入量來控 制高血磷的效果也是有限的 ；目前碳酸鈣雖然作為一線磷結(jié)合劑使用 , 但結(jié)合磷

4、能力較差等。在維持性血液透析的患者，肌酐水平升高提示透 析不充分或攝入較多高蛋白，兩者均可導(dǎo)致高磷血癥進(jìn)一步加重SHPT。透析齡與iPTH相關(guān)，且是SHPT的危險(xiǎn)因素(iPTH的升高提示SHPT的發(fā)生)。這是由于透析時(shí)間越長(zhǎng)，活化維生素 D 的缺乏、低鈣及高磷血 癥對(duì)甲狀旁腺刺激的時(shí)間就越長(zhǎng)，患者的 iPTH 就越高。1. 關(guān)于血磷的控制 殘腎功能下降，磷排除減少；高磷導(dǎo)致骨吸收增加，引起骨骼釋放 磷；磷的攝入增高；活性維生素 D 增加腸道磷吸收；透析清除有限。這 些因素共同導(dǎo)致高磷血癥。 高磷血癥指血磷高于 1.46mmol/l( 4.5mg/dl), 高磷血癥是 CKD 患者的常見并發(fā)癥，

5、可見于 80%的透析患者。血磷水 平預(yù)示 CKD 和非 CKD 心臟病患者的 CV 死亡風(fēng)險(xiǎn)；高血磷直接導(dǎo)致 CKD 死亡率增加；高鈣磷乘積導(dǎo)致 CKD 血管鈣化和死亡率增加；高血 磷直接導(dǎo)致( SHPT)。 國際指南關(guān)于鈣磷控制的目標(biāo)。KDOQI:CKD5期的血液透析或腹膜透析患者，血磷的目標(biāo)應(yīng)為： 3.5-5.5mg/dl(1.3-1.78mmol/l); 在 任 何 期 都 應(yīng) 血 鈣 在 正 常 范 圍 內(nèi)8.4- 9.5mg/dl(2.1-2.37mmol/l)。KDIGO:CKD3-5 期患者，無論透析與否血 磷應(yīng)維持在正常范圍 2.5-4.5mg/dl(0.8-1.45mmol/

6、l);血鈣應(yīng)維持正常范圍8.5- 10.5mg/dl(2.1-2.63mmol/l)。KDIGO 較 KDOQI 控制更加嚴(yán)格，擔(dān)有 相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。1.1 關(guān)于攝入的控制 血磷是在食物中攝取， 但是慢性腎衰竭透析的時(shí)候如果嚴(yán)格控制血 磷的攝入則意味著，蛋白質(zhì)的攝入受到嚴(yán)格控制，常導(dǎo)致營養(yǎng)不良，得 不償失。K/DOQI建議：CKD5期伴高磷血癥者每日磷攝入量 800-1000mg;蛋白質(zhì)攝入量嚴(yán)格控制在 1.2g/kg/d(含磷1000-1400mg, 40%病人磷攝入量1000mg/d);減少含磷高食物攝入，磷/蛋白質(zhì)比值為12-16mg磷/g蛋白質(zhì)1.2 血透與降血磷法國Tassin中

7、心報(bào)告：血透5-6h/次，3次/周，高磷血癥為18%, 7-8h/次，3次/周，高磷血癥為10%;每日透析3h亦可提高血磷清除， 甚至可停用磷結(jié)合劑；每日夜間透析 8h 磷清除是常規(guī)血透的兩倍。1.3 磷結(jié)合劑及降血磷的藥物 目前磷結(jié)合劑主要分為傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑和非鋁、 非鈣結(jié)合劑。目前, 碳酸、醋酸鈣是臨床常規(guī)應(yīng)用的磷結(jié)合劑。醋酸鈣溶解度比碳酸鈣大 1000倍，與磷的結(jié)合能力強(qiáng)（醋酸鈣每吸收1mEq鈣結(jié)合6.8mg磷，碳 素鈣結(jié)合2.5mg磷）。服用含鈣磷結(jié)合劑時(shí)每日元素鈣攝入不應(yīng) >1500mg （醋酸鈣含元素鈣25%，碳酸鈣含40%）。iPTH<150pgml時(shí)停用（防止 發(fā)生

8、無動(dòng)力骨?。?血管鈣化者禁用;血磷過高者不宜使用防止鈣磷乘 積過高。比與傳統(tǒng)磷結(jié)合劑相比,思維拉姆和鑭制劑具有更多的優(yōu)勢(shì),但由 于價(jià)格昂貴等原因還未全面推廣使用。碳酸鑭降低血磷,但高鈣血癥的 發(fā)生率明顯低于碳素鈣。1.3.1司維拉姆： 在我國進(jìn)行多中心的臨床試驗(yàn),做上市準(zhǔn)備。 目前開發(fā)的新藥有碳酸司維拉姆、碳酸鑭、聚苯乙烯磺酸鑭等。重 點(diǎn)介紹鹽酸司維拉姆 （多聚鹽酸丙烯胺 Renagel） , （sevelamer hydrochloride, SH）,司維拉姆屬于非鋁非鈣結(jié)合劑它們能選擇性抑制PTH分泌，又不增加腸道吸收鈣磷，可用于治療SHPT這些有可能較理想的糾正鈣磷代謝 紊亂等問題。 C

9、ARE 研究提示：司維拉姆控制血磷和鈣磷乘積不及醋酸 鈣，但高鈣血癥發(fā)生率低于醋酸鈣。司維拉姆增加凈酸負(fù)荷。藥理：生 理PH下其胺基幾乎完全質(zhì)子化，通過離子交換磷與膽酸。優(yōu)點(diǎn)：顆粒 直徑大，不被吸收而隨糞便排出，全身副作用比較少。缺點(diǎn)：藥物使用 劑量大，價(jià)格高；PH較低時(shí)其結(jié)合磷酸鹽的潛能顯著降低；保持降血 脂效果，顯著降低脂溶性維生素的吸收。132煙酸（詳見后附說明書）Berns的臨床實(shí)驗(yàn)表明，煙酸及其代謝產(chǎn)物煙酸胺可以改善透析患 者的高磷血癥，并且每日只需口服 1-2丸，不必在餐中服用，效果顯著 并且耐受性好。煙酸可能成為治療伴有高脂血癥的終末期腎病患者高磷 血癥較理想的藥物?？梢赃M(jìn)行臨床

