基層醫(yī)療和全科醫(yī)生的基礎(chǔ)性作用

1、基層醫(yī)療與全科醫(yī)生的基礎(chǔ)性作用 首都醫(yī)科大學(xué) 顧湲原來我們說是三級(jí)醫(yī)療， 現(xiàn)在的農(nóng)村還是三級(jí)醫(yī) 這個(gè)三角可以劃成兩層， 或者這個(gè)金字塔可以 是醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院的部分，它的功能是疾 并不是所有的人在一生中都需要大醫(yī)院的 良好的生活方式的 以及平常的常見病、一、基層衛(wèi)生服務(wù)是實(shí)現(xiàn)人人健康目標(biāo)的基礎(chǔ) 基層醫(yī)療服務(wù)能力的建設(shè)問題。 這個(gè)問題主要是業(yè)務(wù)發(fā)展問題， 但是它有一個(gè)前提， 就是要 在管理、制度方面進(jìn)行一定的改革， 提供一定的保證，我們的業(yè)務(wù)才能真正的發(fā)展起來。首 先要跟大家談一談，在制度方面、在管理方面最近有些什么新的消息，有些什么新的變化。 首先介紹基層醫(yī)療和全科醫(yī)生對(duì)于整個(gè)國民健康、 對(duì)

2、于整個(gè)醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)它的基礎(chǔ)性的 作用。 我們談過很多次， 就是所謂正三角模式或者金字塔模式。 什么意思？整個(gè)醫(yī)療保健體 系，可以把它描述為一個(gè)金字塔形。 金字塔的下端， 就是它的底座是基層醫(yī)療服務(wù)或者我們 現(xiàn)在叫它社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，但是這里也包括農(nóng)村基層。金字塔的上部就是塔尖， 是大醫(yī)院的服務(wù)。 療網(wǎng)， 但是大體上以醫(yī)院和社區(qū)來劃分的話， 分成兩個(gè)部分。 塔尖的部分是高精尖的部分，還有慢性病可能造 并且得到糾正， 就不至 否則就很糟糕。 所以并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)以及適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn) 要做診斷。所以這些適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診，以及出院后的康 它是發(fā)生在每個(gè)人的身邊， 每一個(gè)人在一生中都需病的確診， 治療方案的確定， 疑

3、難重癥的救治等， 服務(wù)， 而所有的人他的平常的健康問題、 日常的生活方式的管理不好的、 糾正，各種危險(xiǎn)因素的干預(yù)， 還有各種大病或者這個(gè)主要慢性病的篩查， 多發(fā)病的診療。還有一旦得了慢性病要有人長期的去管理它， 因?yàn)槁圆∈遣荒苤魏玫摹?成很多器官系統(tǒng)的并發(fā)癥的出現(xiàn)， 這些并發(fā)癥如果能力及時(shí)的發(fā)現(xiàn)， 于造成真正的這個(gè)健康的很大的損害， 診，有些病人需要去大醫(yī)院，要做處理、 復(fù)，這些都是基層醫(yī)療不可缺少的功能。要多次的利用它。 所以我們把基層這一塊， 這個(gè)金字塔的底部， 我們叫它是整個(gè)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的基礎(chǔ)， 以及衛(wèi) 生保健系統(tǒng)的門戶。 這個(gè)門戶是怎么回事？就是大家有了病想去看醫(yī)生， 想到醫(yī)院去，

4、我們 現(xiàn)在， 中國人現(xiàn)在看病比較的沒有規(guī)矩， 想哪兒上哪兒， 哪怕是得了傷風(fēng)感冒也要去三甲醫(yī) 院，這是不對(duì)的。正確的做法是，大家都要通過基層醫(yī)療這個(gè)門戶，通過你的全科醫(yī)生或者 家庭醫(yī)生給你篩一下，有問題，一般問題就在基層給你處理了、解決了，就很簡(jiǎn)單。 如果是大問題或者是疑難問題， 是極重問題， 就需要及時(shí)的給你轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院去。 所以所有 的人都要從這里進(jìn)入醫(yī)療保健系統(tǒng)， 得到適宜的、 正確的照顧和管理。 所以我們說它是整個(gè) 醫(yī)療保健系統(tǒng)的基礎(chǔ)和門戶。 這個(gè)在很多年來我們這種這個(gè)有序的醫(yī)療被破壞掉了， 所以大 家以為可以想上哪兒就上哪兒， 這個(gè)不僅造成了看病難、 看病貴， 而且對(duì)大家常見病的及時(shí)

5、 管理，慢性病的長期的規(guī)劃和管理都是非常不利的。 所以我們現(xiàn)在要恢復(fù)基層醫(yī)療這樣一個(gè) 重要的基礎(chǔ)作用。2011 年的 7 月份出臺(tái)。全科醫(yī)生制度，全世界二、國務(wù)院建立 GP 制度的指導(dǎo)意見出臺(tái) 對(duì)于恢復(fù)基層醫(yī)療這個(gè)作用的一個(gè)最重要的文件，指導(dǎo)性的文件，在 了，什么文件？叫做國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見 很多國家都有，我們國家過去沒有，我們國家很長時(shí)期以來沒有全科醫(yī)生，大家都是專科， 哪怕你是在基層、是在鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作，你要分內(nèi)科、外科、婦科等。這好不好？有一定的道 理，但是越是到基層，實(shí)際上這個(gè)老百姓的病沒有分科，老百姓的病搞不清楚是哪一科。 在疾病的初期， 在健康問題剛剛發(fā)生的， 說不

