病例討論_百度文庫

1、前言在病理學(xué)實(shí)習(xí)中，為了幫助同學(xué)們復(fù)習(xí)所學(xué)理論知識，加深形態(tài)學(xué)印象，并加強(qiáng)與臨床知識的聯(lián)系，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考、分析、解決問題的能力，本網(wǎng)絡(luò)課程適當(dāng)安排臨床病例討論（CPC），為了做好臨床病例討論，請注意以下問題：1、課前預(yù)習(xí)：課前應(yīng)抽出一定時間預(yù)習(xí)病例，熟悉病例內(nèi)容并了解討論要求，溫習(xí)有關(guān)理論知識，討論起來才能得心應(yīng)手。2、歸納分析：在詳細(xì)閱讀了病例資料后，應(yīng)首先將有關(guān)資料按系統(tǒng)歸納分類，按病程劃分階段，明確病變在何系統(tǒng)，如患有多系統(tǒng)疾病應(yīng)分清主次，看哪種疾病為主要疾病和原發(fā)性疾病，哪種疾病為繼發(fā)性病變，哪種為合并癥。對于復(fù)雜病例，需聯(lián)系病理與臨床、大體與鏡下、經(jīng)過與進(jìn)展等多方

2、面資料進(jìn)行歸納、綜合分析，比較鑒別。3、初步診斷：經(jīng)過上述歸納分析最后做出初步診斷。對于疾病的診斷，除確定疾病名稱外，還應(yīng)進(jìn)一步分型，即確定疾病的類型、階段，以提示病變的特征（類型）和進(jìn)展（分期）。如患者已死亡，還應(yīng)對死因進(jìn)行分析。綜上所述，可將臨床病例討論方法歸納為“歸系統(tǒng)、抓重點(diǎn)、找聯(lián)系、看發(fā)展、細(xì)鑒定、定診斷”，最后還要聽老師的講解與分析，以修正和充實(shí)自已的認(rèn)識，積累經(jīng)驗(yàn)，為以后臨床診斷打下良好的基礎(chǔ)。局部血液循環(huán)障礙病例討論病例1A. 3171男性42歲因騎車不慎跌倒，右小腿腫痛，急診診斷為右小腿脛腓骨骨折，長靴形石膏固定后，回家臥床休息。此后小腿腫痛無明顯緩解。于傷后2周右下肢腫痛明

3、顯加重，去醫(yī)院復(fù)查，拆除原石膏并重新固定包扎，但腫脹仍進(jìn)行性發(fā)展至大腿，因脹痛難忍，再次急診，未得明確診斷。留察4天后坐起吃飯時突然高叫一聲，當(dāng)即心跳呼吸停止，搶救無效死亡。討論題：1. 此病員骨折后第二次小腿腫脹，且進(jìn)行性加重，為什么？2. 病人突然死亡的原因是什么？尸檢時可能有何重要發(fā)現(xiàn)？3. 本例的臨床處理上有哪些是應(yīng)該引以為戒的？ 病例二病歷摘要徐某，女，38歲。因孕5產(chǎn)3孕39+6周于某年4月13日下午12時20分步行入院。體檢T 36.4，P 80，R 20，BP 13/7kPa，神智清楚，心肺檢查無異常。產(chǎn)科檢查：腹部隆起，宮高32cm，腹圍93cm，宮縮有規(guī)律，25秒/24分，

4、頭先露；胎心率140，律整，陰道通暢，宮頸中度糜爛，胎膜未破，宮口開約1cm。產(chǎn)婦入院后一般情況好，產(chǎn)程進(jìn)展順利，宮縮規(guī)則，胎心音波動在136144次/分，律整。下午15時20分自然破膜，羊水輕度混濁，但產(chǎn)婦神志清，無咳嗽、咳痰，無發(fā)紺，無呼吸困難。于下午16時，產(chǎn)婦訴腹陣痛加重，陣發(fā)性宮縮明顯增強(qiáng)，有排便感，即由護(hù)士及其丈夫扶持進(jìn)入產(chǎn)房并上產(chǎn)床臨產(chǎn)。約16時09分，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，呼吸淺促，雙肺聞及濕性啰音，即擬以急性羊水栓塞進(jìn)行搶救，約6分鐘后，產(chǎn)婦口吐血性白沫，心跳呼吸停止。于16時40分經(jīng)搶救無效宣告死亡。二、尸體解剖結(jié)果 體外觀察：頭面部呈紫紅色腐敗外觀，口唇青紫，口鼻腔有血性液體