10、試驗(yàn)是我院的科研點(diǎn)。藥理：煙酸是煙酸胺的前體，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為煙酰胺，廣泛應(yīng)用于高 脂血癥的治療，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明煙酸胺可通過抑制小腸的納-磷共同轉(zhuǎn)運(yùn)而 降低血磷水平。優(yōu)點(diǎn)：有效降磷而不升高血鈣，不必在餐中服用，耐受 性好，價(jià)格低廉。缺點(diǎn)：主要不良反映是引起血小板減少，需隨時(shí)監(jiān)測(cè) 血象。133鈣敏感受體拮抗劑：鹽酸西納卡塞特C22H22FsNINN （Cinacalcet,2004年美國FDA批準(zhǔn)。在我國需進(jìn)行的漫長(zhǎng)上市準(zhǔn)備，在我國申請(qǐng)的 規(guī)格25mg/片、75mg/片，價(jià)格昂貴，三月的費(fèi)用1萬多）藥理：模擬鈣效應(yīng)，直接激活位于甲狀旁腺細(xì)胞的 G蛋白藕連的鈣 敏感受體，模擬鈣的作用，但是不增加血鈣，抑

11、制甲狀旁腺激素的分泌， 從而降低血iPTH及血磷水平。具體機(jī)制：在甲狀旁腺激素的表面存 在的Ca敏感受體上產(chǎn)生變構(gòu)效應(yīng)，從而和細(xì)胞外的 Ca+濃度上升時(shí)一 樣抑制PTH的分泌。抑制甲狀旁腺激素細(xì)胞增生的作用。降低血 清PTH及鈣濃度的效果。抑制骨骼異常的效果。優(yōu)點(diǎn)：有效降磷和 PTH 水平，不引起高鈣血癥。缺點(diǎn)：對(duì)于鈣敏 感受體拮抗劑的長(zhǎng)期療效及其對(duì)生存率的影響還有待于進(jìn)一步研究證 實(shí)。Jill S.Lindberg 等的多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)表明， 鹽酸西納卡 塞可以降低血透患者的 iPTH 和鈣磷乘積。 ADV ANCE 研究該模擬 劑對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的作用。入組標(biāo)準(zhǔn)：伴有繼發(fā)性甲狀旁腺

12、功能亢進(jìn) 的血透病人，iPTH>300pg/ml,Ca8.4mg/dl,CAC積分>30。隨機(jī)分為兩 組：標(biāo)準(zhǔn)治療組（n=165,靈活劑量的活性維生素D治療）;鹽酸西納卡 塞+標(biāo)準(zhǔn)治療（n=165）。觀察1年。主要終點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈鈣化變化的百 分比。ADVANCE研究的結(jié)論：第一個(gè)評(píng)價(jià)鹽酸西納卡塞對(duì)血管鈣化 進(jìn)展作用的 RCT 研究西納卡塞治療有明顯的減少血管鈣化進(jìn)展的趨 勢(shì)，盡管主要終點(diǎn)未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著差異兩組的不良反應(yīng)相仿結(jié) 果提示包括西納卡塞在內(nèi)的治療方案有利于減少心血管鈣化的進(jìn)展。 還 有臨床相關(guān)研究： Nephrol Dial Transplant 23:328-335,

13、2008論. 壇課件資料 71 頁。1.3.4 愛西特（藥用炭片，詳見后附說明書） 愛西特聯(lián)合大黃類制劑協(xié)助控制慢性透析患者血磷水平的研究 （中國血液凈化， 2011 年第三期）1.3.5 :活性維生素D （制劑有1, 25（OH）2D3及1-ct羥維生素D3）在慢 性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用（詳見后附）2. 關(guān) 于 繼 發(fā) 性 甲 狀 旁 腺 功 能 亢 進(jìn) (secondary hyperparathyroidism,SHPT) 進(jìn)展 概述： SHPT 是常見的慢性腎臟疾病的并發(fā)癥之一，是一種全身性的疾 病，尤其重要的是與心血管并發(fā)癥相關(guān)，高 PTH 和高血磷是 CKD 患者 死亡的重

14、要死亡風(fēng)險(xiǎn)因素。并非所有的慢性腎衰竭病人都出現(xiàn)SHPT，高危因素：透析時(shí)間長(zhǎng)( 10 年以上的透析患者患病率達(dá) 90%)；女性； 長(zhǎng)期高磷血癥患者。當(dāng) GFR<30ml/mil時(shí)，需要檢測(cè)PTH。SHPT是可 治愈的疾病，積極的藥物治療可以控制多數(shù)患者的病情。 SHPT 特點(diǎn)： 普遍性、全身性、致殘性、致死性。2.1.國際指南的對(duì) iPTH 控制的新目標(biāo)KDIGO iPTH 根據(jù)不同 CKD 分期，設(shè)置不同的目標(biāo)， CKD3 期:iPTH<70pg/ml, CKD4 期:iPTH<110pg/ml, CKD5 期:iPTH100-300pg/ml, 超過CKD分期的目標(biāo)，應(yīng)給

15、予相應(yīng)治療。KDIGO指南，CKD5期:iPTH 應(yīng)維持正常上限的2-9倍(100-600pgml),過高或過低都應(yīng)積極治療。 2.2.SHPT 特殊病變2.2.1 特殊面容改變 Sagliker 綜合癥 (Sagliker syndrome)2004年土耳其的Sagliker報(bào)告?；疾√攸c(diǎn)：青年起病(15-35歲， 平均 26歲)；女性為主，女性病變較重；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎；長(zhǎng) 期透析不充分(8-20年，13.1年)，長(zhǎng)期高磷血癥；SHPT治療不規(guī)范， 沒有檢測(cè)iPTH、鈣磷，SHPT病程大于5年；多枚增大甲狀旁腺；上 頜骨改變?yōu)橹鳎紫缺憩F(xiàn)為牙縫增寬，上下頜不能咬合。 (河馬臉) 2.

16、2.2退縮人綜合癥( shrinking man syndrome， SMS)1981年美國最先報(bào)告：中年，男性為主；身高縮短 >3cm，胸及腰椎椎體壓縮性骨折，雞胸及駝背，雙手幾乎及膝；長(zhǎng)期透析不充分，長(zhǎng) 期高磷血癥；沒有規(guī)范的治療 SHPT,包括檢測(cè)iPTH、鈣磷；長(zhǎng)期高 PTH狀態(tài)；病程 >大于5年；女性常合并Sagliker綜合癥。2.3治療措施2.3.1控制血磷（詳見上文）及血鈣，合理應(yīng)用活性維生素D （詳見后附）。控制血磷，將血鈣維持在正常水平，防止 VD引起的鈣增高和潴留；VD早期治療，劑量應(yīng)用合適，抑制甲狀旁腺過度增生以及抑制繼發(fā)性甲 旁亢，避免嚴(yán)重的SHPT所引起

17、的殘疾，提高生活質(zhì)量。同時(shí)注意避免 過度抑制PTH導(dǎo)致ABD新的制劑：VD衍生物一一度固化醇、帕立固化 醇、22-氧化鈣三醇、馬沙固化醇。腎性骨病堿性磷酸酶是重要指標(biāo)，指標(biāo)正常放說明控制良好。2.3.2鈣敏感受體拮抗劑一一鹽酸西納卡塞特C22H22F3NINN可替代甲狀旁腺切除術(shù)（PTX），也稱藥物性的PTX。在日本透析 室已經(jīng)基本不實(shí)行手術(shù)治療。用于PTX手術(shù)禁忌的患者，如嚴(yán)重的心肺功能障礙或頸椎病變；PTX術(shù)后復(fù)發(fā)。優(yōu)點(diǎn)避免PTX并發(fā)癥，如喉 返神經(jīng)損傷，持續(xù)性的低鈣血癥。2.3.2甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）指征（針對(duì)CKD5期）K/DOQI（2004）:患有嚴(yán)重 SHPT（i