6、清的是哪一科。 所以最適宜的照顧者實(shí)際上是 全科醫(yī)生， 這種全科醫(yī)生在全世界他都是基層這個(gè)醫(yī)療的主要的骨干力量， 而且是每一個(gè)老 百姓離不開的這樣一種角色。 為什么？老百姓一旦有了事就先找他， 然后由他來決定， 我在 是就地給你解決問題，還是要把你轉(zhuǎn)到上面去。所以在這個(gè)指導(dǎo)意見出臺(tái)的， 我們感到很震撼。 為什么說震撼？因?yàn)槿漆t(yī)生的試點(diǎn)在我們 國家已經(jīng)做了 20 多年了，一直到現(xiàn)在我們的中央政府終于認(rèn)識(shí)到一定要建立全科醫(yī)生制度， 所以經(jīng)過了一兩年時(shí)間的這個(gè)磨合， 沒完沒了的征求各級(jí)各類的意見， 最后終于出臺(tái)了這樣 一個(gè)指導(dǎo)意見。 這個(gè)指導(dǎo)意見里頭有這么一段話， 叫做： 建立分級(jí)診療模式，實(shí)行全

7、科醫(yī)生 簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向。他將來要工作的崗位上去，去熟悉那里的民眾的情況， 以及熟悉和個(gè)人、 家庭如何建立這種這個(gè)真正的良好的醫(yī)這 3 年下來他就可以參加全科醫(yī)生的規(guī)范化的考試， 如 這樣就表明他是既有責(zé)任感， 又有這種這樣一種全科醫(yī)生。 這個(gè)文件花了一半的篇幅來描述這種規(guī)格。 將來20 多年的試點(diǎn)了，那我們至少怎么回事？怎么現(xiàn)在還建不覺得全科醫(yī)生在基層工作， 工作三、發(fā)展全科醫(yī)生重要性 我非?？粗剡@段話，為什么？因?yàn)槲覀冞^去分級(jí)診療已經(jīng)混亂了， 50 年代一直到 70 年代我 們是有分級(jí)診療的，我們是逐級(jí)轉(zhuǎn)診的，但是 80 年代以后沒有

8、了，現(xiàn)在全亂了。就沒有分 級(jí)診療，也沒有簽約服務(wù)，更沒有全科醫(yī)生簽約服務(wù)。然后它這段話， 叫做把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 的責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人。那大家要問了，醫(yī)生個(gè)人沒有責(zé)任嗎？有啊，誰都有工作責(zé)任。 但是以前我們醫(yī)生的這種責(zé)任不是屬于個(gè)人的， 而是屬于單位、 屬于機(jī)構(gòu)的。 大家想想是不 是這樣， 任何醫(yī)生如果出了差錯(cuò)或者出了醫(yī)療事故， 他的院長替他去打官司， 他的醫(yī)院替他 在交賠償金。 所以是一種這個(gè)單位的法人機(jī)構(gòu)， 而不是醫(yī)生個(gè)人的這樣一種法人的責(zé)任。 但 是世界各國實(shí)際上都是像這個(gè)文件里說的， 醫(yī)生個(gè)人有這種法人的責(zé)任。 這個(gè)文件也明確了 要發(fā)展這樣一種制度，是我們國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向，要和世

9、界走到一起去。 所以這是一個(gè)很重要的開創(chuàng)性的文件。 這個(gè)文件里花了一半的篇幅來描述什么？描述全科醫(yī) 生應(yīng)該有什么樣的這個(gè)的培訓(xùn)的模式？應(yīng)該有什么樣的這個(gè)功能？應(yīng)該有什么樣的教育？ 描述的非常細(xì)。主要是說今后的全科醫(yī)生都應(yīng)該是一種 5+3 模式，所謂 5，就是本科教育要 經(jīng)過至少 5年，3 就是畢業(yè)后不能馬上去做醫(yī)生。我想大家都明白，大學(xué)本科畢業(yè)以后，學(xué) 了很多的理論，也多少實(shí)習(xí)了一點(diǎn)技能，但是都是很膚淺的，還不能真正掌握看病的技術(shù)， 他也不能承擔(dān)起來對(duì)個(gè)人和社會(huì)這個(gè)進(jìn)行這種衛(wèi)生保健的這樣一種工作、任務(wù)。 那怎么辦？他必須有 3 年的時(shí)間參加后面的規(guī)范化培訓(xùn)， 也叫做住院醫(yī)師培訓(xùn)。 他雖然可以

10、考取了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格， 但是他一定要在老師的指導(dǎo)下才能一起來提供衛(wèi)生服務(wù)， 所以要有 這種規(guī)范化的培訓(xùn)。這 3 年對(duì)于全科醫(yī)生來說，就不是完全在大醫(yī)院里邊了，很可能是有 2/3 的時(shí)間在大醫(yī)院各科系輪轉(zhuǎn)，熟悉常見病、多發(fā)病的診斷和治療。 還要有 1/3 的時(shí)間到社區(qū)、到基層， 熟悉基層衛(wèi)生保健的目標(biāo)和方法， 患關(guān)系。 能夠提供讓人滿意的服務(wù)。 果考試合格了就可以拿到這個(gè)全科主治醫(yī)師的證書。 執(zhí)行這種責(zé)任的能力， 我們要給老百姓配備這種全科醫(yī)生或者家庭醫(yī)生，讓老百姓一定要相信他們、去利用他們。 但是有一個(gè)問題，其實(shí)我剛才說，全科醫(yī)生在中國已經(jīng)搞了 做了十多年的這個(gè)規(guī)范化的或者各種各樣的全科醫(yī)生的

