宮頸癌診治指導(dǎo)

1、婦科腫瘤診療指南一一子宮頸癌4、子宮頸癌1.分期規(guī)則1.1.臨床診斷分期宮頸癌的分期依據(jù)是臨床檢查， 因此，每個患者均應(yīng)進行仔 細的臨床檢查，要求經(jīng)兩個有經(jīng)驗的醫(yī)生 （其中至少一名為 副高級以上職稱）檢查后確定分期，存在明顯爭議時可請第 三名醫(yī)師（副高以上職稱）確定。必要時在全身麻醉下檢查。臨床檢查確定的分期不得因以后的發(fā)現(xiàn)而更改。(ECC)對某一病例分期有爭議時，應(yīng)采用相對早期分期診斷。 觸診、視診、以及肺部檢查對于每個病人的診斷分期都是必 須的。懷疑有浸潤前病變的患者可行陰道鏡、宮頸管診刮術(shù)等檢查。臨床上出現(xiàn)癥狀或體征， 懷疑膀胱或直腸病灶者， 須經(jīng)膀胱 鏡或直腸鏡檢查活檢，并有組織學(xué)證實

2、。IB1期或以上建議行盆腹腔 CT或MRI檢查。可選擇的檢查包括：動脈造影、靜脈造影、剖腹探查術(shù)、超 聲探查、PET/CT等，這些檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)果解釋尚不能肯定， 故不能作為改變期別的根據(jù)，但具有制定治療計劃價值。對掃描檢查懷疑的淋巴結(jié)行細針穿刺，能幫助制定治療計 戈嘰1.121994年FIGO臨床分期（見表1）表1.子宮頸癌：FIGO 分期標(biāo)準(zhǔn)（1994）0期原位癌，宮頸上皮內(nèi)瘤 3 （CIN3）I期 腫瘤僅局限于宮頸（不考慮腫瘤向?qū)m體侵犯）I A1I A2IBI B1I B2僅能由顯微鏡診斷為浸潤癌，任何大體所見病灶，甚至表淺浸潤 都屬于IB浸潤限制于可測定的間質(zhì)內(nèi)浸潤范圍：最大垂直深度5.

3、0 mm，最大水平寬度W7mm垂直浸潤深度應(yīng)從表皮或腺體的基底層不超過5.0 mm,脈管（靜脈或淋巴管）累及不改變分期。 測定的間質(zhì)深度W3.0 mm，寬度W 7.0 mm。測定的間質(zhì)深度 >3.0 mm而W 5.0 mm，寬度w 7.0 mm。臨床可見腫瘤限于子宮頸，或臨床前腫瘤大小超出IA范圍。臨床可見腫瘤最大徑w4.0 cm。n期宮頸癌侵犯超出子宮，但未累及骨盆壁或陰道下1/3。臨床可見腫瘤最大徑>4.0 cm。nA無明顯宮旁侵犯nB明顯宮旁侵犯m期 腫瘤已侵犯盆壁，直腸檢查發(fā)現(xiàn)宮頸腫瘤與盆壁之間無間隙；或 者，腫瘤已累及陰道下1/3。所有的腎積水或無功能腎均包括在內(nèi), 除非

4、這些腎異常有已知的其他原因可解釋。mA 腫瘤累及陰道下1/3，但未侵犯盆壁。 inB盆壁累及，或腎積水，或無功能腎。W期腫瘤擴散的范圍已超出真骨盆，或經(jīng)活檢證實膀胱或直腸粘膜受 侵。這些粘膜泡狀水腫不屬于W。WA 腫瘤累及臨近器官。腫瘤轉(zhuǎn)移到遠處臟器。1.13術(shù)后病理分期手術(shù)一一病理檢查切除的標(biāo)本結(jié)果，是最確切診斷腫瘤侵犯范圍。這些結(jié)果不能改變臨床分期，但可將這些結(jié)果記錄在疾病的 病理分期法則中，TNM分期正是符合情況。首次診斷時確定分期， 而且不能更改，即使在復(fù)發(fā)時也是如 此。只有在臨床分期的準(zhǔn)則嚴(yán)格執(zhí)行時，才有可能比較各個臨床單位和不同治療方式的結(jié)果。1.1.4.手術(shù)病理分期 （見表2 ）

