周圍神經(jīng)損傷及修復(fù)

1、周圍神經(jīng)損傷及修復(fù)北京積水潭醫(yī)院 朱瑾一、 周圍神經(jīng)的顯微功能解剖周圍神經(jīng)的顯微功能解剖包括兩部分：(一) 神經(jīng)元：包括運動神經(jīng)元、感覺神經(jīng)元和交感神經(jīng)元。神經(jīng)元是組成神經(jīng)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)及功能單位，神經(jīng)元具有感受刺激，傳導(dǎo)興奮的功能，即神經(jīng)元能完成神經(jīng)的基本功能。神經(jīng)元是由細胞體和細胞突起(軸索)所組成；軸索排列成束形成神經(jīng)纖維束，由脊髓內(nèi)發(fā)出分布到四肢及軀干形成周圍神經(jīng)。運動神經(jīng)元位于脊髓的前腳細胞中，感覺神經(jīng)元和交感神經(jīng)元位于脊髓椎旁的交感神經(jīng)節(jié)中。(二) 神經(jīng)干神經(jīng)干由三部分組成，神經(jīng)纖維、支持組織和營養(yǎng)血管。1.神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維包括軸索、髓鞘以及神經(jīng)內(nèi)膜，其中軸索里面都是軸漿，軸漿由近

2、端向遠端形成一定的壓力，造成軸漿的流動；髓鞘是一種脂類結(jié)構(gòu)，主要功能是防止興奮擴散；神經(jīng)膜內(nèi)包覆著一層雪旺氏細胞，雪旺氏細胞是神經(jīng)再生的通道，也是神經(jīng)結(jié)構(gòu)中非常重要的一部分。2.支持組織神經(jīng)干的支持組織，包括神經(jīng)外膜及神經(jīng)束膜。在軸突的最外層，包繞著神經(jīng)內(nèi)膜。若干軸突組成一個神經(jīng)束，有神經(jīng)束膜包繞。若干神經(jīng)束組成神經(jīng)干，由神經(jīng)外膜包繞。神經(jīng)外膜為一層結(jié)締組織，有很多縱形的纖維，在對抗關(guān)節(jié)曲伸活動，以及短束神經(jīng)牽拉時起到一定的緩沖作用。3.營養(yǎng)血管神經(jīng)的營養(yǎng)血管由神經(jīng)系膜發(fā)出來，然后延伸到外膜發(fā)布于神經(jīng)中。伴行的血管隨神經(jīng)系膜發(fā)出后，在神經(jīng)外膜分別向近端和遠端縱形走向，在這些縱形走向血管形成廣泛

3、的吻合支，使得神經(jīng)的血液供應(yīng)非常豐富。有研究證明，游離神經(jīng)在7cm以內(nèi)時，不會對神經(jīng)的血供造成很大的影響。因此，在手術(shù)操作中，一定要注意保護神經(jīng)的血管。二、 周圍神經(jīng)損傷的類型1. 開放性神經(jīng)損傷開放性神經(jīng)損傷是最常見的周圍神經(jīng)損傷，主要見于切割傷。2. 閉合性神經(jīng)損傷閉合性神經(jīng)損傷最常見的為牽拉傷和壓迫傷，其次還包括缺血性損傷、電燒傷、放射傷、火器傷以及注射傷等其他損傷。三、 周圍神經(jīng)損傷的病理變化1.瓦勒氏變性(Wallerian變性)瓦勒氏變性是在周圍神經(jīng)損傷12天之內(nèi)開始，首先是軸索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬細胞吞噬，之后雪旺氏細胞增生，形成一個再生的通道，整個瓦勒氏變性過程，大約需要4