11、培訓(xùn)了。 成一個(gè)全科醫(yī)生隊(duì)伍？那實(shí)際上是很多醫(yī)生有這樣的顧慮， 條件艱苦，條件差。這個(gè)什么病人都有，任務(wù)又很重，但是待遇太低，錢太少，職稱又上不 去，所以很吃虧，所以大家就不愿意去做全科醫(yī)生。即使有很多人參加了全科醫(yī)生的培訓(xùn)， 崗位培訓(xùn)或者規(guī)范化培訓(xùn)， 最后還是流失掉了。 政府 是很著急，所以經(jīng)過充分的調(diào)查研究之后，他們?cè)谶@個(gè)新的指導(dǎo)意見里面，正式的提出來， 要改革全科醫(yī)生的職業(yè)方式。 所謂職業(yè)方式， 就是用什么方式來開展工作？強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生 可以有多種方式來執(zhí)業(yè)， 既可以跟醫(yī)院簽約來工作， 又可以自己另外做兼職的這個(gè)個(gè)人的開 業(yè)的工作，還可以這個(gè)同時(shí)做很多種工作。四、簽約服務(wù) 另外強(qiáng)調(diào)了他是

12、簽約服務(wù)， 所謂簽約服務(wù)就是一定要和老百姓、 和保險(xiǎn)系統(tǒng)分別的簽約。 這 樣約定之后， 他就可以拿到保險(xiǎn)支付的人頭服務(wù)費(fèi)， 然后政府要為全科醫(yī)生搭建滿意的基層服務(wù)平臺(tái)。 讓全科醫(yī)生的工作大有可為， 而且收入要大有改善等。 這個(gè)文件是下了非常大的 功夫，來拓展這種新的思維模式、工作模式，以及將來的服務(wù)模式。他所意味的是一個(gè)新的改革， 什么改革？就是以全科醫(yī)生為基礎(chǔ)建立一個(gè)新型的這個(gè)基層醫(yī) 療模式的這樣一種衛(wèi)生改革。這種衛(wèi)生改革賦予了全科醫(yī)生相應(yīng)的、很大的責(zé)任、 權(quán)利。所 以能夠充分的調(diào)查他的能動(dòng)性和創(chuàng)造性，使更多的人愿意去做全科醫(yī)生。五、契約服務(wù)的特點(diǎn) 為什么一定要發(fā)展全科醫(yī)生？為什么要費(fèi)大勁來

13、恢復(fù)基層醫(yī)療的功能？我想主要是幾個(gè)方 面：一個(gè)方面的意義是健康是基本人權(quán)，我們的政府現(xiàn)在已經(jīng)正式的承諾，健康中國 2020 這樣一個(gè)目標(biāo)。就是說到了 2020 年全中國所有的人都要有這個(gè)健康權(quán)利，有了病都要有就 醫(yī)的權(quán)利， 都要有醫(yī)療保險(xiǎn)來支持他們， 這個(gè)是大家非常希望能夠?qū)崿F(xiàn)的目標(biāo)。 但是這個(gè)目 標(biāo)通過什么來實(shí)現(xiàn)？不是通過開放所有的大醫(yī)院，向所有的民眾，誰愿意上哪兒就上哪兒， 這個(gè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)不了。只有人人都擁 解決他們的各種從而在健康問，這個(gè)“守門因?yàn)榇筢t(yī)院畢竟是少， 醫(yī)療資源太貴了， 它的范圍很有限， 也并不是所有的人都需要去大醫(yī) 院。那通過什么途徑來實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)？只有通過基層醫(yī)療和全科醫(yī)生

14、的途徑， 有合格的家庭醫(yī)生、 全科醫(yī)生， 才能夠及時(shí)的解決他們的常見病、 多發(fā)病， 各樣的健康問題。 這樣才能實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健這樣一個(gè)健康公平的目標(biāo)， 題上能夠?qū)崿F(xiàn)社會(huì)的和諧。這是第一方面的意義。 第二方面的原因，一定要發(fā)展全科醫(yī)生的原因是什么？是他能夠當(dāng)“守門人”比如說腦卒中、人”一方面是健康守門人，一方面是醫(yī)療保險(xiǎn)的守門人。 他能夠真正防治我們的世紀(jì)病，什 么世紀(jì)??？慢性??？ 21 世紀(jì)最要命的病是慢性病，慢性病一旦得了治不所以才叫慢性病。 而且它不僅僅是血壓高、 血糖高等， 它能夠造成各個(gè)這個(gè)系統(tǒng)、 各個(gè)重要器官的嚴(yán)重的合并 癥。比如說冠心病、 比如說腦卒中、 比如說尿毒癥，這都是要

15、致人于死地的，就是不死也至少讓 人變殘， 要消耗量的社會(huì)資源和醫(yī)療資源， 而且并不解決問題。 所以最好的辦法是讓他們不 生這些病， 怎么才能不生這些?。繘]有預(yù)防針， 也不是說講一兩次課就讓大家都能夠這個(gè)遠(yuǎn) 離慢性病的。 慢性病的最根本的原因在于生活方式問題， 所以全世界的經(jīng)驗(yàn)都證明了只有真 正的發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)，讓老百姓在身邊就可以找到合格的、滿意的全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生， 然后得到他們及時(shí)的、 恰當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)， 跟他們一起來共建一種社區(qū)的健康文化， 才能真正 讓人群、 讓個(gè)人遠(yuǎn)離慢性病。 所以這個(gè)守門人的作用很重要的一條， 就是對(duì)慢性病的防治的 作用。第三個(gè)要發(fā)展全科醫(yī)生的原因， 我想有一個(gè)很重