18、PTH>800pg/ml）;高磷血癥和 /或高 血鈣癥；對(duì)藥物治療抵抗。JSDT guideline（2007）: iPTH>500pg/ml 就 可以手術(shù)；iPTH<500pg/ml,如果高鈣血癥、高磷血癥無法進(jìn)行管理也可 考慮PTX，特別是超聲檢查懷疑存在結(jié)節(jié)性甲狀旁腺增生的患者。 KDIGO（2009）:存在藥物治療無效的重度 SHPT患者，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)?？?結(jié)指征逐漸放寬，進(jìn)行積極的治療。中日友好醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的指征：嚴(yán)重的骨痛和骨骼畸形、肌痛、皮 膚瘙癢；VD藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥；持續(xù)性 iPTH>800pg/ml ;甲狀旁腺超聲顯示至少1個(gè)甲狀旁腺

19、增大，并且直徑>1cm,伴有血流豐富；99m锝一甲氧異晴雙時(shí)相掃描（99mTc-MIBI） 顯示高密度濃聚影。2.322手術(shù)較目前內(nèi)科保守治療的優(yōu)勢(shì)重癥SHPT應(yīng)該及早手術(shù)治療：制止殘疾，快速止痛，增加肌力， 提咼生活質(zhì)量。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)期的低鈣及低磷，有助于改善營養(yǎng)不良。 明顯改善失眠，燥熱，不安腿，抑郁等精神異常。避免轉(zhuǎn)移性鈣化， 改善心血管病變，降低血壓。使貧血糾正。最有效價(jià)比的SHPT治療方案（5000元/3-5年）。具體方法詳見血液凈化論壇書，建議全切。2.324 PTX的并發(fā)癥低血鈣癥最常見（80%）;喉返神經(jīng)損傷一一聲音嘶啞，嗆咳（10%）; 持續(xù)SHPT或SHPT

20、復(fù)發(fā)（15%）?；钚跃S生素 D 在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí)( 修訂版)中華腎臟病雜志，2005,21(11):活性維生素D的合理應(yīng)用專家協(xié)作組慢性腎臟病(CKD)，特別是腎功能不全患者常常存在著礦物質(zhì)代謝 的紊亂，其可以引起全身多系統(tǒng)的損害，包括骨病及心血管疾病。根據(jù) K/DOQI指南的建議，從CKD3期就應(yīng)開始進(jìn)行有關(guān)的檢測(cè)和治療。監(jiān)測(cè) 的指標(biāo)包括矯正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素 (iPTH) 水平。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidismSHPT是 礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一，其不僅可引起骨骼的嚴(yán)重?fù)p害， 而且可以加重

21、鈣磷代謝異常，引起皮膚痰癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心 血管疾病等。活性維生素D是治療SHPT勺重要藥物，不僅有利于繼發(fā)性甲旁亢 相關(guān)骨病的治療，也有利于 SHPT所致的全身其他臟器損害的好轉(zhuǎn)。但 是使用活性維生素D不加監(jiān)測(cè)，又會(huì)導(dǎo)致一系列不良后果。因此，必須 合理使用活性維生素D,并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血iPTH、鈣、磷和鈣磷乘積(CaxP) 等。一、CKD患者校正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平的目標(biāo)值根據(jù)CKD的不同分期，要求血iPTH及鈣、磷水平維持在目標(biāo)值范 圍。鈣磷乘積應(yīng) <55 mg2/dl 2(4.52mmol2/L2)。表1CKD不同時(shí)期iPTH及血鈣、磷水平的目標(biāo)范

22、圍CKI)分期PTH目標(biāo)范圍鈣磷維持水平Ca*P3期35-70pg/d8.4-9.5mg/dl2.7-4.6mg/dl4期(3.85-7.7pmol/L)70-110pg/d(77-12.lpmol/L)(2.10-2.37mmol/L)(0.87-1.49mmol/L)5期150-300pg/ml8.4-10.2mg/dl3.5-5.5mg/dl(1.65-33pmol/L)(2.10-2.54mmol/L)(1.13-1.78mmol/L)血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)，矯正鈣二血清總鈣=0, 8*(4-血清白蛋白濃度g/d1); 5期患者血鈣、磷濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳二、繼發(fā)性甲旁亢的

23、治療原則(一) 降低血磷1限制飲食中磷的攝人：每日攝人量控制于8001000mg以內(nèi)。2. 磷的結(jié)合劑的使用：用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目標(biāo)范圍 者。(1) 含鈣的磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等，并于餐中服用，以最 大程度發(fā)揮降血磷的作用。(為防止高血鈣，由 含鈣的磷結(jié)合劑提供的 總鈣量不應(yīng)超過1500mg/d，包含飲食在內(nèi)的總鈣攝人量應(yīng)低于 2000mg/d)。(2) 有高血鈣時(shí)應(yīng)停用如含鈣的磷結(jié)合劑，有條件可選擇不含鈣的磷結(jié)合劑，如鹽酸司維拉姆 Renagel(Sevelamer HCL)，碳酸鑭等。(3) 如上述措施及充分透析仍然有嚴(yán)重的高血磷 2.26 mmol/L(7mg/dl)，

24、可短期(3-4周)使用含鋁的磷結(jié)合劑，然后改用其它制劑3. 充分透析 : 增加透析頻率和時(shí)間有助于磷的清除。（ 二） 調(diào)整血鈣CKD各期患者均應(yīng)維持血鈣在靶目標(biāo)值范圍。對(duì)于低血鈣伴有低鈣 癥狀或i創(chuàng)附高于目標(biāo)值范圍者，可補(bǔ)充鈣劑或使用活性維生素 D制劑。 同時(shí)須防止高血鈣。透析患者血鈣濃度 >2.54 mmol/L （10.2mg/dl） 時(shí)應(yīng) 采取措施，如減少或停用含鈣制劑及活性維生素D使用低鈣透析液（1.25 mmol/L 或更低）等。（三）活性維生素D的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)iPTH水平，合理應(yīng)用活性維生素D。在應(yīng)用過程中密切監(jiān)測(cè) iPTH、鈣、磷水平，調(diào)整藥物劑量。（四） 經(jīng)過規(guī)范的藥物治療