5、表2.子宮頸癌：FIGO 與UICC分期FIGO分期 -UICCTNM0TisNOMOIA1T1a1NOMOIA2T1a2NOMOIB1T1b1NOMOIB2T1b2NOMOIIAT2aNOMOIIBT2bNOMOIIIAT3bNOM OIIIBT1N1MOT2N1MOT3aN1MOT3b任何NMOIVAT4任何NMOIVB任何T任何NM1UICC :國際抗癌聯(lián)盟1.2.宮頸癌治療1.2.1. CIN3 （原位癌）LEE P電刀宮頸錐切當(dāng)宮頸管內(nèi)累及時，選擇患者采用LEEP或電刀錐切，保留子宮，以免放療和/或更廣泛手術(shù)。其中，年輕或未生育者 首選LEEP。全子宮切除：已過生育年齡患者或無生育要

6、求愿望、錐切內(nèi)切緣存在瘤變患者。1.2.2. 微浸（microinvasion ）癌：IA1 和 IA2 期IA1和IA2期診斷僅能根據(jù)切緣陰性的錐切、或?qū)m頸切除、或子宮切除標(biāo)本作出。如果錐切活檢切緣為 CIN3或浸潤癌，且 ECC陽性的年輕患者應(yīng)行第二次錐切，年齡較大者可行改良根治子宮切除術(shù)：切除1/2主、骶韌帶和2 cm陰道。在最終治療前，應(yīng)行陰道鏡檢查，以排除陰道上皮內(nèi)瘤變（VAIN ）。婦科腫瘤診療指南一一子宮頸癌19涂片異常但鉗取活檢陰性 鉗取活檢示“微小浸潤癌”、盆腔、延伸野放療 + DDP周療宮頸錐切活檢（微小浸潤 W 5 mm切緣陰性ECC陰性ECC陽性I廣IA2期錐切不便者改

7、良 RH+PLfIA1期無 LVSI 丿1:生育要求：根治性宮頸切除+ PL1f延伸野放療宮頸錐切+ PL有LVSI的IA1期無生育要求：改良RH+ PLDDP周療圖1.微小浸潤癌治療規(guī)范圖（ECC:宮頸管診刮術(shù)；LVSI :脈管侵犯；RH：根治子宮切除;PL:盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)）1.2.2.1. IA1 期經(jīng)腹筋膜外全子宮切除，如果存在陰道穹隆 VAIN，應(yīng)切除 陰道穹窿。如有生育要求，錐切術(shù)后隨訪觀察即可，術(shù)后4個月，10個月巴氏涂片，如前兩次正常，則每年細胞學(xué)涂片一次。如有脈管浸潤，則同IA2期處理。手術(shù)禁忌癥者，采用 HDR腔內(nèi)放療，A點劑量50 Gy （5球 5腔）1.2.2.2. I

8、A2 期推薦治療是改良的根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。 如有生育要求，則根治性宮頸切除和盆腔淋巴結(jié)切除。如錐切切緣陽性和/或ECC示不典型腺上皮，則重復(fù)錐切， 或改良根治術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除。不能手術(shù)者，則予全量放療（同 IB1 期）。1.2.2.3. 隨訪：術(shù)后4月、10月涂片兩次正常后，每年一次涂片1.2.3. 浸潤癌1.2.3.1.初步檢查：見有病灶的患者，應(yīng)行活檢以確定診斷。初步檢查包括臨床檢查和陰道鏡檢查陰道，以排除陰道則予以相應(yīng)得檢查，如膀胱鏡和直腸VAIN。如有相關(guān)的臨床癥狀，或 IVP、或CT、或MRI ）是必鏡檢查。胸片和腎臟檢查（超聲、CT或MRI或PET檢查。須檢查。

9、盆腹腔淋巴結(jié)狀態(tài)可經(jīng)1232 IB1, IIA （ < 4cm ）期早期宮頸癌（IB1, IIA （ < 4cm ）有較好的預(yù)后，可行手術(shù) 或放療。治療方式的選擇，取決于現(xiàn)有的設(shè)備、參與的腫瘤醫(yī)生、患 者年齡和一般健康狀況。盡可能多學(xué)科會診，并告知患者每種治療的毒副作用和效 果。12321.手術(shù)根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈淋巴結(jié)活檢或切除。小于45歲患者可保留雙側(cè)卵巢，如考慮術(shù)后需盆腔放療， 則行卵巢側(cè)方移位，并作標(biāo)記。根治性宮頸切除和盆腔淋巴結(jié)切除123.22放療盆腔前后4野照射，180200cGy/次，骨盆中平面（B點） 劑量為45 50Gy/45周。腔內(nèi)