16、要的， 就是要恢復(fù)醫(yī)生的本色， 要恢復(fù)良好 的醫(yī)患關(guān)系。 這些年由于過度的發(fā)展專科醫(yī)學(xué)高精尖的技術(shù)， 醫(yī)院越造越大， 醫(yī)生離病人越 來越遠(yuǎn)。病人的不滿意程度也與日俱增，醫(yī)患關(guān)系越來越惡化，這是大家都看到的。 怎么把醫(yī)生還給病人？在大醫(yī)院里很困難， 但是到社區(qū)并不困難， 醫(yī)生就在你身邊， 全科醫(yī) 生他的服務(wù)模式就是以人為本， 以健康為中心， 而且要和患者共同來建設(shè)他的健康文化， 來 防止他的各種慢性病。所以它以人為本的模式，它重視用望、觸、叩、聽這些臨床基本功來 解決大部分問題的這樣一種成本效益特別好的服務(wù)特點(diǎn)， 都有助于花花錢多辦事， 改善醫(yī)患 關(guān)系， 增加病人的滿意度等。 所以發(fā)展全科醫(yī)生對(duì)

17、于醫(yī)生形象的改善， 醫(yī)患關(guān)系的根本的改 良，都是非常有用處的。綜上所述， 這幾種原因?qū)ξ覀兊男l(wèi)生事業(yè)的發(fā)展都具有關(guān)鍵的作用。 可以說發(fā)展全科醫(yī)生制 度是現(xiàn)在的衛(wèi)生改革的一個(gè)中心環(huán)節(jié)， 也是衛(wèi)生改革保基本、 強(qiáng)基層、 建機(jī)制的最突出的體 現(xiàn)。所以我們的中央領(lǐng)導(dǎo)同志已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了， 這次衛(wèi)生改革還是非常的艱難， 大醫(yī)院很難改， 非常難改。 這個(gè)政府的錢又不夠， 所以怎么能夠真正的推動(dòng)醫(yī)療改革？但是他們說如果這次 醫(yī)療改革哪怕能動(dòng)一點(diǎn)的話，如果碩果僅存的話， 就是全科醫(yī)生， 就是全科醫(yī)生制度， 一定要推。全科醫(yī)生制度如果站住腳了，我們國家的醫(yī)療衛(wèi)生的狀況就有可能得到根本的改善。 我們國家的這個(gè)老百姓的

18、這個(gè)健康的狀況也有可能得到根本的改善。六、簽約服務(wù)的前景 這個(gè)文件里邊的簽約服務(wù)的思路， 我希望大家都去查一查這個(gè)文件。 你在網(wǎng)上， 只要你走到 政府網(wǎng)， 打出全科醫(yī)生制度的這個(gè)題目就可以得到這個(gè)文件， 可以下載。 我特別希望跟大家 談一談這里邊的簽約服務(wù)，為什么是這樣？逐步將因?yàn)樗且粋€(gè)全新的思路。 它說什么？它說要推行全科醫(yī)生和居民建立契約服務(wù)關(guān)系。 基層 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者全科醫(yī)生要與居民簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議， 建立相對(duì)穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān) 系，服務(wù)責(zé)任落實(shí)到全科醫(yī)生個(gè)人，這也就是剛才我們說的全科醫(yī)生要有這種責(zé)任和權(quán)利。 這個(gè)一定期限， 一般指的是一年。 參保人員可以在縣或者市或者區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)

19、服務(wù)機(jī)構(gòu)或者全 科醫(yī)生范圍內(nèi)自主選擇簽約醫(yī)生。 你看這范圍多大， 它不僅僅是你一個(gè)小的居委會(huì)， 一個(gè)比 較小的街道社區(qū)，而是你可以在一個(gè)縣、 一個(gè)市、 一個(gè)區(qū)的范圍內(nèi)來選擇醫(yī)生。期滿后可以 續(xù)約或者另選簽約醫(yī)生，這就給老百姓一個(gè)權(quán)利，用腳來投票的權(quán)利。 它還說，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員的自主選擇與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)生簽 定協(xié)議， 干什么？確保全科醫(yī)生和居民服務(wù)協(xié)議的落實(shí)。 隨著全科醫(yī)生制度的完善， 每名全科醫(yī)生的簽約服務(wù)人數(shù)控制在 2000人左右。這個(gè) 2000人左右，實(shí)際上是全世界的一 個(gè)大致的這個(gè)算法。 有的國家醫(yī)生多一點(diǎn)， 一個(gè)全科醫(yī)生管七八百病人， 這個(gè)病人并不是真 正有