25、仍不能控制的嚴(yán)重的SHPT （iPTH持 續(xù)>800pg/ml），并且有頑固的高鈣血癥和（或）高磷血癥，對(duì)治療抵抗 者，以及經(jīng)同位素或超聲檢查證實(shí)存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者，建議實(shí) 施甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)。三、繼發(fā)性甲旁亢時(shí)活性維生素 D的合理應(yīng)用（ 一） 作用機(jī)制1. 直接作用：作用于甲狀旁腺，降低PTH基因的轉(zhuǎn)錄，減少甲狀旁 腺細(xì)胞的增殖，抑制PTH的合成與分泌。2. 間接作用 ： 促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋抑制 PTH 分泌。(二) 適應(yīng)證1.CKD3 4、5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍時(shí)(CKD3期>70 pg/ml , CKD4

26、期>110 pg/ml , CKD5期 > 300 pg/ml)，需給予活性維生 素 D 制劑。2.活性維生素D治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使 CaxP<55 mg2/dl 2。3. 無腎功能迅速惡化，愿接受隨訪的患者。(三) 活性維生素D使用方法目前國內(nèi)的活性維生素 D制劑有1,25(OH)2D及1-ct羥維生素D。 下面就1，25(OH)2D的應(yīng)用方法推薦 如下。1. 小劑量持續(xù)療法：主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。用法:0.25卩g,每天1次，口服。劑量調(diào)整 ：(1) 若能使iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的 25%一 50%甚 至隔日

27、服用。并根據(jù)iPTH水平，不斷逐漸調(diào)整劑量，避免iPTH水平的 過度下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目標(biāo)值范圍。(2) 如果 iPTH 水平?jīng)]有明顯下降， 則增加原來劑量的 50%，治療 4-8 周后iPTH仍無下降或達(dá)到目標(biāo)范圍，可試用大劑量間歇療法。2. 大劑量間歇療法(沖擊療法):主要適用于中重度SHPT患者。用法:iPTH300-500 pg/ml，每次 1-2 卩 g,每周 2 次，口 服;iPTH500-1000 pg/ml，每次 2-4 卩 g,每周 2 次，口服;iPTH>1000 pg/ml，每次4-6卩g,每周2次，口服。劑量調(diào)整：(1) 如果經(jīng)治療4-8周后

28、，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周1,25(OH)2D3 的劑量增加 25%-50%(2) 旦iPTH降到目標(biāo)范圍，1，25(OH)2D3劑量減少25%-50%并 根據(jù)iPTH水平，不斷調(diào)整1，25(OH)2D3劑 量。最終選擇最小的1， 25(OH)2D3劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH在目標(biāo)范圍。(四) 應(yīng)用活性維生素D治療時(shí)血iPTH、鈣、磷水平的監(jiān)測(cè)1. CKD3、4期患者:(1)血鈣、磷:在最初治療的3個(gè)月內(nèi)至少每 月測(cè)定1次，以后可改為每3個(gè)月測(cè)1次；血清iPTH:在最初治療的 6個(gè)月內(nèi)至少每月測(cè)定I次，以后可改為每3個(gè)月測(cè)1次。2. CKD5期患者:(l)血鈣、磷:在最初治療的1

29、 一 3個(gè)月內(nèi)至少每 2周測(cè)定1次，以后可改為每個(gè)月測(cè)1次；(2)血清iPTH:在治療的前3 個(gè)月內(nèi)至少每月測(cè)定1次(最好每2周測(cè)定1次)，當(dāng)達(dá)到目標(biāo)范圍后， 可每3個(gè)月測(cè)1次。見表2。表2應(yīng)用活性維生素D時(shí)血iPTH、鈣、磷的監(jiān)測(cè)CKD分 期監(jiān)測(cè)頻率iPTHCaP3、4期6月內(nèi)至少l次/月3月內(nèi)l次/月3月內(nèi)l次/月6月后1次/3月3月后1次/3月3月后1次/3月5期3月內(nèi)至少1次/月l月內(nèi)1次/2周l月內(nèi)1次/2周3月后1次/3月I月后1次/月I月后1次/月3. 在用低鈣透析液、含鈣的磷結(jié)合劑、大劑量活性維生素D沖擊治療或體內(nèi)血鈣、磷、iPTH變化大時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情相應(yīng)增加血鈣、磷和 iPT

30、H 的監(jiān)測(cè)頻率，及時(shí)調(diào)整治療( 五 ) 應(yīng)用活性維生素 D 常見的不良反應(yīng)及其對(duì)策1. 常見不良反應(yīng) : 血鈣及血磷升高。此外，活性維生素 D 應(yīng)用不 當(dāng)可使 iPTH 過度抑制，則可能導(dǎo)致動(dòng)力缺失型骨病發(fā)生。2. 對(duì)策 :(l) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血 Ca、P、iPTH 及鈣磷乘積水平。(2) 若有血磷升高，首先積極降磷。(3) 如血鈣 >2.54mmol/L(10.2mg/ml): 應(yīng)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑 ; 有條件時(shí)使用不含鈣的磷結(jié)合劑 嚴(yán)重高血鈣時(shí)應(yīng)減量或停用活性維生素D,待血鈣恢復(fù)正常再重新開始使用 ; 對(duì)透析患者，根據(jù)血鈣水平可使用低鈣透析液(1.25 mmol/L 或更低)透析，

31、透析過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的癥狀及血壓。(4) 建議活性維生素D子夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)給藥。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南 （討論稿 ） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 國際內(nèi)分泌代謝雜志 2006 年 7月第 26卷第 4期一、概述甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 （Hyperparathyroidism） 可分為原發(fā)性、 繼發(fā)性、三發(fā)性和假性 4 種。 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 （ 以下簡(jiǎn)稱甲 旁亢，PHPT是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺素（PTH）合成、分 泌過多。繼發(fā)性甲旁亢是由于各種原因所致的低鈣血癥， 刺激甲狀旁腺， 使之增生肥大，分泌過多的PTH見于腎功能不全、骨質(zhì)軟化癥和小腸

32、 吸收不良等。 三發(fā)性甲旁亢是在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，由于腺體受到 持久和強(qiáng)烈的刺激， 部分增生組織轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭觯?自主地分泌過多的 PTH， 主要見于腎功能衰竭和長(zhǎng)期補(bǔ)充中性磷后。 假性甲旁亢是由于某些器官 如肺、腎和卵巢等的惡性腫瘤，分泌 PTH或 PTHrP致血鈣水平增高。少數(shù)為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤I型或H型。原發(fā)性甲旁亢是甲狀旁腺分泌過多的 PTH引起的鈣、磷和骨代 謝紊亂的一種全身性疾病。表現(xiàn)為骨吸收增加的骨骼病變、腎結(jié)石、高 鈣血癥和低磷血癥等。病理有腺瘤、增生和腺癌 3 種。二、臨床表現(xiàn)主要有高血鈣、骨骼病變和泌尿系統(tǒng)等 3 組癥狀，可單獨(dú)出現(xiàn) 或合并存在，一般進(jìn)展緩慢，常數(shù)月或數(shù)年才