5、流出；上胸部及雙上肢、雙季肋部見有腐敗靜脈網(wǎng)，呈紫紅色，尸僵存在，尸僵呈暗紫色，位于尸體后側(cè)未受壓部位，指壓稍褪色，下腹部尸綠存在，臍周腹圍96cm。尸體皮下水腫。 體內(nèi)觀察 胸腹腔：雙胸腔有少量積液；心包腔內(nèi)約有50ml血性液體。腹腔腸脹氣，宮底高30cm，宮內(nèi)見女嬰一個，胎頭已入盆，胎長47cm；頭圍30cm，胎頭頭發(fā)上附有綠色胎糞。羊水呈褐色，胎盤未剝離。盆腔右側(cè)見有大片狀出血，呈凝血塊改變。 各臟器主要病變肺：表面光滑，切面暗紅色，雙肺明顯水腫，壓之有捻發(fā)感。主氣管內(nèi)壁光滑無異物。鏡下兩側(cè)肺肺泡壁毛細(xì)血管充血不明顯，但肺泡腔內(nèi)充滿大量水腫液；部分肺動脈分支、肺小靜脈及毛細(xì)血管內(nèi)見到由羊

6、水成分構(gòu)成的栓子，其主要成份是脫落的鱗狀上皮細(xì)胞、角化物、淡藍(lán)色的粘液、褐色/淺黃色的物質(zhì)（胎糞）等。診斷：心臟：心臟大小為12 cm8 cm6cm，沿左心冠狀動脈切開心臟。左心室壁厚1.3cm二尖瓣光滑，有彈性，腱索及乳頭肌未見粘連。右心室壁厚0.8cm，各心腔無擴(kuò)大，右心房內(nèi)見血凝塊，內(nèi)膜光滑；主動脈瓣、肺動脈瓣、三尖瓣均未見異常。鏡下部分心肌細(xì)胞呈波浪狀（死后自溶），間質(zhì)無明顯水腫。冠狀動脈內(nèi)膜無增厚，管腔無狹窄，心瓣膜未見明顯的纖維組織增生。心肌間質(zhì)血管內(nèi)見以上描述的羊水成份。診斷：腎：腎表面光滑，切面皮、髓質(zhì)分界清楚，皮質(zhì)紋理清晰。腎盂、腎盞黏膜光滑。鏡下腎小球結(jié)構(gòu)正常，大部分腎小管

7、上皮細(xì)胞已發(fā)生壞死（死后自溶），皮質(zhì)與髓質(zhì)中小葉間動脈、入球小動脈均見到由羊水成分構(gòu)成的栓子。 診斷：肝、脾：肝表面光滑，暗紅色；切面疏松（固定不佳），暗紅色。鏡下肝小葉結(jié)構(gòu)清晰，小葉中央靜脈及肝竇無擴(kuò)張充血。肝細(xì)胞索呈放射狀排列，肝細(xì)胞輕度腫大，胞漿見均勻紅染的細(xì)小粒，部分肝細(xì)胞胞漿見脂滴空泡。脾組織死后自溶，部分脾小體結(jié)構(gòu)尚能辨認(rèn)，脾小體的中央動脈可見到羊水栓子。診斷：子宮：帶雙側(cè)附件子宮一個；子宮頸外口光滑，未見明顯肥厚。子宮內(nèi)壁無胎盤滯留，宮壁厚1.5cm，無結(jié)節(jié)。鏡下子宮內(nèi)膜增厚，腺體肥大，肌層明顯增厚，肌層靜脈內(nèi)可見羊水栓子，雙側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)正常，可見退化的黃體，雙側(cè)輸卵管結(jié)構(gòu)正常。診

8、斷：討論題： 尸解所見各臟器病變的病理診斷。栓子的來源及其運(yùn)行途徑。 根據(jù)尸解結(jié)果分析臨床癥狀。 討論患者的主要病癥及死亡原因。炎癥病例討論病例分析張某，男性，12歲，兩周前左面部生一瘡癤，紅腫、疼痛，數(shù)天后被其母用針扎穿并擠出膿性血液，兩天后發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，頭痛、嘔吐。經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)且病情加重，昏迷抽搐而入院。體檢：營養(yǎng)不良，發(fā)育較差，神志不清，T39，脈搏 140次/分，呼吸35次/分，面部有一2cm3cm的紅腫區(qū)，有波動感?；?yàn)：白細(xì)胞總數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主，血培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。經(jīng)搶救治療無效死亡。尸檢摘要：面部腫脹區(qū)切開有黃色粘稠膿液流出。顱腔：大腦左額區(qū)局部腫脹飽滿，切面腦組