20、病的人， 而他是負(fù)責(zé)七八百個(gè)人的基礎(chǔ)治療保健工作。 醫(yī)生少一點(diǎn)的地方， 有的人要負(fù) 責(zé)兩三千人，所以我們?nèi)×艘粋€(gè)中位 ,2000 人左右。 制度里頭也很明確的提到如何改善全科醫(yī)生的收入問題？它把全科醫(yī)生的收入分成三塊， 一 塊是為簽約居民提供約定服務(wù)， 按年收取服務(wù)費(fèi)， 這是一個(gè)大頭。 所謂約定服務(wù)， 就是簽約 居民條文上， 協(xié)議里寫明了服務(wù)， 現(xiàn)在還沒有看到這個(gè)協(xié)議。 各地大概有一些家庭醫(yī)生私人 服務(wù)的協(xié)議，但是都不標(biāo)準(zhǔn)。真正的協(xié)議樣本現(xiàn)在還沒有看到，因?yàn)橹贫忍岢鰜砹?，但是?家還要做準(zhǔn)備。 但是據(jù)我的設(shè)想， 這個(gè)協(xié)議首先是要強(qiáng)調(diào)你是全科醫(yī)生不是， 我找你干什么？ 我找你給我看病。所以你一定

21、要做我的首診醫(yī)生， 我信任你，我有事先找你，這個(gè)是最主要的。然后這個(gè)醫(yī)生 還要這個(gè)記錄并且這個(gè)不斷的跟蹤這個(gè)患者或者說這個(gè)簽約對(duì)象的行為方式、危險(xiǎn)因素等， 要為做各種各樣慢性病的預(yù)防。 以及還要幫助他如果得了慢性病， 要幫助他康復(fù)、 幫助他控 制合并癥等。要隨時(shí)提供各種各樣的健康咨詢、健康信息。按項(xiàng)目收取服務(wù)費(fèi)。 這個(gè)就是說總有一部分居 所以他不一定要跟全科醫(yī)生簽約。 既然不簽約 他臨時(shí)看一次病人他要臨時(shí)花一還有也可能， 還有這個(gè)人已經(jīng)是得了一些比較重的慢性病了， 還要幫助他康復(fù)， 或者在必要 的要幫助他轉(zhuǎn)診，向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診回來出院還要接著管理，可能也就是這些。 這些服務(wù) 都是約定服務(wù)，所

22、以應(yīng)該說不再收診費(fèi)、不再收掛號(hào)費(fèi)，而是按年收取服務(wù)費(fèi)。第二個(gè)方面， 是為非簽約居民提供門診服務(wù)， 民現(xiàn)在也不見得老在家， 可能出跑的時(shí)間多，按規(guī)定獲得補(bǔ)償。 這個(gè)所謂非約定比如說有一些咱們稱為特需服就沒有醫(yī)保給他提供這種服務(wù)費(fèi)了， 所以他就得自己花錢， 次錢，那和現(xiàn)在是一樣的。第三部分， 還是為簽約居民，干什么？提供非約定服務(wù)， 服務(wù)，那就是剛才說的那些基本的服務(wù)內(nèi)容里頭沒有的服務(wù)。務(wù)的里頭， 我替你去拿藥，我陪你出去旅游， 你有病我出去給你提供一個(gè)保險(xiǎn)系數(shù)。還有一 些比較細(xì)致的，比如說你一定讓我每個(gè)星期都要到你們家里去做一次家訪。 但實(shí)際上你不是我的家庭病床的病人， 你也不見得需要。 可是從

23、科學(xué)上來說， 我看你不一定 需要，可是你特別需要，你孤獨(dú)，你需要有人跟你去聊聊天。那我的團(tuán)隊(duì)里頭，我去或者我 派一個(gè)護(hù)士過去， 這個(gè)都叫非約定服務(wù)， 就需要按照規(guī)定來獲得補(bǔ)償， 你要再給我付一部分 特需服務(wù)費(fèi)。這三種服務(wù)， 他的費(fèi)用里邊， 這個(gè)全科醫(yī)生的大頭是什么？第一條， 是按簽約居民數(shù)收取服 務(wù)費(fèi)， 這個(gè)將成為主要的收入渠道。 他們文件還提到， 這個(gè)簽約服務(wù)費(fèi)是哪幾部分構(gòu)成的？ 它也三個(gè)部分： 一個(gè)部分是醫(yī)保要出一部分錢； 第二個(gè)是公共衛(wèi)生要出一部分錢； 第三個(gè)是 簽約居民個(gè)人要分擔(dān)，要花一部分錢。這三個(gè)部分，現(xiàn)在還沒有很詳細(xì)的文件，但是據(jù)我了 解，醫(yī)保要付大頭。10%，居民本人要出 60

24、%，如10 塊錢，其他的公共衛(wèi)生，尤其是醫(yī) 但是它提 根據(jù)醫(yī)療需求的多少，比如說醫(yī)保可能要支付到 80%左右，然后公共衛(wèi)生可能要出 果一個(gè)人一年交 100 塊錢的話，這里頭可能個(gè)人只出但是據(jù)我所知正在國外是這樣的， 中國一 他是一種連續(xù)性的服務(wù)， 他 那既然是這樣， 如果有了這種簽療保險(xiǎn)要出大頭。 這里， 文件里沒有提不同的地方每個(gè)人到底應(yīng)該交多少錢一年。 出來了， 對(duì)不同的人群可實(shí)行不同的服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 就是根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況， 可以制定不同的年費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。 所有這些現(xiàn)在還都沒有很詳細(xì)的執(zhí)行文件， 制定，春節(jié)后就有可能開始做這個(gè)全科醫(yī)生制度的試點(diǎn)。 這個(gè)簽約服務(wù)或者契約服務(wù)是一個(gè)創(chuàng)新， 過去沒有任何文

