橈骨骨折臨床路徑

1、橈骨骨折臨床路徑（2017 年縣醫(yī)院適用版 ）一、橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折 （ ICD-10:S52.501 ，S63.004 ）橈骨干骨折（ ICD-10:S52.301 ）行橈骨鋼板內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 78.53005 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊） （ 8 年制和 7 年制臨床醫(yī)學(xué)專用 教材，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年 8 月第 1 版）。1. 病史：外傷史。2. 體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反常活動。3. 輔助檢查： X 線檢查發(fā)現(xiàn)橈骨骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊） （ 8 年

2、制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年 8 月第 1 版）。1. 年齡在 16 歲以上。2. 傷前生活質(zhì)量及活動水平。3. 全身狀況允許手術(shù)。4. 首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合 ICD-10 ： S52.501 ， S63.004 橈骨 骨折疾病編碼。2. 外傷引起的單純性、新鮮橈骨骨折。3. 除外病理性骨折。4. 除外合并其他部位的骨折和損傷。5. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）w

3、 7天。1. 必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、血型、尿常規(guī) + 鏡檢；（ 2 ）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功 能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病） ；（ 3 ）胸部 X 線平片、心電圖；（ 4 ）骨科 X 線檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目： CT 檢查、血氣分析、 肺功能檢查、超聲心動圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2. 術(shù)前 30 分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3 小時加用 1 次抗菌

4、藥物。（八）手術(shù)日為入院第 1-7 天。1. 麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或 / 和全麻。2. 手術(shù)方式：橈骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或外固定架（開放骨折可考 慮）。4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。5. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 6-9 天。1. 必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、 X 光檢查。2. 可選擇的檢查項目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT 。3. 術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù) 患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第 一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（ 2）術(shù)

5、后鎮(zhèn)痛： 參照骨科常見疼痛的處理專家建議 ；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時營養(yǎng)神經(jīng)等。4. 保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2.傷口愈合好 （或可在門診處理的傷口情況） ，傷口無感 染征象。3. 術(shù)后 X 線片證實復(fù)位固定滿意。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo) 準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血 需術(shù)前輸血，血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對骨 的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.合并癥： 老年患者易有合并癥， 如骨質(zhì)

6、疏松、 糖尿病、 心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住 院時間延長。3. 內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。4. 開放性骨折不進(jìn)入本路徑。、橈骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為橈骨骨折，行橈骨鋼板內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 : 78.53005 ） 患者姓名： 性別： _年齡： _住院號： 門診號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日 < 16天時間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上 級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗單完成必要的相

7、關(guān)科室會診 行患肢牽引或制動或制動上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項目收集檢查檢驗結(jié)果并評估病 情請相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和 決疋手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手 術(shù)期注意事項并簽署手術(shù) 知情同意書、輸血同意書、 委托書（患者本人不能簽字 時）、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項 并簽署麻醉知情同意書完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理飲食患肢牽引、制動 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖 根據(jù)病情：肺功

8、能、超聲心 動圖、血氣分析腕關(guān)節(jié)正側(cè)位（包括鄰近關(guān) 節(jié)）長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢查 和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全 麻下行橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固 定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院護(hù)理評估觀察患肢牽引、制動情況及 護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天

9、（手術(shù)日住院第8天 （術(shù)后第1日）住院第9天 （術(shù)后第2日）主 要 診 療 工 作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過 程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生 命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運動情 況等并作出相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全 麻下行橈骨骨折內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情誇兩、需丿補液胃粘膜保護(hù)

10、劑（酌情） 止吐、止痛、消腫等對癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（酌情）輸血及/或補晶體、膠體液（根 據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必 要時）換藥，拔引流管止痛、消腫等對癥處理主要護(hù) 理工作觀察患者病情變化并及時報 告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情

11、變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第10天 （術(shù)后第3 日）住院第11天 （術(shù)后第4日）住院第12-16天（術(shù)后第5-9 日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)尺橈骨全長正側(cè)位片上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評估，確定有無手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不 良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康 復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù) 診的時間、地點，發(fā)生緊 急情況時的處理等重要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食 抗菌藥物：如體溫正常， 傷口情況良好，無明顯紅 腫時可以停止抗菌藥物 治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必 要時）補液（必要時）換藥（必要時）止痛、消腫等對癥處理（必要時）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口 情況良好，無明顯紅腫時可以 停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要