醫(yī)院科主任月度考核細(xì)則醫(yī)技2014年新

1、漠河縣人民醫(yī)院年月考核細(xì)則（醫(yī)技）（總分200 分）項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)基本 職責(zé)（45分）科主任是科室醫(yī)療質(zhì) 量管理第一責(zé)任人。建立健全科至質(zhì)量管理小組、職能明確科室有質(zhì)量管理小組， 定期活動(dòng)；科主 任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作3查活動(dòng)記錄，了解科 主任抓醫(yī)療質(zhì)量管理 的方法、措施及落實(shí) 情況無(wú)質(zhì)量官理小組扣 3分；不按時(shí)活動(dòng)扣2分；科 主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位，不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問(wèn)題 不及時(shí)處理扣1分學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和 技術(shù)操作規(guī)程每月至少組織一次科內(nèi)學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制 度和技術(shù)操作規(guī)程2醫(yī)務(wù)科按上報(bào)計(jì)劃抽 查未組織學(xué)習(xí)扣2分組織科內(nèi)讀片或臨床 病例討論分析會(huì)每月至少組織一

2、次科內(nèi)讀片或臨床病例 討論分析會(huì)，未組織不得分2醫(yī)務(wù)科按上報(bào)計(jì)劃?rùn)z 查和抽查未組織學(xué)習(xí)扣1分/次努力提高工作質(zhì)量制定參加醫(yī)療崗位工作日程，審簽重要診 斷報(bào)告3醫(yī)務(wù)科抽查未制定和參加醫(yī)療崗位工作日程扣 2分，重要診斷 報(bào)告未能審簽扣2分/次按時(shí)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)3醫(yī)務(wù)科查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 或按上報(bào)學(xué)習(xí)計(jì)劃抽查未組織學(xué)習(xí)扣2分值班制度落實(shí)按時(shí)排好科室值班表并報(bào)醫(yī)務(wù)科2醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)未按時(shí)完成排班任務(wù)或未報(bào)醫(yī)務(wù)科扣1分按時(shí)參加科主任會(huì)議按時(shí)參加科主任會(huì)議并將內(nèi)容傳達(dá)、貫徹、落實(shí)2醫(yī)務(wù)科登記，抽查科室人員遲到、缺席扣 2分。（參加急診手術(shù)及急診搶救 和履行請(qǐng)假手續(xù)者除外）“二甲”醫(yī)院復(fù)

3、評(píng)完成“二甲”醫(yī)院復(fù)評(píng)所下達(dá)的指令性 任務(wù)24醫(yī)務(wù)科檢查不按時(shí)完成扣10分，未完成扣14分完成公立醫(yī)院改革重 點(diǎn)工作按規(guī)定開(kāi)展臨床路徑規(guī)范化治療，實(shí)施 電子病歷，制定診療規(guī)范4醫(yī)務(wù)科檢查不開(kāi)展不得分，不按時(shí)按進(jìn)度各扣2分科室管 理和制 度落實(shí)（90 分）診療操作規(guī)范執(zhí)行制定并嚴(yán)格執(zhí)行本專(zhuān)業(yè)診療操作規(guī)范4醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)和現(xiàn)場(chǎng)檢 查對(duì)照各科操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一起違反操作規(guī)范扣1分，出現(xiàn)不良后果扣 4分認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管 理核心制度首診負(fù)責(zé)制，分級(jí)診療，雙項(xiàng)轉(zhuǎn)診制度。2病人投訴，門(mén)診科室 舉報(bào)推諉或拒收病人，違反分級(jí)。雙項(xiàng)轉(zhuǎn)診制度發(fā)生 一起扣2分查對(duì)制度2病人投訴，門(mén)診科室 舉報(bào)，醫(yī)務(wù)科現(xiàn)場(chǎng)檢 查違反一起扣

4、2分技術(shù)準(zhǔn)入制度。手術(shù)分級(jí)審批制度（由 科主任報(bào)備，主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批）2醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)違反一起扣1分危急值上報(bào)制度6醫(yī)務(wù)科檢查違反一起扣1分院內(nèi)外會(huì)診制度：急會(huì)診被邀人員隨叫隨到（10分鐘內(nèi)）， 普通會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成。院外會(huì)診： 需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。2醫(yī)務(wù)科檢查和各科室反饋情況院內(nèi)會(huì)診：急診10分 鐘以?xún)?nèi)到位，普通會(huì) 診24小時(shí)到位發(fā)生一次違規(guī)，扣1分，院外會(huì)診未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同 意扣2分值班、交接班制度：非上班時(shí)間應(yīng)安排 人員值班。交接班時(shí)，并做好交班紀(jì)錄。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿2現(xiàn)場(chǎng)檢杳或檢杳值班 薄發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不力一次扣0.5分，值班脫崗一次扣 2分保障設(shè)備安全運(yùn)行定期檢查安全措施、消毒隔離、