4、周左右。2.神經(jīng)斷裂傷神經(jīng)斷裂傷一般是在斷裂神經(jīng)的近端發(fā)生小范圍短節(jié)段的瓦勒氏變性，神經(jīng)纖維和軸突增生、彎曲、迂曲形成一個假性神經(jīng)瘤，而神經(jīng)斷端的遠端；如果發(fā)生在遠端，則大范圍發(fā)生瓦勒氏變性，雪旺氏細胞增生，形成膠質(zhì)瘤。3.神經(jīng)再生一般神經(jīng)再生的速度平均為1mm/d，但再生速度受到很多因素的影響，如包裹周圍組織的營養(yǎng)狀態(tài)、血液供應(yīng)情況以及年齡等因素。四、 周圍神經(jīng)損傷的分類根據(jù)神經(jīng)損傷的分類，能判斷神經(jīng)損傷的程度，對預(yù)知損失的預(yù)后有重要的意義。同時，可以依據(jù)分類的方法，制定治療方案。臨床上周圍神經(jīng)損傷的分類有兩種方法：1. Seddon分類：(1)神經(jīng)震蕩：神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)功能，而神經(jīng)的軸突、

5、髓鞘以及支持性結(jié)構(gòu)保持完整，這種損傷通常在數(shù)日之內(nèi)可以完全恢復(fù)。(2)軸索中斷：損傷的遠側(cè)段發(fā)生瓦勒氏變性，而周圍支持結(jié)構(gòu)保持完整，神經(jīng)再支配以1mm/d速度自行恢復(fù)。(3)神經(jīng)斷裂：神經(jīng)完全斷裂，損傷的遠側(cè)段發(fā)生瓦勒氏變性，神經(jīng)束(干)完全斷裂，需手術(shù)修復(fù)2.Sunderland分類Sunderland分類方法分為五度。：病理特點是神經(jīng)傳導(dǎo)中斷，損傷遠端不發(fā)生瓦勒氏變性，相當于Seddon分類中的神經(jīng)震蕩。這種損傷通常在34周內(nèi)自行恢復(fù)，預(yù)后良好。：病理特點是神經(jīng)軸突中斷，損傷遠端發(fā)生瓦勒氏變性。這種損傷其周圍的支持結(jié)構(gòu)保持完好，神經(jīng)可以1mm/d的速度向遠端再生，功能可自行恢復(fù)，預(yù)后較為良

6、好。：病理特點是軸突與神經(jīng)內(nèi)膜中斷，但神經(jīng)束膜連續(xù)性存在。這種損傷有自行恢復(fù)的可能，但由于內(nèi)膜瘢痕化，恢復(fù)常不完全，預(yù)后尚可。：病理特點是束膜嚴重損傷或中斷，外膜也在一定程度上受損，但神經(jīng)干本身的連續(xù)性存在。由于神經(jīng)束廣泛損傷，很少能自行恢復(fù)，常需手術(shù)切除瘢痕后修復(fù)，預(yù)后一般。：病理特點是神經(jīng)干連續(xù)性喪失，沒有自行恢復(fù)的可能性。需要手術(shù)切除斷端的纖維瘤，修復(fù)神經(jīng)，預(yù)后較差。五、 周圍神經(jīng)損失的表現(xiàn)(一) 臨床表現(xiàn)1. 運動功能障礙一般表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，所支配肌肉的主動活動、肌張力和腱反射均消失，出現(xiàn)各種畸形。2. 感覺功能障礙表現(xiàn)為觸覺、痛覺、溫度覺、兩點辨別覺的減退、過敏、甚至消失。肢體感覺

7、的絕大部分區(qū)域是由交叉的神經(jīng)支配所分布，但是上肢的某些神經(jīng)，分別有其絕對的支配區(qū)，可以通過絕對支配區(qū)的感覺測定，而判斷神經(jīng)損傷的程度。正中神經(jīng)其絕對支配區(qū)在示、中指遠節(jié)的掌側(cè)；橈神經(jīng)的絕對支配區(qū)位于虎口區(qū)的背側(cè)；尺神經(jīng)的絕對支配區(qū)位于小指。3. 神經(jīng)營養(yǎng)性改變查體可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位的皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等。4. Tinel 征：1915年由Tinel首先描述，表現(xiàn)為叩擊神經(jīng)損傷部位出現(xiàn)放射性的麻痛感，以及扣擊部位的點狀自痛感。其原理是在神經(jīng)損傷之后，軸突在髓鞘沒有再生時，會出現(xiàn)一種興奮的放化過程，從而表現(xiàn)在查體上的異常改變。Tinel征有兩種意義，一是可以幫助判斷神經(jīng)損傷的部位；另外在神經(jīng)

