糖尿病患者飲食調查問卷最終版0512

1、WOR格式專業(yè)資料整理糖尿病患者飲食狀況調查問卷（草案）I基本信息:醫(yī)院名稱:門診/是否到營養(yǎng)科就診：有 / 無姓名:身咼:住院病歷號： 出生日期:性別：男/女民族:婚姻狀況: 居住地區(qū): 市未婚省份cm 重:_kg已婚腰圍: 喪 偶_cm分居或離 婚文化程度:文盲吸煙：是飲酒：不/半文盲 小學/否/已戒煙/偶爾/經(jīng)常家庭人均年收入:初中 大專及以中專/ 技校/咼中 上糖尿病確診時間:糖尿病家族史：有糖尿病相關并發(fā)癥:周圍動脈粥樣硬化 最近半年是否有低血糖反應： 無近期一次血糖水平：空腹血 糖糖尿病性腎病匚| /糖尿病足 疾病糖尿病性視網(wǎng)膜病糖尿病性神經(jīng)病變變 / /心血管 / 腦血管疾病若有

2、請記錄發(fā)作頻率/ 咼血壓/ 咼 血脂次/ （天/周/ 月）（備注：有一次血糖記錄 當前治療：口服降糖藥雙胍類 格列奈類胰島素早餐后 mmol/L 午餐后2mmol/L2 小時血糖：小時血糖:晚餐后口 廠2小時血糖:最近三個月HbAlc:勺填一短效胰島素未測未測mmol/Lmmol/L有多次的填寫平均值） 是（否a糖苷酶抑制劑類噻唑烷二酮類廠否夷島素未測未測若選是，請選擇口服藥類型）-口磺脲類DP（若選是，請選擇胰島素類型）預混胰島素速效胰島素類似物胰島劑量長效胰島U/日島素類似物GLP-1 否使用劑量職業(yè)：行政機關事業(yè)單位企業(yè)自由職業(yè)者農(nóng)民學生其他勞動強度：A.臥床休息B.輕體力勞動C.中體力

3、勞動 D.重體力勞動注：勞動強度分級詳見附件飲食知識認知：1. 您認為您的理想體重是（）kg2. 您是否知道您本人每天應該攝入的總熱量 卡）A. 是B.否（每天應該攝入的總熱量=理想體重*30千3.如知道，請?zhí)顚憯z入總熱量（）kcal4.您是否知道平衡膳食寶塔A.知道B.不知道5.您是否知道三大營養(yǎng)素（碳水化 合物A.是B.否如果知道：比例應該是多少？碳水化合物%蛋白質%脂肪%/蛋白/脂肪）在總熱量攝入中的合理？質 比例6. 您認為糖尿病患者每天攝入多少碳水化合物（主食A. 應占到每天總攝入熱量的50-60%B. 碳水化合物升高血糖，盡量少吃C. 只要血糖達標，碳水化合物攝入多少都可以7. 您

4、認為自己每天應攝入多少碳水化合物（主食）？A.小于3 兩 B.3-4 兩 C.4-5 兩 D. 5-6 兩8. 您認為糖尿病患者每天應怎樣攝入蛋白質合理？A. 應占到每天總攝入量的15-20%？B. 蛋白質熱量高，盡量少吃C. 蛋白質對身體好，應該盡可能多吃D. 只要血糖達標，不用在意蛋白質攝入多少即谷類薯類）較為合理?E. 6-8 兩F.8兩以上9.您認為您每天應該攝入多少蛋白質（痩肉， 豆腐，豆?jié){，雞蛋清， 魚蝦，牛奶， 酸奶 ）？A.小于1 兩B.1-2 兩C.3-4 兩D. 5-6 兩 E. 6 兩以上說明：1兩=50毫升用來估算牛奶、酸奶等液體食物。10.您認為糖尿病患者膳食中應攝入

5、多少脂肪?B. 脂肪升高血脂，盡量少吃C. 只要血糖達標，不用在意脂肪攝入多少11.您認為您每天應該攝入多 少A. <1 兩 B. 1-2 兩烹調用油？（此處可出示食物圖譜）C. 2-3 兩 D . 3-4 兩 E . 4-5 兩12.您是否知道血糖生成指數(shù)?A.知道B.不知道13您認為下面哪種食品的血糖生成指數(shù)最高A. 精米稀飯B.精米軟飯C.雜糧糙飯14您知道食物交換份的概念么？A知道 B不知道川飲食教育態(tài)度：15您是否接受過糖尿病相關飲食教育A. 是的 B.沒有 C.不清楚E.營養(yǎng)師16. 您從以下哪些渠道接受飲食教育A.醫(yī)生護士B.電視/報紙 C.網(wǎng)站/微信/微博D.糖尿病患者交