33、引起患者的注意而就診。（一）高鈣血癥的癥狀：血鈣水平增高所引起的癥狀可影響多個(gè)系統(tǒng)。（1） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：淡漠、消沉、性格改變、智力遲鈍、記憶力減退、煩躁、過敏、多疑多慮、失眠、情緒不穩(wěn)定和突然衰老等。偶見明顯的精神病，幻覺、狂躁，嚴(yán)重者甚至昏迷。(2)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：易疲勞、四肢肌肉軟弱，近端肌肉尤甚， 重者發(fā)生肌肉萎縮。可伴有肌電圖異常。 這種肌肉軟弱和萎縮在甲旁亢 手術(shù)治療后可獲糾正。(3) 消化系統(tǒng)：高血鈣致神經(jīng)肌肉激惹性降低，胃腸道平滑肌張力 降低，胃腸蠕動(dòng)緩慢，引起食欲不振、腹脹、便秘，嚴(yán)重高鈣血癥可有 惡心、嘔吐、反酸、上腹痛。高血鈣可刺激胃泌素分泌，胃酸增多，潰 瘍病較多見，隨著

34、甲旁亢的手術(shù)治療，高鈣血癥被糾正的同時(shí)，高胃酸、 高胃泌素血癥和潰瘍病均可得到糾正。(4) 鈣離子易沉著于有堿性胰液的胰管和胰腺內(nèi)，激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶，約5%左右的患者有急性或慢性胰腺炎發(fā)作。臨床上 慢性胰腺炎為PHPT勺一個(gè)重要診斷線索，一般胰腺炎時(shí)血鈣值降低， 如患者血鈣值正?；蛟龈?，應(yīng)除外 PHPT(二) 骨骼病變：典型病變是廣泛骨丟失、纖維性囊性骨炎、囊腫棕色瘤 形成、病理性骨折和骨畸形。主要表現(xiàn)為廣泛的骨關(guān)節(jié)疼痛，伴明顯壓 痛。多由下肢和腰部開始，逐漸發(fā)展至全身，以致活動(dòng)受限，臥床不起, 翻身亦困難。重者有骨畸形，如胸廓塌陷變窄、椎體變形、骨盆畸形、 四肢彎曲和身材變矮。約30

35、%的患者有自發(fā)性病理性骨折和纖維性囊性 骨炎，有囊樣改變的骨常呈局限性膨隆并有壓痛，好發(fā)于頜骨、肋骨、 鎖骨外1/3端及長(zhǎng)骨，易被誤診為骨巨細(xì)胞肉瘤，該處常易發(fā)生骨折。 骨髓被纖維結(jié)締組織填充而出現(xiàn)繼發(fā)性貧血和白細(xì)胞減少等。國內(nèi)報(bào)道 的病例 80以骨骼病變表現(xiàn)為主或與泌尿系結(jié)石同時(shí)存在。（ 三 ） 泌尿系癥狀： 長(zhǎng)期高鈣血癥可影響腎小管的濃縮功能，同時(shí)尿鈣和 磷排出量增多，因此患者常有煩渴、多飲和多尿。 可發(fā)生反復(fù)的腎臟或 輸尿管結(jié)石，表現(xiàn)為腎絞痛或輸尿管痙攣的癥狀，血尿、乳白尿或尿砂 石等，也可有腎鈣鹽沉著癥。容易并有泌尿系感染，晚期則發(fā)生腎功能 不全。PHPT患者腎結(jié)石的發(fā)生率為40%左右

36、。在腎結(jié)石患者中，PHPT 為其病因者占2.5 %左右。國內(nèi)僅有單純腎結(jié)石而無骨 X線骨病變的甲 旁亢患者少見。（ 四 ） 高血鈣危象：嚴(yán)重病例可出現(xiàn)重度高鈣血癥，伴明顯脫水、威脅生 命，應(yīng)緊急處理 （詳見高鈣血癥 ） 。（ 五） 其他癥狀：軟組織鈣化影響肌腱和軟骨等處，可引起非特異性關(guān)節(jié) 痛，累及手指關(guān)節(jié)，有時(shí)主要在近端指間關(guān)節(jié)。皮膚鈣鹽沉積可引起皮 膚瘙癢。新生兒出現(xiàn)低鈣性手足抽搐要追查其母有無甲旁亢的可能。（六）體征：多數(shù)病例無特殊體征，在頸部可觸及腫物者約10%30%。骨骼有壓痛、畸形、局部隆起和身材縮短等。 少數(shù)患者鈣沉積在角膜。 早期需用裂隙燈方能查出。心電圖示心動(dòng)過速，Q-T間期

37、縮短，有時(shí)伴心律失常。腎臟受損可有繼發(fā)性高血壓。（ 七 ） 實(shí)驗(yàn)室檢查1血清鈣：正常人血總鈣值為 2.22.7 mmolL（8.8 10.9 mg/d1） ，血游離鈣值為 （1.18 ± 0 . 0 5）mmol L 。甲旁亢時(shí)血清總鈣值呈 現(xiàn)持續(xù)性增高或波動(dòng)性增高，少數(shù)患者血清總鈣值持續(xù)正常，因此需多 測(cè)幾次較為可靠。 血游離鈣測(cè)定結(jié)果較血總鈣測(cè)定對(duì)診斷更為敏感和正 確。如多次測(cè)定血清鈣值正常，要注意合并維生素D缺乏，骨質(zhì)軟化癥、 腎功能不全、胰腺炎、甲狀旁腺腺瘤栓塞和低蛋白血癥等因素，血清總 鈣值正常，但游離鈣值常增高。2. 血清磷：正常值成人 0.971.45 mmoj/L(3

38、4.5 mg/d1)、 兒童為1.29-2.10 mmoKL(4-6.5 mg/d1)。甲旁亢時(shí)，近端小管排酸能 力受損，造成輕度高氯性酸中毒，有報(bào)告 96%的甲旁亢患者CL/P比 值33;而其他原因引起的高鈣血癥患者 92% CL/P比值33。3. 血清堿性磷酸酶：正常值：Bodansky嬰兒30 U,兒童5 14 U，成人 1.5 4 U; King-Armstrong 兒童 3l3 金氏單位(106 213 IU /L)和成人528金氏單位(32107 IU/ L)。兒童的骨骼生長(zhǎng)活躍， 其正常值較成人高23倍。有骨病變時(shí)，血堿性磷酸酶升高，它反映 骨組織成骨細(xì)胞活躍程度，而成骨細(xì)胞活動(dòng)