25、件里提到， 直沒有這么做。 實(shí)際上我們多年來對(duì)全科醫(yī)生的了解已經(jīng)知道， 要和居民個(gè)人、 家庭和社區(qū)結(jié)成一種非常牢固的同盟關(guān)系。約作為保證的話，這種一對(duì)一的服務(wù)、連續(xù)性的服務(wù)、一體化的管理就最容易得到實(shí)現(xiàn)。所 以這個(gè)契約服務(wù)是一種很好的制度創(chuàng)新。這種契約服務(wù)簽了以后， 居民就把他自己的基本醫(yī)療保健事務(wù)委托給他信任的全科醫(yī)生來進(jìn) 行代理了， 我這些事全歸你管， 我信任你，我把我的各種信息都告訴你，然后你就要全權(quán)的 管理。而全科醫(yī)生就把他合作維護(hù)健康的責(zé)任就分擔(dān)給了居民和他的家庭， 他也有這個(gè)責(zé)任， 他需要把這個(gè)責(zé)任除了自己做， 還要分擔(dān)給他的團(tuán)隊(duì)， 甚至還要分擔(dān)給他的服務(wù)對(duì)象， 如果 服務(wù)對(duì)象不配

26、合，那他肯定做不好。所以這樣一來， 就要有這樣一個(gè)協(xié)議。 這個(gè)協(xié)議他有責(zé)任和承擔(dān)主體。 現(xiàn)在我們很多地方已 經(jīng)有了一點(diǎn)初步的簽約服務(wù)， 但是那種簽約只是這個(gè)醫(yī)療服務(wù)部門、 社區(qū)衛(wèi)生部門在承諾我 要給你提供什么服務(wù)？比如說健康教育， 比如說免費(fèi)體檢等。 這里邊沒有任何居民這方面的 承諾。 這個(gè)其實(shí)不是一種真正的協(xié)議， 我們說的協(xié)議是什么？是甲方乙方， 簽約雙方都有自 己的責(zé)權(quán)利，而且是要相應(yīng)的對(duì)等的。醫(yī)生有幾條義務(wù)、責(zé)任，病人也有幾條義務(wù)、責(zé)任，雙方要互相合作，都要有承諾，都要心 甘情愿的簽字， 這樣一來才有可能變成一種又是平等、 又是互動(dòng)的、 又是雙方心甘情愿的結(jié) 成了同盟， 這樣一種同盟，對(duì)

27、慢性病防控這個(gè)世紀(jì)性的任務(wù)， 就有利于他的落實(shí)。 為什么？ 我想大家都明白， 慢性病的防控剛才說了， 既不能打預(yù)防針， 又不能光靠講一次課解決問題。 它是一個(gè)長期的行為改變，長期的這個(gè)各種問題的監(jiān)控， 所以很磨人， 既需要知識(shí)、又需要 韌性，需要雙方的心甘情愿的合作。 所以這樣一種協(xié)議就有利于慢性病防控的這個(gè)任務(wù)的真 正落實(shí)。這是簽約服務(wù)這個(gè)很大的優(yōu)點(diǎn)。還有這種契約服務(wù)或者簽約服務(wù)，它讓全科醫(yī)生和醫(yī)保部門也結(jié)成了同盟，這個(gè)很有意思。 文件里提到了這個(gè)簽約服務(wù)， 而且是醫(yī)保拿大頭， 這件事很不容易， 為什么說它不容易？我 們的醫(yī)保部門想不通，多少年來醫(yī)保干了什么，醫(yī)保是替居民、替病人付費(fèi)，你看病

28、了我替 你付醫(yī)藥費(fèi)， 我替你付住院費(fèi)等。 我憑什么要給醫(yī)生錢？給醫(yī)生管理費(fèi)對(duì)我有什么好處？我 有我的管理人員， 我有很多管理人員在各個(gè)部門， 每年要給他們付工資的， 我憑什么給你們 醫(yī)生錢吶？他們不明白、 他們想不開。 所以這個(gè)中央的文件的制定者和醫(yī)保部門進(jìn)行長時(shí)間 的溝通，最后終于說明白了。什么意思？你醫(yī)保部門自己管錢的話， 一定管不為什么？因?yàn)槟悴欢?什么意思？醫(yī)療經(jīng)費(fèi) 到底怎么花？到底花的對(duì)還是不對(duì)？多一點(diǎn)還是少一點(diǎn)？這是誰說了算，我想大家都明白， 不是醫(yī)保部門說了算，也不是病人說了算，實(shí)際上是醫(yī)生說了算， 為什么？這沒有辦法，醫(yī) 患之間在這個(gè)問題上是不對(duì)等的，醫(yī)療和社會(huì)之間也是不對(duì)等

29、的。因?yàn)檎l得了什么病， 病的重還是不重，要做什么樣的檢查，要用什么樣的治療，只有他的技 術(shù)主宰，就是醫(yī)生最明白，別的人沒有學(xué)過多的專業(yè)知識(shí)，搞不清楚是怎么回事，你就算是做出一個(gè)規(guī)范來，做出一個(gè)臨床路徑來， 什么問題應(yīng)該這個(gè)怎么處理？ 一個(gè)闌尾炎，普通的闌尾炎應(yīng)該花多少錢， 有合并癥的闌尾炎應(yīng)該花多少錢等，如果醫(yī)生不高興，他完全可以找到各種理由給你修改你的規(guī)范，為什么？因?yàn)榈貌〉闹黧w是千差萬別的，病人是千差萬別的，疾病也是千差萬別的，即使同一個(gè)診斷他的情況還是不一樣，很多人都有不一樣的地方。有的人可以用某種抗生素，這種抗生素是最好的，但是別的人就有可能過敏，就不能用，那就得花更多錢、用更多的藥。