8、修復(fù)以后，或是神經(jīng)恢復(fù)的過程中，可以檢查神經(jīng)修復(fù)后的再生情況。5.電生理檢查：電生理檢查是臨床上最常使用的輔助檢查手段，包括EMG、SEP、CMAP、SNAP、NCV、F反射等。(二)電生理表現(xiàn)神經(jīng)損傷之后，瓦勒氏變性大約需要4周才能逐漸完成，因此在神經(jīng)損傷之后，電生理檢查4周之內(nèi)一般不能得到正確的結(jié)果。通常應(yīng)在神經(jīng)損傷后4周，再進行電生理檢查。周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn)，可以表現(xiàn)為：1.神經(jīng)失用EMG：一般表現(xiàn)為電靜息，所檢肌肉募集反應(yīng)消失。NCS：MNCV、SNCV均正常，但較為嚴重的壓迫、缺血可致NCV減慢。2.完全損傷主要是嚴重的軸索斷傷和神經(jīng)斷傷。EMG：所檢肌肉出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，

9、募集反應(yīng)消失。NCS：神經(jīng)失去興奮性、傳導(dǎo)性，靶肌肉記錄不到CMAP，神經(jīng)干上亦記錄不到SNAP。 SEP：刺激損傷遠端神經(jīng)，大腦皮層記錄不到任何波形。3.部分損傷主要是軸索或神經(jīng)部分斷傷。EMG：可見自發(fā)電活動，募集反應(yīng)明顯減少消失。NCS：跨損傷段NCV減慢，CMAP、SNAP波幅降低。(三)影像學(xué)檢查臨床上經(jīng)常使用的輔助的影像學(xué)診斷方法包括B超、CTM和MRI。 但這三項檢查均要求臨床醫(yī)生有非常豐富的經(jīng)驗及判斷標準。因此，在周圍神經(jīng)損傷的診斷中，體征、癥狀以及查體所見是最關(guān)鍵的，而電生理檢查及其他影像學(xué)診斷，均應(yīng)作為輔助手段。六、 周圍神經(jīng)損傷的治療對于周圍神經(jīng)損失的修復(fù)，原則上應(yīng)盡早修

10、復(fù)，因為神經(jīng)損傷的治療具有一定的時效性，損傷后時間過長，神經(jīng)中板結(jié)構(gòu)，包括運動中板和感覺中板會發(fā)生蛻變，纖維化、斑痕化，如在這之后，即使進行了有效的神經(jīng)修復(fù)，可能也達不到正常的，有效的臨床結(jié)果。因此，周圍神經(jīng)損傷應(yīng)該爭取盡量一期修復(fù)，如果一期修復(fù)結(jié)果不佳，也應(yīng)該爭取盡早進行二期修復(fù)。同時，決定神經(jīng)損傷的修復(fù)效果，時間不是絕對的因素，還包括年齡、病人的營養(yǎng)狀態(tài)、周圍軟組織血液條件等。(一) 治療原則1.閉合性損傷一般3個月內(nèi)，可以采取保守治療，主要包括神經(jīng)營養(yǎng)藥物與神經(jīng)電刺激治療。神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨床上使用最多的有VitB1、 VitB6、地巴唑、彌可保等；神經(jīng)電刺激治療是通過電刺激感覺中板和運動中