39、與破骨細(xì)胞活動(dòng)常相偶聯(lián)。因此原發(fā)性甲旁亢時(shí)，排除了存在肝膽系統(tǒng)的疾病，則血堿性磷酸酶增 高反映骨病變的存在，骨病變愈嚴(yán)重，血清堿性磷酸酶值愈高。4. PTH測(cè)定血PTH水平可直接了解甲狀旁腺功能，有氨基端、中間段和羧基端的放射免疫分析法和全分子PTH1-8 4的免疫放射法(IRMA)以及免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)，血PTH水平增高。結(jié)合血鈣值一起 分析有利于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性甲旁亢，前者血鈣濃度增高或正常高限，后者血鈣降低或正常低限，再結(jié)合尿鈣和腎功能及骨骼的特征性改 變等臨床全面情況，一般對(duì)兩者不難作出鑒別。因腫瘤或維生素D過量等非甲旁亢引起的高鈣血癥，由于 PTH分泌受抑制，血PTH低于正

40、常或 測(cè)不到。5. X線檢查：X線表現(xiàn)和病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，典型的表現(xiàn)為普遍性骨質(zhì)稀疏，常為全身性，表現(xiàn)為密度減低，骨小梁稀少，皮質(zhì)變 薄呈不均勻板層狀，或骨小梁粗糙呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這是由于骨小梁被吸收 后，為纖維組織代替，并有不規(guī)則新骨形成所致。頭顱相顯示毛玻璃樣 或顆粒狀，少數(shù)見局限性透亮區(qū)。指趾骨有骨膜下吸收，皮質(zhì)外緣呈花 邊樣改變以中指橈側(cè)更為明顯和常見。軟骨下也可有類似表現(xiàn)，稱為軟 骨下骨吸收，見于恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和鎖骨的兩端。牙周膜下牙槽骨 硬板消失。纖維性囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮區(qū)，長(zhǎng)骨骨干 多見，也可見于骨盆、肋骨、鎖骨和掌骨等部位。骨破壞區(qū)內(nèi)有大量的 破骨細(xì)胞，纖維組

41、織和繼發(fā)的粘液變性與出血形成囊腫，可融合膨大， 內(nèi)含棕色液體，即棕色瘤。囊腫部位或承重部位好發(fā)生病理性骨折，常 為多發(fā)性。腹部平片示腎或輸尿管結(jié)石、腎鈣化。6 .骨密度測(cè)定和骨超聲速率檢查： 顯示骨量丟失和骨強(qiáng)度減低。皮質(zhì)骨骨量丟失早于松質(zhì)骨，且丟失程度更為明顯。三、診斷原發(fā)性甲旁亢的診斷分為兩個(gè)步驟。第一定性診斷； 第二定位診斷。（一）甲旁亢的定性診斷：凡具有骨骼病變、泌尿系結(jié)石和高鈣血癥的臨 床表現(xiàn)，單獨(dú)存在或二、 三個(gè)征象復(fù)合并存時(shí)， 血鈣、堿性磷酸酶和 PTH 增高，血磷值降低，尿鈣排量增多支持甲旁亢的診斷。骨 X線有骨吸收 增加的特征性表現(xiàn)，因此典型的甲旁亢臨床不難診斷。（二）甲狀旁

42、腺的定位診斷1 頸部超聲檢查：診斷符合率約 70。如第一次頸部手術(shù)失敗，但相當(dāng)部分患者的病變甲狀旁腺仍在頸部，因此重復(fù)B超檢查，仍屬必要。2 放射性核素檢查： 核素 99mTc-MIBI 掃描顯像符合率 90以上，也能檢出異 位縱隔的病變。 125I 和 75se 蛋氨酸計(jì)算機(jī)減影技術(shù)，有報(bào)道可發(fā)現(xiàn) 82的病變。锝(Tc-99m)和鉈(TI-201)雙重同位素減影掃描：與手術(shù)符合率有報(bào)道達(dá)92%，可檢出直徑1 cm以上的病變。3 .頸部和縱隔CT掃描：對(duì)頸部的病變甲狀旁腺定位意義 不大。對(duì)位于前上縱隔腺瘤的診斷符合率 67%?？蓹z出直徑1 cm以上 的病變。(三) 鑒別診斷：應(yīng)與下列兩類疾病相

43、鑒別。1 高鈣血癥(1) 多發(fā)性骨髓瘤：可有局部和全身骨痛、骨質(zhì)破壞，高鈣 血癥。通常球蛋白、特異的免疫球蛋白增高、血沉增快、尿中本一周蛋 白(Bonce-Jones)陽性，血尿輕鏈Kap和Lam增高，骨髓可見瘤細(xì)胞。(2) 惡性腫瘤：肺、肝、甲狀腺、腎、腎上腺、前列腺、 乳腺和卵巢腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移。假性甲旁亢(包括異源性PTH綜合征)， 患者不存在溶骨性的骨轉(zhuǎn)移癌，但腫瘤(非甲狀旁腺 )能分泌體液因素引 起高鈣血癥。假性甲旁亢的病情進(jìn)展快、癥狀嚴(yán)重、常見有貧血。體液因素包括PTH類物質(zhì)、前列腺素和破骨細(xì)胞刺激因子等。(3) 結(jié)節(jié)?。河懈哐}、高尿鈣、低血磷和堿性磷酸酶增高 (累及肝引起 ) ，

44、與甲旁亢頗相似。 但無普遍性脫鈣。 有血漿球蛋白升高。 鑒別可攝胸片，血PTH正?；蚪档?。類固醇抑制試驗(yàn)有鑒別意義。(4) 維生素 A、 D 過量：有明確的病史可供幫助，此癥有輕 度堿中毒，而甲旁亢有輕度酸中毒。皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)可以幫助鑒別。(5) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：由于過多的甲狀腺激素，使骨吸收 增加，約 20左右的患者有高鈣血癥 ( 輕度) ，尿鈣亦增多、 伴有骨質(zhì)疏 松。鑒別時(shí)甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)容易辨認(rèn)。2 代謝性骨病(1) 骨質(zhì)疏松癥：血清鈣、磷和堿性磷酸酶都正常，為普 遍性脫鈣和骨質(zhì)疏松。 (2) 骨質(zhì)軟化癥：血鈣、磷正?；蚪档?，血堿性 磷酸酶和PTH均可增高，尿鈣和磷排量減少。

45、骨 X線有椎體雙凹變形、 假骨折等特征性表現(xiàn)。 (3) 腎性骨營養(yǎng)不良：骨骼病變有纖維性囊性骨 炎、骨硬化、骨軟化和骨質(zhì)疏松 4 種。血鈣值降低或正常，血磷增高， 尿鈣排量減少或正常，有明顯的腎功能損害。四、治療和預(yù)后(一)治療1 有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲旁亢患者應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)無癥狀的甲旁亢患者，當(dāng)有以下情況考慮手術(shù)治療： 年齡<50歲。 不能定期隨診。 血鈣水平較正常高限增高 1mgdl 或 0.25 mmol L 以上。 同時(shí)尿鈣排量明顯增多(>10 mmol/24 h或4 mg/24 h)。腎功能降低30%。有甲旁亢并發(fā)癥，包括腎鈣化、骨質(zhì)疏松、骨密度 降低，低于同性別、同