6、流/營養(yǎng)門診咨詢F.健康講座 G其他17. 您平時的飲食計劃是由誰來制訂的A.不做計劃，隨便吃B.自學之后制訂C.醫(yī)生/護士制訂D.營養(yǎng)師制訂E.其他18您目前接受的飲食教育/信息是否能夠滿足您的飲食管理需求A.基本滿足B.部分滿足C.對我的飲食管理沒有價值 19您如何看待飲食管理在糖尿病管理中的作用？A. 飲食管理是基礎，飲食管理本身即可以顯著降低血糖。B. 飲食管理對于藥物治療起到輔助作用C. 一旦開始藥物治療就不需要管理飲食了W飲食行為：20. 您是否堅持使用糖尿病飲食知識安排您的飲食A. 是，一直堅持B. 有時候使用C. 基本不使用21. 您能做到一日三餐能量合理分配，定時定量?A.

7、大部分時候可以B. 有時候能C. 不能22.請您仔細回想一下昨日的一日三餐種類及數(shù)量（24h膳食回顧法）：餐次時間地點食物名稱原料名稱重量備注早餐上午加 餐午餐下午加 餐晚餐睡前加 餐全日烹調用油量全日烹調用鹽量營養(yǎng)補無有口 名稱劑量食用時間充劑飲品無有口 名稱重量食用時間飲酒無有口 名稱 重量 食用時間 濃度 注日 D慶進餐地點選擇：1、在家2、單位/學校3飯館/攤點4、親戚/朋友家5、幼兒園6、23.請您回想一下自己的飲食習慣并填寫 表（孑下食物頻率法）每次食田食物名稱及數(shù)量間隔次數(shù)乳類1全脂牛奶0.不吃.每月2.每周每3.天2脫脂或低脂牛奶0.不吃.每月2.每周每3.天3強化牛奶0.不吃

8、.每月2.每周每天314羊奶0.不吃.每月2.每周每天35奶f粉0.不吃1.每月2.每周每3.天6酸奶0.不吃1.每月2.每周每3.天7其他乳類0.不吃1.每月2.每周每3.天谷類1市售米粉0.不吃1.每日2.每周每3.天2市售面條0.不吃1.每月2.每周每3.天0.不吃1.每月2.每周每3.天4大米及制品0 不吃.1.每月2.每周 .每3.天5雜糧0.不吃.每月2.每周3.天6玉米0.不吃.每月2.每周3.天7其他谷類0.不吃.每月2.每周母天.3- -1紅薯0.不吃.每月2.每周3.天2紫薯0.不吃.每月2.每周3.天薯 類3 土豆0.不吃.每月2.每周3.天4山藥0.不吃.每月2.每周3

9、.天5芋頭0.不吃1.每月2.每周每天3豆類及其制 品6其他薯類0.不吃1.每月2.每周每天31豆?jié){0.不吃1.每月2.每周每3.天2豆腐0.不吃1.每月2.每周每3.天3豆腐皮0.不吃1.每月2.每周每3.天|: |4豆腐腦0.不吃.每月2.每周每3.天干豆類（黃豆、綠豆蕓5豆、八每等）0.不吃1.每月2.每周3.天蔬菜腐竹（包括腐竹、油皮.1佶冃O 冷田.QT6等）7日仃金FT生【1 口0. 不吃-0 TTTnV1.每月1Q 口2. 每丿周3.丿Jo十7即卩食豆制品0.丿不口吃1每月A/r rf2每周D 丿天8其他豆制品/十才 一 -1-4- h r. z>=r i-r r h-r-

10、hlt0.不吃1.每月2.每周3.丿Jo J=r1菜或其他綠葉|蔬菜0.不吃1.每月2.每周天c2圓C 曰菜、曰菜、生菜0.不吃1每月2.每周天3斤菜或其他莖類蔬菜0.不吃1.每月2.每周 '3. 天4菜花、西蘭花0.不吃1.每月2.每周每3.天類0.不吃1.每月 2.每周 3.每5茄子6西紅柿0.不吃1.每月2.每周7南瓜0.不吃1.每月2.每周每天每天每天8西葫蘆或其他瓜類蔬菜0.不吃1.每月2.每周胡蘿 cHr卜或其他根莖類C十一彳-口 cC每P蔬菜鮮豆類（扁豆或豆1 1/I、1 /1 5 天每U不、H吃1每月厶八每丿周10角）P不吃1T.每月2.每周-3.天每11蒜苗或韭菜0.