5、設(shè)備保 養(yǎng)、防護(hù)保健等工作的執(zhí)行情況，嚴(yán)防 差錯(cuò)事故的發(fā)生2醫(yī)務(wù)科月檢查和抽查無(wú)檢查計(jì)劃扣2分，有計(jì)劃無(wú)檢查扣1分建立并負(fù)責(zé)保管每臺(tái) 大型醫(yī)療設(shè)備好技術(shù) 資料檔案設(shè)備資料、安裝經(jīng)過(guò)、運(yùn)轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)、防護(hù) 效能檢測(cè)結(jié)果、疋期維修記錄、違早操 作經(jīng)過(guò)記錄、機(jī)器零件損壞情況及修配 經(jīng)過(guò)，包括隱患的估計(jì)、預(yù)測(cè)及防止、 建議、設(shè)想等。1醫(yī)務(wù)科月檢查和抽查缺一項(xiàng)扣1分醫(yī)技科室工作質(zhì)量控制為每臺(tái)大型醫(yī)療設(shè)備制訂質(zhì)控指標(biāo)、技術(shù) 操作規(guī)程和岡位技術(shù)工作制度。1醫(yī)務(wù)科月檢查和抽查未制訂質(zhì)控指標(biāo)、技術(shù)操作規(guī)程和岡位技術(shù)工作制 度。缺一項(xiàng)扣1分/臺(tái)各種檢查及時(shí)急診病例隨到隨查，及時(shí)報(bào)告。放射，影像，檢驗(yàn)24小時(shí)應(yīng)診制度。2

6、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診科核查及 病人投訴報(bào)告不及時(shí)扣1分，造成后果扣2分報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量各種檢查結(jié)論準(zhǔn)確、規(guī)范2醫(yī)務(wù)科月檢查和抽查一份不合格扣1分，嚴(yán)重缺陷扣2分病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度和 處方規(guī)范制度轉(zhuǎn)入院 制度，診斷書(shū)管理制 度。嚴(yán)格執(zhí)行黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行處方審核制度，漠河縣醫(yī)院 轉(zhuǎn)入院制度，診斷書(shū)管理制度?；?藥品使用率百分百之 50以上?？股?素藥物臨床應(yīng)用管理促進(jìn)合理醫(yī)院。44現(xiàn)場(chǎng)檢查或檢查現(xiàn)住 院病歷和出院病歷病歷科內(nèi)合計(jì) 2張以上不合格醫(yī)技報(bào)告單扣1分，4張以上扣2分，6張以上扣4分。不合理 用藥大處方，抗生素亂用扣5分.違反轉(zhuǎn)院制度扣5分。不按規(guī)定不合理診斷扣10分。基本藥品應(yīng)用，違

7、反抗生素使用扣20分。醫(yī)療不良事件報(bào)告嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療不良事件報(bào)告制度2醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)及時(shí)報(bào)告加1分/次，及時(shí)報(bào)告避免嚴(yán)重后果的 加3分/次，報(bào)告不及時(shí)扣1分/次，隱瞞不報(bào)扣 2分質(zhì)控信息直報(bào)每月及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控科1醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)未按時(shí)完成相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控任務(wù)扣1分行為規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)工作制度。文明舉止 服飾化妝得體，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。嚴(yán)格按照衛(wèi) 生部九不準(zhǔn)的規(guī)定。12現(xiàn)場(chǎng)檢查和醫(yī)務(wù)科統(tǒng) 計(jì)未按規(guī)定門(mén)診，有上班遲到、早退、上班時(shí)間做 與工作無(wú)關(guān)的事扣1分（注：打牌、下棋、聽(tīng)音 樂(lè)、玩電腦游戲、看電視等），有上班時(shí)間不在 位扣2分.違反文明舉止，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)扣 5分。違 反衛(wèi)生部九不準(zhǔn)的規(guī)定扣 5分.外出請(qǐng)假制

8、度嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)消假制度醫(yī)務(wù)人員在離開(kāi) 本縣3天以上，到醫(yī)務(wù)科備案。1現(xiàn)場(chǎng)檢查和醫(yī)務(wù)科統(tǒng) 計(jì)科室人員離開(kāi)本縣三天以上未備案和科主任離 開(kāi)本縣未到醫(yī)務(wù)科備案的扣1分/次醫(yī)院組織的各種培訓(xùn)學(xué)習(xí)和三基三嚴(yán)考試按時(shí)參加并保質(zhì)保量完成各種培訓(xùn)學(xué) 習(xí)和考試任務(wù)，2現(xiàn)場(chǎng)檢查和醫(yī)務(wù)科統(tǒng) 計(jì)培訓(xùn)無(wú)故缺席扣0.5分/人次，三基考試不及格扣1分/人次，三基考試不參加扣2分/人次科教管理 （10 分）做好實(shí)習(xí)帶教工作安排有教學(xué)能力者擔(dān)任帶教工作，制定 帶教計(jì)劃，嚴(yán)格實(shí)習(xí)生管理及考勤，強(qiáng)化帶教：科主任每周一次教學(xué)查房、每 兩周一次實(shí)習(xí)生講座、 每月兩次實(shí)習(xí)生 病例討論，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的出科考核3查教學(xué)記錄本、實(shí)習(xí) 生考勤登記