46、年齡平均值的 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同性別青年人 平均值的 2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 ( 腰椎、髖部和腕部 )或嚴(yán)重的神經(jīng)精神障礙。 PHPT 多數(shù)為腺瘤，大多為 1 個(gè)，少數(shù)呈 2 個(gè)或 2 個(gè)以上。少數(shù)患者為 4 個(gè)甲 狀旁腺均增生肥大。因此，在手術(shù)中無論腫瘤或增生，均應(yīng)探查所有的 甲狀旁腺，如為腺瘤，作腺瘤摘除；如為增生，則主張切除三又二分之 一個(gè)腺體，也有采用 4個(gè)腺體全部切除，然后取小部分作甲狀旁腺自體 移植，埋藏在肌肉中；如為腺癌，則宜作根治手術(shù)。一般有經(jīng)驗(yàn)的外科 醫(yī)師第一次頸部手術(shù)的成功率達(dá) 90%左右。手術(shù)遺漏、 病變的甲狀旁腺 異位、增生的甲狀旁腺切除不足或復(fù)發(fā)約 10%，則需考慮再次

47、手術(shù)， 應(yīng) 仔細(xì)復(fù)習(xí)第一次手術(shù)記錄和病理所見，除外非甲狀旁腺的高鈣血癥，如 認(rèn)為需再次手術(shù)，應(yīng)做術(shù)前定位檢查，在縱隔的機(jī)會(huì)約2%20%,大部分可頸部低位切口手術(shù)切除之， 少數(shù)需剖開胸骨。 手術(shù)并發(fā)癥約 1%， 永久性甲狀旁腺功能減退癥 <0.5%。2無癥狀而僅有輕度高鈣血癥的甲旁亢病例需隨訪觀察, 如有以下情況則需手術(shù)治療：骨吸收病變的X線表現(xiàn)。腎功能減退。 活動(dòng)性尿路結(jié)石。血鈣水平3 mmol/ L(12mg/d1)。血iPTH較 正常增高2倍以上。嚴(yán)重的精神病、潰瘍病、胰腺炎和高血壓等。3術(shù)后低鈣血癥：甲狀旁腺手術(shù)后可出現(xiàn)低鈣血癥,手術(shù) 后數(shù)小時(shí)至7d。輕者手、足、唇和面部發(fā)麻，重則

48、手足搐搦。一般術(shù) 前堿性磷酸酶很高,又有纖維性囊性骨炎者則術(shù)后會(huì)有嚴(yán)重的低鈣血 癥，口服碳酸鈣、乳酸鈣或葡萄糖酸鈣，相當(dāng)于元素鈣13 g。手足抽 搐明顯者可以靜脈推注10%葡萄糖酸鈣1020 ml，緩慢推入。難治頑 固性低鈣血癥可以靜脈點(diǎn)滴葡萄糖酸鈣溶于 5或 10葡萄糖液內(nèi)， 常 可緩解癥狀和體征，同時(shí)補(bǔ)充維生素 D2或D3,開始劑量3萬IU/d5 萬IU/d.以后酌情減少用量。近年常服活性維生素 D,奏效迅速和明 顯。I a (OH)D3和1, 25(OH)2D3可在2496 h內(nèi)使血鈣水平上升，36 d 血鈣升至正常，當(dāng)合并有腎功能損害時(shí)，應(yīng)優(yōu)先采用此類藥物。(二)預(yù)后：手術(shù)切除病變的甲

49、狀旁腺組織后 12周，骨痛開始減輕， 6 12個(gè)月明顯改善。骨結(jié)構(gòu)修復(fù)需 2 4年或更久。如術(shù)前活動(dòng)受限者， 大都術(shù)后12年可以正?；顒?dòng)。手術(shù)切除后高鈣血癥和高 PTH血癥被 糾正，不再形成新的泌尿系結(jié)石，但已形成的泌尿系結(jié)石不會(huì)消失，已 造成的腎功能損害和高血壓也不易恢復(fù)。英國慢性腎臟病指南要點(diǎn)及解讀英國腎臟病學(xué)會(huì) 中國實(shí)用內(nèi)科雜志 2007年6月第27卷第 11期慢性腎臟?。–KD）大多發(fā)病隱匿，然而如果任其進(jìn)展，相當(dāng)部分患者 最終會(huì)進(jìn)入終末期腎衰 , 只能采用透析，移植等昂貴的治療手段救治生 命。目前，CKD已日益成為全球嚴(yán)峻的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)問題。迄今為止，國內(nèi)尚 無關(guān)于CKD防治的指南發(fā)表，

50、英國腎臟病學(xué)會(huì)2005年6月發(fā)布了 CKD的 循證醫(yī)學(xué)指南（網(wǎng)址：www renal - org）,對(duì)我國廣大臨床醫(yī)生有一定的 參考價(jià)值。本文將介紹其主要內(nèi)容 , 并結(jié)合 個(gè)人體會(huì)進(jìn)行解讀。 1重視CKD的早期發(fā)現(xiàn)及治療英國腎臟病指南首先指出 , CKD 的防治任務(wù)艱巨 , 主要原因在于 CKD往往發(fā)現(xiàn)太晚；即使發(fā)現(xiàn)，也很少能得到持續(xù)有效的治療。很多人以為 , CKD 似乎就是慢性腎炎。事實(shí)上 , CKD 與慢性腎 炎有顯著不同 , 前者的含義遠(yuǎn)較后者更為廣泛 美國腎臟基金會(huì)在 2002年 制訂的K/DOQI慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南規(guī)定，有下面一項(xiàng)異常即能 診斷 CKD： （1）腎臟損傷（血、尿

51、成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異?；虿±韺W(xué)檢 查 異常）> 3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率（GFR）異常。（2） GFRV60mL/（min.1.73 ml）的時(shí)間3個(gè)月，有或無腎臟損傷的證據(jù)。該指南強(qiáng)調(diào) 了腎臟損傷證據(jù)及早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的意義 , 將腎臟病領(lǐng)域進(jìn)一步擴(kuò)大 , 從而使更多的患者從中受益。按此診斷標(biāo)準(zhǔn),CKD患者數(shù)量遠(yuǎn)比人們想象 的多,一些肌酐正常而 GFR<60 mL/（min.1.73 m2） 者,所謂“生理性”腎 功能降低的老年人、 一側(cè)腎臟發(fā)育不良而對(duì)側(cè)代償者等情況既往可能認(rèn) 為無需處理，然而目前觀點(diǎn)認(rèn)為均屬于 CKD須密切觀察積極治療。據(jù)美 國和荷蘭的統(tǒng)計(jì)資料，CKD在普通