30、還有，有的人現(xiàn)在做手術(shù)是最好的，但是有的人就不行，一定 要，他身體太弱，他的這個(gè)血紅素太低或者他的這個(gè)白蛋白太低，那怎么辦？必須得養(yǎng)他一一個(gè)年輕人，很可能 很可能一個(gè)月、兩個(gè)月段，用很多這個(gè)各種辦法，甚至營養(yǎng)藥物來刺激他，讓他的免疫力得到一定程度的提高，然 后才能做手術(shù)，這就比其他人的手術(shù)要多花不少錢。同樣是得了肺炎， 住三天的醫(yī)院，連著用幾天抗生素點(diǎn)滴他就好了。但是一個(gè)老年人，那第一他可以很科學(xué) 第二，他可以比較早的解決這個(gè)問題，而這都可以省很多錢。 各國的經(jīng)驗(yàn)都證明了，醫(yī)保部門如果和醫(yī)生，尤其是全也是唯一最有效的辦法。如果醫(yī)保不喜歡都出不了院，它可以引起各個(gè)器官系統(tǒng)的衰竭。所以醫(yī)生最明白誰

31、該花多少錢？醫(yī)生如果愿意和醫(yī)保部門主動(dòng)的配合， 的來決定每一個(gè)人這個(gè)到底應(yīng)該花多少錢不浪費(fèi)。不要讓它拖大， 科醫(yī)生合作，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制是非常有效的， 這么做，不愿意這么做， 不相信醫(yī)生，更不相信全科醫(yī)生的話，最終他的費(fèi)用是要大大的加 倍的花費(fèi)，加倍的花費(fèi)掉?，F(xiàn)在就是這樣，如果它真正實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的話，人人都可以去 上醫(yī)院看病，人人都可以到大醫(yī)院看病， 每個(gè)人的這個(gè)醫(yī)療的欲望都被這個(gè)醫(yī)保給刺激起來 了，這種情況下它都堅(jiān)持不了兩年它就要垮臺(tái)了。所以如果能夠和全科醫(yī)生結(jié)盟，讓全科醫(yī)生從根本上、從源頭上把病人的關(guān)把住，讓他們小病能夠及時(shí)的治療， 不要拖大，大病應(yīng)該恰當(dāng)?shù)闹委?、恰?dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診，這樣就可以

32、讓病人得到 好處的同時(shí)，也讓醫(yī)療保險(xiǎn)大大的節(jié)省了各種費(fèi)用的浪費(fèi)，提高它的醫(yī)保資金使用的成本效益。另外這個(gè)契約的要求， 剛才說了，讓全科醫(yī)生成為醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的守門人，就是讓他們必須得了解自己簽約的居民， 比如你簽兩千人， 你這兩千人每年醫(yī)療費(fèi)用到底花多少錢，能不能讓他盡可能的少花錢，減少浪費(fèi)，而且少花錢還不能說有病我不能給你看，不行。你跟他簽約了，這個(gè)高血壓早晚會(huì)造成腦卒中或者冠心病，這都是要控制的不最后也是這個(gè)結(jié)果，甚至還造成腎功能衰竭，如果全科醫(yī)生主動(dòng)的有這種動(dòng)力，說我一開始就給你得保護(hù)他的健康，所以盡可能的少生病、不生病或者說得了慢性病讓我你控制的非常穩(wěn)定， 不要拖大，不要拖殘。比如說有高血壓

33、，如果你不管他的話， 花大錢的，最后還治不好。有糖尿病， 那更慘，那錢就花了無數(shù)，成了無底洞。你把病控制的很輕、 很正常，讓你幾十年都不要得合并癥，幾十年都不要住院，那不是省了 大錢了嗎。這樣一來，醫(yī)保、病人和醫(yī)生三個(gè)方面都得到自己的好處。所以我們認(rèn)為這種簽約服務(wù)是一種制度上的創(chuàng)新。簽約服務(wù)的前景怎么樣？我很看我認(rèn)為簽約服務(wù)可以有效的提高全科醫(yī)生的收入水平。為什么是這么說？因?yàn)榇蠹叶贾?，都呼吁說基層醫(yī)生的待遇太差了， 沒人愿意做，培養(yǎng)了好的也流失掉了。 那怎樣辦？很多人都呼吁要 給他們漲工資。很多地方政府，比如北京市政府甚至早就做出決定，要全市范圍內(nèi)普遍的要求各區(qū)政府都要給全科醫(yī)生漲基本工資

34、。不是已經(jīng)收支兩條線了， 你就要保障這些人至少一年可以拿到七八萬塊錢，這樣在北京這個(gè)地方也能過得下去，不然就要流失。但是這個(gè)決定是做了，實(shí)現(xiàn)了沒有？沒有實(shí)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)不了。為什么實(shí)現(xiàn)不了？是政府沒錢嗎？ 不一定，很多區(qū)政府是有錢的，但是不能給醫(yī)生。為什么？他們說工資，這個(gè)勞動(dòng)保險(xiǎn)、人 事部門都說了，醫(yī)生不過就是事業(yè)單位的員工，事業(yè)單位的員工該拿多少錢，原來的工資條 例全有，不可能給你們那多么錢，你們比公務(wù)員掙的還多，可能嗎？不應(yīng)該的。所以原來的 體制上障礙重重，不讓你改革，不讓你去給全科醫(yī)生去有效的增收。 而要改變現(xiàn)有的工資體系談何容易呀， 那是多少年形成的， 沒有說說改就改的， 也絕不會(huì)為 了一