9、織液化壞死，有一4cm4cm5cm的膿腔，組織切片觀察腦組織有壞死，周圍腦組織充血水腫，有大量中性粒細(xì)胞浸潤及少量肉芽組織增生。請問：1、本例的病理診斷是什么？2、 腦部病變是怎樣引起的？3、 死亡原因是什么？腫瘤病例討論病例一女，68歲。主訴：5個月前胃疼，逐漸加重，服胃舒平、去痛片等稍見緩解。3個月前持續(xù)胃痛、胃脹、嘔吐，并有便血和嘔血。入院后體檢發(fā)現(xiàn)鎖骨上多個淋巴結(jié)腫大變硬，肝臟腫大。胃腸透視發(fā)現(xiàn)胃小彎近幽門處有充盈缺損，B超顯示肝臟有多個大小不等的強(qiáng)回聲團(tuán)。臨床采用化療和營養(yǎng)支持療法。以后患者逐漸消瘦、貧血，腹脹及腹水，并出現(xiàn)咳血、咳膿痰及呼吸困難等癥狀。X線顯示肺部多發(fā)散在、界限清楚

10、的圓形病灶，多靠近胸膜，之間可見少年在模糊片狀陰影。經(jīng)抗感染治療無效，入院后2個月死亡。尸解所見（摘要）身體極度消瘦，體重30kg。左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。腹水2500ml，橙紅、半透明狀。胃：胃小彎近幽門處有一橢圓形腫瘤，中央有一4cmX3cm之潰瘍，潰瘍邊緣不規(guī)則隆起，質(zhì)硬，切面呈灰白色，潰瘍底部凹凸不平，有出血壞死。鏡下見大量腺樣細(xì)胞巢侵入粘膜下層、肌層及漿膜層。細(xì)胞異型性明顯，核分裂像多見。肝臟：體積增大，表面及切面可見大小不一的灰白色結(jié)節(jié)，境界清楚。鏡下見結(jié)節(jié)內(nèi)為不規(guī)則腺樣殘暴巢，細(xì)胞異型性明顯，多見核分裂像。肺臟：表面及切面可見多發(fā)散在的灰白色結(jié)節(jié)，境界清楚。鏡下病變與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。

11、雙肺上下葉還可見散在黃白色1cm左右實(shí)變病灶。鏡下見病灶內(nèi)細(xì)支氣管腔內(nèi)大量中性粒細(xì)胞及壞死滲出物，上皮細(xì)胞有壞死脫落，細(xì)支氣管周圍肺泡腔有中性粒細(xì)胞及液體滲出。淋巴結(jié)：腸系膜、大網(wǎng)膜、縱隔、肝門、肺門及胃周邊等處淋巴結(jié)腫大、變硬；切面灰白色。鏡下病變與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。卵巢：雙側(cè)均有多數(shù)灰白色大小不等的結(jié)節(jié)，鏡下所見與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。【討論題】1、 此患者的臨床診斷、病理診斷和死亡原因是什么？2、 通過此例如何判斷腫瘤的良、惡性？3、 腫瘤對機(jī)體的危害有哪些表現(xiàn)？4、 腫瘤的轉(zhuǎn)移方式有哪些？此例表現(xiàn)如何？ 病例二病歷摘要患者黃，男性，52歲。1962年5月21日死亡。主訴：腹痛、便頻、里急后重1

12、年，咳嗽、胸悶8個月。 現(xiàn)病史：1961年4月開始腹痛、便頻、里急后重。大便初為45次日，量少，呈粘液血性，以后次數(shù)漸增至1020次日，呈暗黑色或鮮紅色。1961年10月開始咳嗽，胸悶，午后微熱，曾一度咯痰帶少量血絲。過去史：20年前曾患阿米巴痢疾，否認(rèn)其它疾病史。體查：體溫不規(guī)律，下午微熱。P 80100，BP 1101307090mmHg。胸部聽診，兩肺呼吸音增粗。左下腹部不定時出現(xiàn)索狀物，質(zhì)中等，有移動性。肝在右肋緣下1.52.0cm。X光檢查：兩肺見少數(shù)點(diǎn)狀陰影，縱隔加寬，邊緣不清楚。直腸鏡檢查：乙狀結(jié)腸發(fā)現(xiàn)潰瘍面。實(shí)驗(yàn)室檢查：未見異常。臨床診斷： 結(jié)腸癌； 縱隔腫瘤。住院經(jīng)過：入院后

13、經(jīng)抗阿米巴、抗癌治療，病情未見好轉(zhuǎn)。1962年5月19日上午4時腹痛加劇，呈持續(xù)性，腹壁緊張，滿腹觸壓痛，腹壁反射消失，后腹脹逐漸增加。5月21日下午7時，患者煩操，脈搏、血壓測不到，呼吸困難，顏面輕度紫紺，10時出現(xiàn)潮式呼吸，繼而呼吸、心跳停止死亡。尸體解剖結(jié)果 體外觀察：52歲男性尸體，營養(yǎng)欠佳，面部、頸部及雙上肢浮腫，腹部凸起，腹壁緊張，其余未見異常。 體內(nèi)觀察 胸腹腔：腹腔內(nèi)有黃綠色混濁液體約400毫升，以盆腔及二側(cè)髂窩處為多，腸道漿膜面有灰黃色滲出物披復(fù)，使腸壁互相粘連，但易于剝離。肝右葉在肋下1cm，左葉在胸骨劍突下7 cm 。雙側(cè)胸腔內(nèi)均有黃色澄清液體，左約300ml，右約500