52、人群中的發(fā)病率為6.5% -10.0%。我國 尚無全國性調(diào)查資料 , 據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院的流行病學(xué)調(diào)查 , 北京市成 人中慢性腎臟病的發(fā)病率為 9.3%,而居民對(duì)慢性腎臟病的知曉率僅為 8.7%。其中白蛋白尿的發(fā)生率為 5.6%,腎功能下降的發(fā)生率為 1.7%,血 尿的發(fā)生率為 3.5%。據(jù)此推算,中國可能有 1.2 億人存在不同程度的慢 性腎臟疾病，因此加強(qiáng)CKD宣傳教育，做好CKD早期防治十分重要。要 實(shí)現(xiàn)CKD勺一級(jí)預(yù)防，需要在全民中進(jìn)行健康檢查或疾病普查，早期發(fā)現(xiàn) 各種腎臟疾病或可能引起腎損害的疾病 , 并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行有效的治療。 一級(jí)預(yù)防最為重要 , 也是實(shí)際工作中難度最大、最為薄弱

53、的環(huán)節(jié)。 CKD 二級(jí)預(yù)防 , 主要是防止和延緩腎衰 , 降低尿毒癥的發(fā)生率。 這要求臨床醫(yī) 生針對(duì)原發(fā)病 (如高血壓、糖尿病、原發(fā)性腎小球腎炎等 ) 堅(jiān)持進(jìn)行長(zhǎng)期、 合理的治療；同時(shí)要阻斷或抑制腎單位損害進(jìn)行性發(fā)展的各種途徑 , 控 制或減慢腎小球硬化及腎小管 -間質(zhì)纖維化進(jìn)展的速度 ,保護(hù)健存腎單 位;避免或消除腎功能不全急劇加重的危險(xiǎn)因素 ,如高血壓、急性左心 衰、低血壓或休克等。我國一直將慢性腎功能不全分為 4 個(gè)階段:即腎功能代償期、 腎功能失代償期、腎功能衰竭期和尿毒癥期。但是 , 這種分期已不利于 評(píng)價(jià)患者的腎功能情況，不利于CKD的早期防治。英國腎臟病指南建議 根據(jù)美國K/DO

54、QI專家組提出的標(biāo)準(zhǔn)，按照對(duì)GFR的評(píng)估結(jié)果將CKD分為 如下 5期。 (1)1 期:腎功能正常; GFR >90 mL/(min. 1.73 m2), 伴有慢 性腎損傷的證據(jù)，與非CKD患者相比更容易出現(xiàn)高血壓。(2)2期：腎功能 輕度異常; GFR 60-89 mL/(min.1.73 m 2), 伴有其他慢性腎功能損傷的證 據(jù),通常有高血壓；甲狀旁腺素（PTH）輕度升高。（3）3期：腎功能中度異常； GFR30-59 mL/（min.1.73 m2）, 常見高血壓 , 鈣吸收減少 , 磷排出減少 , PTH 升高更顯著 , 脂蛋白代謝發(fā)生改變 , 腎性貧血 , 左心室肥厚。 （4）

55、4 期： 腎功 能重度異常 ；GFR 15-29 mL/（min.1.73 m2）, 上述癥狀更為顯著 , 并出現(xiàn)代 謝性酸中毒、 高血鉀、性欲減退。 （5）5 期： 已確定有腎功能衰竭 （ERF）； GFR 0-14 mL/（min. 1.73 m2） 或正在接受透析治療 , 出現(xiàn)上述所有癥狀 且更加嚴(yán)重 , 并出現(xiàn)因顯著心功能衰竭導(dǎo)致的水鈉潴留。指南強(qiáng)調(diào)針對(duì) 不同分期 , 給予不同處理方式。2 CKD患者的檢查2.1腎臟排泄功能測(cè)定指南推薦以計(jì)算 GFF公式對(duì)CKD患者的腎功能 進(jìn)行評(píng)估，最好用有4個(gè)變量的腎臟疾病飲食修正（MDRD公式： GFRmL/（min.1.73 m2） = 186

56、 x 血清肌酐（卩 mol/L）/88.4-1.154 X 年齡（歲）卜0.203 X （如為女性X 0.742,如為男性X 1.0）。2.2 蛋白尿的檢測(cè)與定量方法該指南強(qiáng)調(diào)尿蛋白、肌酐比值在診斷蛋 白尿中的價(jià)值 , 如果尿常規(guī)試紙檢測(cè)結(jié)果為陽性 , 應(yīng)將尿樣 （最好是晨尿 ） 送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行肌酐比值法測(cè)定。同時(shí)要取中段尿樣本進(jìn)行尿培養(yǎng) , 除 外尿道感染。尿蛋白與肌酐的比值 >45或白蛋白與肌酐的比值 >30時(shí), 考 慮蛋白尿?yàn)殛栃?。?duì)尿蛋白陽性的患者 , 應(yīng)查晨尿、立位尿樣以除外體 位性蛋白尿。 有 2 次以上蛋白尿陽性的患者 （最好間隔 1-2 周復(fù)查）應(yīng)診 斷為持續(xù)蛋白尿

57、。尿蛋白肌酐比值法最大的優(yōu)點(diǎn)是留單次尿即可檢驗(yàn) , 方便了 患者, 同時(shí)也兼顧了尿蛋白檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。 然而筆者認(rèn)為該方法也存在 2 個(gè)問題：（1）檢驗(yàn)值有一定的波動(dòng)性，2個(gè)檢驗(yàn)值相除，誤差可能會(huì)放大。（2）如果單次尿液中有炎癥等因素所造成的污染，會(huì)大大影響其結(jié)果。我 們?cè)谂R床實(shí)踐中也確實(shí)感到尿蛋白肌酐比值法誤差較大 ，而24 h尿蛋白 定量法則可以避免上述問題。因此尿蛋白肌酐比值法仍無法取代24 h尿蛋白定量法。2.3 對(duì)CKD患者實(shí)施腎臟活檢指南規(guī)定：有明顯蛋白尿的患者（尿蛋白 肌酐比值100）應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行腎活檢。尿蛋白較低（尿蛋白肌酐比值為45-100）且同時(shí)出現(xiàn)血尿的患者，也應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行

58、腎活檢。僅出現(xiàn)鏡下血 尿和沒有或有少量蛋白尿患者不需進(jìn)行腎活檢，但是應(yīng)懷疑其有CKB 對(duì)于此點(diǎn)，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)辯證地看待。首先要看到該指南積極的一 面:蛋白尿尤其是大量蛋白尿與預(yù)后密切相關(guān)，須行活檢明確病理類型判斷預(yù)后；而僅有單純鏡下血尿者通常預(yù)后良好，其中相當(dāng)部分是薄基膜腎病或病理改變輕微的IgA病,可以動(dòng)態(tài)觀察。臨床上,我們確實(shí)常常 看到單純鏡下血尿患者，隨訪多年病情無進(jìn)展，腎功能始終正常。然而， 也不能機(jī)械照搬，單純以蛋白尿、血尿有無來作為活檢與否的指征。兒 童腎病綜合征，大部分為微小病變，單純激素誘導(dǎo)治療可以取得 80%-85%勺療效，可以不做 活檢而先行治療。單純鏡下血尿患者也并非 都為良性,Alport綜合征、血管