11、不吃1.每月2.每周3.天每12罐頭蔬菜狀0. 不吃1.每月一 2.每周3.天每13紫菜等藻類0.不吃1.每月2.每周3.天每14蘑菇等菌類0.不吃1.每月2.每周天每315其他蔬菜（新鮮）0.不吃.每月2.每周3.天 ,每1蘋果0.不吃.每月2.每周3.天每2梨0.不吃.每月2.每周3.天 無3桔子0.不吃.每月2.每周3.天4香蕉0.不吃.每月2.每周3.天水5桃子0.不吃.每月2.每周3.天6棗0.不吃.每月2.每周3.天7草莓0.不吃.每月2.每周3.天8獼猴;桃0.不吃.每月2.每周3.天9芒果0.不吃.每月2.每周3.天10西瓜0.不吃.每月2.每周3.天11甜瓜0.不吃.每月2.

12、每周3.天12其它水果0.不吃.每月2.每周3.天肉類1魚肉0.不吃.每月2.每周3.天2雞肉0.不吃1.每月2.每周3.天3豬肉0.不吃.每月2.每周3.天4牛肉0.不吃.每月2.每周3.天5羊肉0.不吃.每月2.每周3.天6動物肝臟0.不吃.每月2.每周3.天7動物血0.不吃.每月2.每周3.天8熟肉制品0.不吃.每月2.每周母3.天9加工肉類（香腸、午餐肉、0.不吃.每月2.每周每3.天臘腸等）15其他肉類0.不吃.每月2.每周3.天1雞蛋蛋黃0.不吃.每月2.每周3.天蛋、g2雞蛋全蛋0.不吃.每月2.每周3.天3鵪鶉蛋0.不吃.每月2.每周3. 天卜4其它蛋類0.不吃.每月2.每周3

13、.天飲料11白開水0.不吃.每月2.每周3.天2咖啡0.不吃.每月2.每周3.天3茶水0.不吃 1.每月 2.每周 3.6果蔬汁飲料0.不吃.每月2.每周每天37含乳飲料0.不吃1.每月2.每周3.每8乳酸菌飲料0.不吃1.每月2.每周每天39碳酸飲料斗0.不吃1.每月2.每周每3.天10低度酒V 38 °0.不吃1.每月2.每周每3.天11高度酒 38 °0.不吃1.每月2.每周每.3.天12啤灑0.不吃1.每月一 2.每周每3.天13紅酒0 不吃1 每月2每周每3 天14甘它飲料0 不吃1 每月2每周每3 天1家庭制油炸食品0不吃1 每月2每周3 天2 H膨彳化品0 不

14、吃1 -丄屮丿J1 每月2 每周3 天零食3無糖餅干0 不吃1 每月2 每周3天o丿無糖'餅丨4無糖面包U丿不II吃.0 不吃 .1 每月J每丿周 2 每周 -每3 天廿無糖面包烘焙食品（蛋糕、曲奇不不j 吃丄1每月 每丿周丿、-每5等）果丹類（果丹皮、陳皮0.不吃:1.每月 2.每周 -3. 天6丹、0 乖咤1每月每3 千山楂丹等）果糕類（山楂糕、山楂7條U 不 '口乙1.每月每丿周天棗糕等）0.不吃.每月2.每周每3.天8 花生0.不吃.每月2.每周每3.天9其他堅果（核桃、開心果、0.不吃.每月2.每周每3.天榛子等食用油10其它零食0.不吃.每月2.每周3.天1玉米油、

15、葵花籽油0.不吃.每月2.每周3.每2豆油0.不吃.每月2.每周3.天3菜籽油0.不吃.每月2.每周3.天4芝麻油0.不吃.每月2.每周3.天5花生油0.不吃.每月2.每周3.天6橄欖油0.不吃.每月2.每周3.每調味7其他油類0.不吃J1.每月2.每周3.天1鹽0.不吃.每月2.每周3.天2醬油0.不吃.每月2.每周3.天3醋0.不吃1.每月2.每周每3.天品4糖0.不吃.每月2.每周每3.天5芝麻醬0.不吃.每月2.每周每3.天5鮮榨菜汁0.不吃1.每月2.每周每天每天4鮮榨果汁0.不吃1.每月2.每周6味精0.不吃 1.每月 2.每周3.每0每7雞精.不吃01.每月2.每周3.大8番茄醬.不吃1.每月2.每周每3.天9藍莓醬01后口-2后用一每-3 亍. 不吃0I.每月2.每周3天每j10色拉醬.不吃每月2.每周每3.天11其他調味品0. 不吃1.每月2.每周3.天1早餐/ 1Q 10不吃1.每月2.每周八每天31 -4 / -4 7餐次2午餐0不吃1.每