14、 ml，肺被擠向內(nèi)側(cè)。 各臟器病變(主要病變結(jié)腸：乙狀結(jié)腸下段距直腸約10cm處，粘膜面見數(shù)個息肉樣突起腫物，由綠豆至小指頭大小，色灰紅或暗紅，腫物表面部分壞死脫落，息肉之間見腸壁壞死凹陷，并有一綠豆大小穿孔；腸漿膜表面披覆一層灰黃色的膜。鏡下見腫瘤細(xì)胞侵及粘膜下層、肌層，瘤細(xì)胞排列成大小不等，形狀不規(guī)則的腺體樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞多為柱形，核大，深染，少數(shù)瘤細(xì)胞分泌粘液。腸漿膜表面可見纖維素及中性粒細(xì)胞附著，漿膜充血、水腫及少量中性粒細(xì)胞浸潤。診斷：肺及心臟：兩肺體積稍縮小，被膜皺縮，右肺上葉尖部有一直徑約4cm的球形腫瘤，質(zhì)硬，切面灰白色，與周圍織織分界不明顯，并向肺門部蔓延，使右肺上葉內(nèi)緣與周圍

15、軟組織緊密相連，形成一灰白色實(shí)性腫塊；肺門、氣管支氣管淋巴結(jié)腫大，切面見黑色淋巴組織中有灰白色病灶；腫瘤侵入上腔靜脈，并將管腔完全阻塞，一直伸向右心房，腫瘤與管壁緊密粘著不易分離，右無名靜脈與上腔靜脈連接的入口處亦為腫瘤阻塞(標(biāo)本未顯示，其上段靜脈擴(kuò)張。此外，右肺上葉內(nèi)側(cè)面及下葉底部，各見一黃豆及指頭大灰白色瘤結(jié)節(jié)，其余肺部組織呈暗紅色。鏡下：肺、肺門及氣管、支氣管淋巴結(jié)、大血管內(nèi)，腫瘤細(xì)胞具明顯異型性，部分排列成不規(guī)則腺腔樣結(jié)構(gòu)。肺泡壁毛細(xì)血管及間質(zhì)小靜脈擴(kuò)張充血。 診斷： 肝：較正常稍縮小，包膜表面有黃色纖維素性滲出物披覆，易于剝離，鏡下包膜表面披覆網(wǎng)狀纖維素，其中散在中性粒細(xì)胞。肝竇擴(kuò)張

16、充血，肝細(xì)胞萎縮。診斷：討論提綱： 作出各臟器病變的病理診斷，并分析結(jié)腸腫瘤和肺腫瘤之間的可能關(guān)系。 根據(jù)尸解結(jié)果分析臨床癥狀。 討論患者的主要病癥及死亡原因。病例分析題答案問題1：臨床診斷：進(jìn)展期（晚期）胃癌并發(fā)上消化道出血和腹水，肺炎病理診斷：潰瘍型進(jìn)展期（晚期）胃腺癌（浸潤胃壁全層，中低分化），肝、肺、淋巴結(jié)、卵巢轉(zhuǎn)移，小葉性肺炎死亡原因：晚期惡性腫瘤（胃癌）導(dǎo)致機(jī)體惡病質(zhì)-主要死因并發(fā)感染（小葉性肺炎）-直接死因問題2本病例判斷腫瘤良惡性的依據(jù)：a.病史：病人68歲（癌多見于老年人），病情進(jìn)展快（惡性腫瘤生長速度迅速，5個月前發(fā)病，3個月后病重）b.眼觀：胃潰瘍病灶質(zhì)硬，切面呈灰白色（癌切面灰白色），潰瘍大，邊緣不規(guī)則隆起。底部凹凸不平，有出血壞死等表現(xiàn)多為惡性潰瘍的特點(diǎn)；c.從生長方式來看：它呈浸潤性生長侵犯胃壁全層（鏡下見大量腺樣細(xì)胞巢侵入粘膜下層、肌層及漿膜層）。d.從組織分化程度來看：它分化差、異型性大，與原有組織的形態(tài)不相似（細(xì)胞異型性明顯）核分裂像多見，并可見病理性核分裂像e.轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的確鑿證據(jù)：本例它廣泛轉(zhuǎn)移至肝、肺、淋巴結(jié)等f.對機(jī)體的影響：惡性腫瘤對機(jī)體影響大，它不僅局部阻塞、破壞臟器的功能，并發(fā)出血，潰瘍等，還引起頑固性疼痛，晚期造成惡病質(zhì)甚至機(jī)