11、板使之蛻變的速度減緩，等待神經(jīng)再生，再支配。閉合性的神經(jīng)損傷超過3個月，如果神經(jīng)功能沒有恢復(fù)，或恢復(fù)中斷較長時間或呈跳躍式恢復(fù)者均應(yīng)考慮手術(shù)探查。2. 開放性損傷任何開放性損傷，均應(yīng)爭取一期修復(fù)，一期修復(fù)是指68小時之內(nèi)，修剪斷端失活以及污染組織，無張力吻合神經(jīng)。無張力吻合是神經(jīng)修復(fù)的一個重要原則，有實驗表明，神經(jīng)牽拉超過8%以后，神經(jīng)的傳導(dǎo)功能將受到影響，神經(jīng)牽拉超過15%，神經(jīng)傳導(dǎo)功能將完全喪失。所以在神經(jīng)吻合過程中，一定要注意神經(jīng)吻合張力的問題，如果確實吻合張力過大，應(yīng)該考慮神經(jīng)移植。對于一期傷口不能吻合神經(jīng)的情況，可以考慮在傷口愈合后，24周之內(nèi)，延遲修復(fù)神經(jīng)。 如果在一期治療中，無法

12、修復(fù)神經(jīng)，應(yīng)在二期切斷斷端的神經(jīng)瘤，無張力吻合神經(jīng)或直接神經(jīng)移植。對于晚期修復(fù)病例，可以考慮神經(jīng)移植或神經(jīng)移位，但任何一種神經(jīng)移植、移位手術(shù)，效果都不是非常理想。對于支配肌肉的功能障礙，也可以考慮功能重建手術(shù)。(二)手術(shù)方法周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)方法包括三類，神經(jīng)松解、神經(jīng)吻合以及神經(jīng)移植。神經(jīng)松解針對的是缺血性以及壓迫性改變，主要解除卡壓因素，包括外膜松解、束膜松解。神經(jīng)吻合的方法包括神經(jīng)外膜縫合、束膜縫合、以及束膜及外膜聯(lián)合縫合三種方法。神經(jīng)移植針對神經(jīng)缺損的病例，可以采取的方法有神經(jīng)干移植、束間神經(jīng)電纜式移植及帶血管蒂的神經(jīng)移植。另外，可以采用的手術(shù)方法還包括神經(jīng)移位術(shù)和神經(jīng)植入術(shù)。神經(jīng)移位

13、術(shù)一般適用于神經(jīng)大范圍的缺損，或是神經(jīng)斷端無法再使用的病例。常用的神經(jīng)移位術(shù)包括副神經(jīng)移位、膈神經(jīng)移位、健側(cè)C7神經(jīng)移位、肋間神經(jīng)移位、神經(jīng)運動枝的移位，以及神經(jīng)束枝移位等。對于神經(jīng)遠端無法再吻合，或是神經(jīng)損傷位于神經(jīng)以及中板之間的病例，可以考慮神經(jīng)植入術(shù)，神經(jīng)植入是將神經(jīng)分束，直接植入到感受體中，其中運動神經(jīng)可以直接植入到肌肉之中，感覺神經(jīng)一般植入到皮膚真皮下。神經(jīng)植入術(shù)在臨床上有比較大范圍的應(yīng)用，但是效果不是特別肯定。1. 神經(jīng)松解術(shù)包括神經(jīng)外松解術(shù)和神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。神經(jīng)外松解術(shù) 神經(jīng)內(nèi)膜松解術(shù)神經(jīng)外松解術(shù)是指解除神經(jīng)外部壓迫之后，打開神經(jīng)外膜，暴露神經(jīng)束。神經(jīng)內(nèi)膜松解術(shù)則進一步打開神經(jīng)的束

14、膜，暴露神經(jīng)纖維。2.神經(jīng)吻合方法神經(jīng)吻合是臨床上最常使用的方法，包括端端吻合、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合和部分斷裂的修復(fù)。其中使用最多的是端端吻合。(1)端端吻合端端吻合一般端端吻合首先要切除神經(jīng)遠近端的神經(jīng)瘤，暴露出正常的神經(jīng)組織才可以進行吻合。另外，神經(jīng)吻合時，要注意定位。定位的原則，包括根據(jù)神經(jīng)的解剖，避免神經(jīng)有任何扭轉(zhuǎn)過程；根據(jù)神經(jīng)外膜的血管進行定位，保證對應(yīng)神經(jīng)外膜的血管，同時使得神經(jīng)束內(nèi)的對位良好。最后是吻合神經(jīng)的外膜或者神經(jīng)的束膜。端端吻合分為兩種，神經(jīng)外膜吻合和神經(jīng)束膜縫合。單純的神經(jīng)外膜吻合適用于肢體近端的生理損傷。一般神經(jīng)自近端發(fā)出后，整個走形過程中，會有再交叉、再分支、再分配的