10、后裝，5Gy/次，A點劑量為50Gy（ 5球5腔）。 1.2.3.2.3.術(shù)后輔助治療所有具備下列復(fù)發(fā)危險因素者均提交婦科治療室，統(tǒng)一安排進入CC0602隨機臨床試驗，根據(jù)危險因素的大小予以不同 輔助治療。1）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2）宮旁浸潤3）切緣陽性（宮旁）4）腫瘤較大（> 4cm）5）脈管侵犯6）宮頸肌層浸潤1/212323.1全盆腔標(biāo)準(zhǔn)野外照射（出現(xiàn)下列三項危險因素中任何 一項）：骨盆中平面劑量 45 50Gy，同步靜脈化療（順鉑30mg/M 2/W）:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁浸潤切緣陽性（宮旁）123232全盆腔小野外照射（出現(xiàn)下列三項危險因素中任何一項）或標(biāo)準(zhǔn)盆腔野外照射（具有下列三項中 2項或

11、以上者）： 骨盆中平面劑量45Gy。腫瘤較大（ 4cm）脈管侵犯宮頸肌層浸潤1/2123.24標(biāo)準(zhǔn)野與小野界定（表3）:表3.盆腔標(biāo)準(zhǔn)野和小野照射的界面標(biāo)準(zhǔn)野小野前后野上4-5腰椎間1-2骶骨間下閉孔下緣閉孔中間兩側(cè)骨盆側(cè)緣旁開2 cm骨盆脊側(cè)緣側(cè)野、八 刖恥骨聯(lián)合前緣恥骨結(jié)節(jié)后1cm后坐骨結(jié)節(jié)骶骨前平面12323.延伸野照射：45-50Gy。髂總或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、2個或以上盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：上界L1上緣，可用適形野照射，劑量123234陰道放療：陰道切緣陽性者，補充陰道粘膜下0.5 cm處45 Gy腔內(nèi)放療（7.5 Gy/次，共6次）123.3. IB2IIA（ 4cm）期均要求均進入 CC

12、0601臨床試驗，隨機入下列 4組：直接手術(shù)組；先介入化療，再手術(shù)組；先靜脈化療，再手術(shù)組；先腔內(nèi)放療，再手術(shù)組。1.2.3.3.1. 主要治療選擇：同步放化療根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，通常術(shù)后輔以個體化放療新輔助化療（腔內(nèi)放療），根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切 除術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；通常術(shù)后輔以個體化放療1.2.3.3.2. 同步放化療：盆腔前后4野照射（標(biāo)準(zhǔn)野中央擋鉛4cm）, 180200cGy/次，骨盆中平面（B點）劑量為4550Gy/45周腔內(nèi)后裝，5 Gy/次，A點劑量為50Gy （5球5腔）同步化療（順鉑30 mg/M2/W）123.33首選

13、手術(shù)和術(shù)后可予輔以個體化放療：123.3.3.1. 術(shù)后輔助治療123.3.3.1.1. 全盆腔標(biāo)準(zhǔn)野外照射，中骨盆劑量45Gy，同步化 療（順鉑 30 mg/M 2/W）:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁浸潤切緣陽性（宮旁）123.3312全盆腔小野外照射 （出現(xiàn)下列三項中任何一項） 或 標(biāo)準(zhǔn)盆腔野外照射（具有下列三項中2項或以上者）：骨盆中平面劑量45Gy。腫瘤較大（ 4 cm ）脈管侵犯宮頸肌層浸潤1/2123.34新輔助化療（放療）后行根治性子宮切除和盆腔淋巴 結(jié)切除隨機臨床試驗證據(jù)表明，鉑類為主的新輔助化療后手術(shù)治療效果比放療效果好，但未見與放化療效果的比較新輔助放療：術(shù)前腔內(nèi)放療2球1腔，A點劑量1

14、5 Gy新輔助化療方案：靜脈或動脈介入化療：順鉑為主方案IB期IIA期VJ廠根治性子宮切除盆腔淋巴結(jié)切除增大腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢或切除圖2. IB-IIA期宮頸癌治療規(guī)范(LN :淋巴結(jié);DDP :順鉑）1.2.4.晚期宮頸癌：IIB, III和IVA期1.241.首選治療：標(biāo)準(zhǔn)治療為內(nèi)外放療和同步化療首選盆腔除臟術(shù)僅在IVA期且病灶未侵犯到盆壁，特別是如果出現(xiàn)膀胱陰道痿或直腸陰道痿患者。1.2.4.2.放射劑量和技術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)治療為外照射加腔內(nèi)近距離照射，同時鉑類為主方案的同步放化療?？傊委焺┝浚篈點劑量75-80 Gy; B點劑量5560 Gy。全盆腔標(biāo)準(zhǔn)野照射，骨盆中平面劑量達到25Gy/3