9、、實(shí)習(xí)生 講座、教學(xué)查房、病 例討論登記本、出科 考核登記及考核材料查實(shí)習(xí)生考勤登記本，缺1人次扣0.5分，查實(shí)習(xí)生講座、教學(xué)查房、病例討論登記本，缺一次 扣0.5分，查出科考核登記及考核材料，未考核 或材料不完善的扣1分安排人員參加見(jiàn)習(xí)或 實(shí)驗(yàn)教學(xué)按教學(xué)日歷安排人員參加見(jiàn)習(xí)或?qū)嶒?yàn) 教學(xué)，不得遲到、不得早退3隨機(jī)抽查，學(xué)校反饋未按下達(dá)的教學(xué)任務(wù)安排人員教學(xué)，一人次扣2分；遲到或早退一人次扣 1分；出現(xiàn)輕、中、重 教學(xué)事故分別扣1、2、3分/次落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓(xùn)工作按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及輪轉(zhuǎn)計(jì)劃 安排青年醫(yī)師輪轉(zhuǎn)，并加強(qiáng)對(duì)輪轉(zhuǎn)住院 醫(yī)師的考核及管理。選派進(jìn)修醫(yī)師培 訓(xùn)，制定醫(yī)師的信息檔案

10、以及備案制度 的落實(shí)，培養(yǎng)階梯人才的計(jì)劃。4隨機(jī)查崗及檢查科室 排班表，檢查科室考 核材料未安排住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的，每人次扣 4分，未按照 輪轉(zhuǎn)計(jì)劃接受住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的每人次扣 2分，未 進(jìn)行考核及管理的每人次扣 2分醫(yī)療安全 （50 分）應(yīng)積極加強(qiáng)科內(nèi)安全 監(jiān)督管理，減少糾紛 投訴的發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少、避免醫(yī)療投訴發(fā) 生。危重患者轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院須有執(zhí)業(yè)資 格人員護(hù)送，由科主任提出人選院方指 派。50醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)1、如發(fā)生投訴，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)有事實(shí)后，記 為有效投訴，一次扣1分。2、如發(fā)生投訴，經(jīng)調(diào)查核實(shí)與事實(shí)不符，記為無(wú) 理投訴或無(wú)效投訴。發(fā)生三次無(wú)效投訴記為一次有 效投訴，扣1分。匚曰 一B

11、<人 口 丄一1忠者安全曰標(biāo)落實(shí)患者安全目標(biāo)的措施醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)未落實(shí)，發(fā)現(xiàn)一起扣1分積極參與糾紛處理， 著力化解矛盾。積極配合醫(yī)務(wù)科，參與糾紛調(diào)查、接待、 解釋、處理。醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)1、如一般性糾紛發(fā)生后，科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人積極參與，化解糾紛，未影響工作秩序，則按有效投 訴處理，一次扣20分。2、如發(fā)生一般性糾紛醫(yī)務(wù)科參與調(diào)解，當(dāng)事人及 科室負(fù)責(zé)人不參與，造成處理被動(dòng)，一次扣20分。3、如發(fā)生重大糾紛科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人不積極參 與處理，造成糾紛處理困難，一次扣 10分。醫(yī)療安全不良上報(bào)制 度杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，積極消滅隱患， 各科發(fā)現(xiàn)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)療事故賠 償按我院制定的方案實(shí)施。查閱醫(yī)療事故鑒定書(shū)。 注：考核處理的時(shí)間以 鑒定結(jié)論確定的月份 為準(zhǔn)構(gòu)成一、二級(jí)醫(yī)療事故負(fù)有全部或主要責(zé)任的一起 扣20分，構(gòu)成三、四級(jí)醫(yī)療事故負(fù)有全部或主要 責(zé)任的一起扣15分，構(gòu)成醫(yī)療事故負(fù)有次要或輕 微責(zé)任的一起扣10分院感管理（5分）建立健全臨床科室感染管理小組科室有感染管理小組，科主任為小組組 長(zhǎng)并全面負(fù)責(zé)本科室內(nèi)感染管理工作。 小組成員明確自身職責(zé)， 積極參加相關(guān) 工作會(huì)議，保持本科室臺(tái)帳資料的完整 性與延續(xù)性2檢查會(huì)議記錄及科室 臺(tái)帳資料未按時(shí)參加醫(yī)院感染管理工作會(huì)議扣1分，臺(tái)帳資料未按時(shí)完成扣 1分洛實(shí)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī) 范及消毒隔離制度科主任負(fù)責(zé)管理和指導(dǎo)感染病人和