35、個(gè)醫(yī)生這個(gè)行業(yè)來改， 那怎么辦？所以我們文件的制定者就想了一個(gè)辦法， 我繞開你這 個(gè)工資體系，我不說工資體系，也不說編制，我說簽約服務(wù)，我讓醫(yī)生去掙醫(yī)療保險(xiǎn)的錢， 醫(yī)療保險(xiǎn)不是原來的工資體系里邊的呀它有錢吶， 而它原來的錢哪兒去了？浪費(fèi)得太多。 我 現(xiàn)在讓醫(yī)生去給你當(dāng)守門人， 讓他把錢給你留住， 在留住的錢里頭拿出一部分錢來獎(jiǎng)勵(lì)他們。 比如少的，你一個(gè)人一年給一個(gè)病人一百塊錢的管理費(fèi)，其實(shí)一點(diǎn)不多。 因?yàn)獒t(yī)生要想在一個(gè)人身上省出一百塊錢來， 簡(jiǎn)直太容易了。 如果你讓他拿到這個(gè)錢看不到， 而且省的越多， 他拿的越多，醫(yī)生當(dāng)然會(huì)有動(dòng)力給你做這件事。所以這樣一來，就有可能在 基層醫(yī)療體系中間， 真正

36、建立多勞多得、 優(yōu)勞優(yōu)得的收入分配機(jī)制。 而且可以吸引有能力的 醫(yī)生選擇到基層從事全科醫(yī)生專業(yè)。所以這個(gè)是非常好的一個(gè)改革的思想。 當(dāng)然如果簽約制度做的比較長時(shí)間了， 比如做了好幾年了， 做的很成熟了， 大家都覺得很順， 這種情況下就可以實(shí)行簽約居民的住院費(fèi)用和門診費(fèi)用統(tǒng)一管理， 統(tǒng)一由誰管？由全科醫(yī)生 管。這種統(tǒng)一管理在很多國家都早已實(shí)現(xiàn)了。 他有什么好處？這個(gè)守門人不光是守門診那點(diǎn) 錢了，我給你守住門診以后，我讓他們盡可能的少住院、 不住院。 這樣每一個(gè)人身上我每年 都可以給你節(jié)約幾萬塊錢， 加起來可就不得了了。 所以這樣一來， 就更有利于全科醫(yī)生的這 個(gè)守門人作用。 這種制度在國外現(xiàn)在叫

37、 Capitation ，就是按人頭預(yù)付制的這個(gè)支付醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。 這個(gè)制度被全世界的醫(yī)生都認(rèn)為是比較好的一個(gè)制度。七、簽約服務(wù)平臺(tái)的搭建 除了這個(gè)簽約服務(wù)之外，政府還提出了很多這個(gè)保證全科醫(yī)生工作自條件的這樣一個(gè)思路。 它說什么？要?jiǎng)?chuàng)造條件給全科醫(yī)生搭建服務(wù)平臺(tái)， 要改善整個(gè)基層醫(yī)療的狀況， 不光是改善 工資待遇， 還要改善什么？比如說改善我們的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的一些管理?xiàng)l例。比如說， 在十九條里它提出來：要引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)。這里邊說：取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生一般注冊(cè)一個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)， 也可以根據(jù)需要多點(diǎn)注冊(cè)執(zhí)業(yè)。 就是你可以同時(shí)在好幾個(gè)地方工作。 全科醫(yī)生可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)院全職或者兼

38、職工作，也可以獨(dú)立開辦個(gè)體診所或者與他人聯(lián)合開辦合伙式診所， 這個(gè)過去我們沒有談到。 過去我們很長時(shí)間以來認(rèn)為個(gè)體診所是落后的，是很不道德的甚至是，合伙的診所也沒有， 現(xiàn)在都提出來了，因?yàn)檫@是借鑒了全世界的經(jīng)驗(yàn)，有有利于發(fā)揮醫(yī)生的長處。還提出來政府怎么搭建平臺(tái)？政府要求對(duì)到基層的全科醫(yī)生， 包括大醫(yī)院的?？漆t(yī)生也可以 下基層或者利用業(yè)余時(shí)間下基層， 政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要通過簽定協(xié)議的方式為他 服務(wù)平臺(tái)。這是什么意思？就是我不一定要自己去租房子開診所， 我要真的想這個(gè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)， 或者我在大醫(yī)院已經(jīng)是大的大夫了，可是我還有其他的時(shí)間，一個(gè)禮拜我可以去一趟基層。 怎么辦？我就去找這個(gè)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)， 我跟你簽訂， 你給我提供一個(gè)房子， 我每個(gè)星期什么 時(shí)間我在這兒看病， 可以嗎？嗯，過去是不大允許的，現(xiàn)在政策上就開了門了，希望大家這 么做。 全科醫(yī)生也罷、專科醫(yī)生也罷，都可以去找基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去簽定協(xié)議，在某些地方多 點(diǎn)執(zhí)業(yè)。另外還要干什么？要充分依托現(xiàn)有資源， 組建區(qū)域性醫(yī)學(xué)檢查、 檢驗(yàn)中心， 鼓勵(lì)和規(guī)范社會(huì) 零售藥店發(fā)展， 為全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)提供條件。這個(gè)很有意思，我想大家都明白，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)離不 開化驗(yàn)， 可是如果我們都要像醫(yī)院一樣的建立化驗(yàn)室、 建立檢驗(yàn)科， 甚至是 X