15、過程。在肢體近端，一般神經(jīng)功能性分束不是很明確，可以采用外膜縫合的方法，單純吻合外膜。外膜縫合要求在縫合過程中，不能有任何神經(jīng)束的斷端暴露于吻合口之外。但是，外膜吻合之后，不能保證其內(nèi)的神經(jīng)束完整、良好的對合，可能存在一些神經(jīng)束的扭曲。神經(jīng)外膜縫合神經(jīng)束膜縫合是用無創(chuàng)的縫合線縫合神經(jīng)束的束膜，最終吻合外膜，束膜縫合一般適用于肢體遠端的神經(jīng)損傷。肢體遠端神經(jīng)的功能性分布比較明確，束對束的吻合可以較良好的恢復(fù)神經(jīng)功能。神經(jīng)束膜縫合(2)端側(cè)吻合端側(cè)吻合包括一個共體神經(jīng)和一個損傷神經(jīng)，一般是在共體神經(jīng)上打開一段神經(jīng)外膜，暴露出其中的神經(jīng)纖維，然后將需要吻合的神經(jīng)，于打開的神經(jīng)外膜處吻合在一起，與神經(jīng)

16、纖維接觸。端側(cè)吻合(3)側(cè)側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合是指兩個相鄰的定形行走的神經(jīng)，分別打開神經(jīng)外膜，將后壁的神經(jīng)外膜吻合。然后打開所有神經(jīng)束的束膜，將神經(jīng)纖維暴露，在重新吻合前壁的神經(jīng)外膜。側(cè)側(cè)吻合對于周圍神經(jīng)修復(fù)，臨床上的效果比較肯定的是端端吻合。端側(cè)吻和和側(cè)側(cè)吻合均是在不得已的情況下所使用的。(4)部分斷裂的修復(fù)對于部分斷裂的神經(jīng)，其神經(jīng)吻合的方法與神經(jīng)束膜吻合基本相同，但應(yīng)該保持未損傷神經(jīng)的連續(xù)性，對斷裂的神經(jīng)束進行修復(fù)。部分斷裂的修復(fù)3.神經(jīng)移植對于神經(jīng)缺損的病例，可以考慮神經(jīng)移植。神經(jīng)移植共體一般采取自體的腓腸神經(jīng)，橈神經(jīng)前肢，前壁內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)、骨外側(cè)神經(jīng)等等。神經(jīng)移植的方法有兩種，電纜式神經(jīng)移植和束間游離移植。電纜式神經(jīng)移植是指的將移植的神經(jīng)，電纜一樣編織在一起，然后分別于神經(jīng)的遠端和近端的斷端進行吻合。電纜式神經(jīng)移植束間游離移植是將移植外的共體神經(jīng)不進行編織，而是單數(shù)與單數(shù)進行束膜的吻合，修復(fù)神經(jīng)的缺損。束間游離移植部分神經(jīng)缺損的神經(jīng)移植，與部分的神經(jīng)損傷的修復(fù)基本原則相同，保持未損傷神經(jīng)的連續(xù)性，切除損傷神經(jīng)的斑痕段，露出正常的神經(jīng)纖維，然后根據(jù)缺損的程度，移植適當長度的神經(jīng)。部分神經(jīng)缺損的神經(jīng)移植另外，臨床上經(jīng)常使用的還有神經(jīng)帶蒂移植，神經(jīng)帶蒂移植通常用于尺神經(jīng)以及正常神經(jīng)缺損范圍較大的治療。