15、Ws,改盆腔4野照射，中平面劑量20 25Gy,后裝A點劑量35Gy （4 球3腔）。也可采用適形或調(diào)強適形放療。髂總或腹主動脈淋巴結(jié)陽性（影像學(xué)或活檢證實），予以延伸 野照射。順鉑 30 mg/M2/W圖3.晚期宮頸癌的治療規(guī)范圖（DDP :順鉑）1.2.5. IVB期和復(fù)發(fā)宮頸癌 復(fù)發(fā)可能位于盆腔或遠處，多數(shù)發(fā)生于診斷后的2年內(nèi),后差，中位生存時間為 7個月； 減輕痛苦、緩解癥狀極為重要；1.2.5.1. 首次治療后復(fù)發(fā)處理：治療方式取決于患者狀態(tài)、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移部位和范圍、以及 以前治療方式。1.2.5.1.1. 根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā) 根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)可采用放療。同步放化療可改善效果。 在未累

16、及盆壁、特別出現(xiàn)痿者，可行盆腔除臟術(shù)。1.2.5.1.2. 根治性放療后局部復(fù)發(fā)視復(fù)發(fā)時間、部位、范圍而定，首選手術(shù)，或放化療3 周 50-100 mg/m2中位無進展間隔5.41.2.5.1.3. IVB期和轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)宮頸癌的全身化療 順鉑是最有效的單藥，最佳用法是每 脈。順鉑和紫杉醇：總反應(yīng)率達46.3%,中位生存時間10個月。 總反應(yīng)率為46%中位生存時間月。順鉑和拓?fù)潴w康：總反應(yīng)率為28%, 順鉑、異環(huán)磷酰胺和紫杉醇：為18.6月。DDP + P aclitaxol 1A1 期）： 切緣陽性，脈管推薦方案：DDP + 5Fu ; DDP + IFO ;1.3.單純子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)浸潤性

17、宮頸癌（除CT無1.3.1. 存在復(fù)發(fā)高危因素者（如深肌層浸潤， 侵犯），可選擇盆腔放療；1.3.2. 不存在上述復(fù)發(fā)高危因素者，且胸片和盆、腹腔切除，上陰道切除和盆 腔淋巴結(jié)切除。14 宮頸上皮內(nèi)瘤（CIN ）變處理：1.4.1 CIN 1的處理由于大部分的 CIN 1不治療也能自然消退，應(yīng)根據(jù)病人 的具體情況如陰道鏡檢查情況和隨診條件，選擇觀察隨診或不同方法的治療。1.4.1.1觀察隨診若陰道鏡檢查滿意，可僅僅隨訪觀察.隨訪方法：在36個月后重復(fù)一次細胞學(xué)檢查，連續(xù)兩次陰性可進入常規(guī)篩查，即每年復(fù)查一次；行HPV檢查，HPV-DNA陽性者行陰道鏡檢；或直接行陰道鏡檢查。141.2物理治療必

18、須是陰道鏡檢查滿意、有宮頸活檢組織病理學(xué)診斷之 后，方考慮實施物理治療。治療前頸管內(nèi)搔刮術(shù)有助于發(fā)現(xiàn)隱 匿型宮頸浸潤癌。方法：激光、電灼、冷凍、微波等。要求：月經(jīng)干凈后 37天，無急性陰道炎。1.4.1.3切除治療用于陰道鏡檢查不滿意的患者，或CIN經(jīng)過治療后復(fù)發(fā)的 患者。方法：LEEP、錐切；要求：月經(jīng)干凈后 37天，無急性陰道炎。1.4.2 CIN 2-3 的處理一般認(rèn)為，對CIN 2/3 ，破壞療法或者切除療法都能夠治愈這些病變。為了獲得滿意的療效，治療必須去除整個移行帶 區(qū)域，而不只是針對陰道鏡下明確的病變部位。由于切除療法 能提供標(biāo)本病理檢查，有可能降低漏診宮頸微小浸潤癌或隱匿 浸潤癌的風(fēng)險。建議對活檢證實的CIN2/3采用切除療法，尤其是病變范圍較廣的病變。142.1切除療法LEE P電刀宮頸錐切當(dāng)宮頸管內(nèi)累及時， 選擇患者采用LEEP或電刀錐切，保留 子宮，以免放療和/或更廣泛手術(shù)。其中，年輕或未生育者 首選LEEP。全子宮切除：已過生育年齡患