作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表探究概論

1、申報(bào)登記號(hào)： 年度第_號(hào) 申報(bào)日期：年 月 日作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章）申報(bào)日期8國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局制訂申報(bào)單位鄭重承諾：本用人單位在作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)中所提交的資料及有關(guān)附件是真實(shí)的，復(fù)印件與原件是一致的，并對(duì)因材 料虛假、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，將按規(guī)定進(jìn)行變更申報(bào)。法定代表人（簽名） 申報(bào)單位（蓋章）年月日、申報(bào)單位基本情況單位名稱建廠（礦）時(shí)間單位注冊(cè)地址郵政編碼作業(yè)場(chǎng)所地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話注冊(cè)類型職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)行業(yè)分類職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話年末職工人數(shù)填報(bào)類別第一次申報(bào)變更申報(bào)生產(chǎn)工人數(shù)

2、變更原因接觸職業(yè)病危 害因素人數(shù)申報(bào)人聯(lián)系電話接觸職業(yè)病危害 因素女工人數(shù)注：本表數(shù)字均按申報(bào)前一年度的統(tǒng)計(jì)數(shù)字填報(bào)。、申報(bào)單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品名稱年用量單位名稱年產(chǎn)量單位名稱年產(chǎn)量單位注：主要原輔材料主要指化學(xué)性毒物；年用量單位為千克/年（kg/y）、噸/年（t/y） 或立方米/年（m3/y）；副產(chǎn)品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。主要工藝流程簡(jiǎn)圖（注明主要職業(yè)病危害因素存在環(huán)節(jié)）12、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素匯總表序 號(hào)職業(yè)病危害因 素名稱（代碼）作業(yè)場(chǎng)所 名稱職業(yè)病危害 因素來(lái)源設(shè)備 狀態(tài)操作 方式是否 隔離接觸人數(shù)作業(yè)場(chǎng)所 濃（強(qiáng)）度工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用

3、品總?cè)藬?shù)女工數(shù)有（名稱）無(wú)有（名稱）無(wú)12345678910填表部門填表人審核人填表日期年 月日職業(yè)病危害因素檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)日期年 月 日四、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表序號(hào)職業(yè)病危害因素接觸職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)體檢人數(shù)職業(yè)病人數(shù)調(diào)離崗位人數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)職業(yè)衛(wèi)生丄口訓(xùn)人數(shù)123456789合計(jì)填表部門填表人填表日期培訓(xùn)機(jī)構(gòu)體檢日期體檢機(jī)構(gòu)培訓(xùn)日期作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表填報(bào)說(shuō)明填報(bào)的檢測(cè)數(shù)據(jù)采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)采樣和分析方法。申報(bào)登記號(hào)由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。一、基本情況【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位，填寫單位負(fù)責(zé)人?！酒髽I(yè)注冊(cè)類型】參照下表1給出的10

4、種企業(yè)注冊(cè)類型代碼填寫。表1企業(yè)注冊(cè)類型代碼表代碼企業(yè)注冊(cè)類型代碼企業(yè)注冊(cè)類型110國(guó)有企業(yè)160股份有限公司120集體企業(yè)170私營(yíng)企業(yè)130股份合作企業(yè)190其他企業(yè)140聯(lián)營(yíng)企業(yè)200港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)150有限責(zé)任公司300外商投資企業(yè)【行業(yè)分類】按 GB/T4754 2002國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類和代碼填報(bào)，注意與行業(yè)小 類所填列的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)?！咎顖?bào)類別】申報(bào)單位是第一次申報(bào)還是變更申報(bào)，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)處劃【變更原因】用于變更申報(bào)登記用，參照下表2中所列的變更原因，填寫相應(yīng)的代碼。 表2變更原因代碼表代碼申報(bào)變更原因1米用的技術(shù)發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變2米用的工藝發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危

5、害因素發(fā)生改變3米用的原料、輔料等材料變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變4改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目5用人單位名稱改變6法定代表人改變7年度申報(bào)數(shù)據(jù)改變8其它原因（此欄請(qǐng)具體說(shuō)明）二、生產(chǎn)基本情況【主要生產(chǎn)工藝流程】用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)施的名稱；用線條標(biāo)明生產(chǎn)工藝流 程；文字注明主要職業(yè)病危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在的環(huán)節(jié)，可加附頁(yè)說(shuō)明。三、職業(yè)病危害因素匯總表【職業(yè)病危害因素名稱】按照下表 5職業(yè)病危害因素分類表中相應(yīng)代碼填報(bào)，不 包括在職業(yè)病危害因素分類表中的職業(yè)病危害因素，直接寫明名稱，化學(xué)毒物同時(shí)注 明化學(xué)式，如職業(yè)病危害因素超過(guò) 12個(gè)可加頁(yè)續(xù)填。表4職業(yè)病危害因素分類表代碼檢

6、索表職業(yè)病危害因素代碼范圍生產(chǎn)性粉塵FC1 FC14化學(xué)毒物金屬及其化合物HX1HX16類金屬及其化合物HX17 HX21刺激性氣體HX22 HX30窒息性氣體HX31 HX35酸、堿HX36 HX40有機(jī)溶劑HX41 HX53苯的氨基硝基化合物HX54 HX65酚、醇、醚類化合物HX66 HX73多環(huán)芳烴類化合物HX74 HX82油類、合成樹(shù)脂HX83 HX93農(nóng)藥及藥物HX94 HX103其他HX104 HX112物理性因素WL1 WL9生物性因素SW1 SW5表5職業(yè)病危害因素分類表代碼粉塵HX7鋇及其化合物FC1矽塵HX8釩及其化合物FC2煤塵（游離SiO2含量10%）HX9鈾及其化合

7、物FC3石墨塵HX10鉻及其化合物FC4炭黑塵HX11鎳及其化物（不含羰基鎳）FC5石棉塵HX12四乙基鉛FC6滑石塵HX13羰基鎳FC7水泥塵（游離SiO2含量10%）HX14氧化鋅FC8云母塵HX15有機(jī)錫FC9陶瓷塵HX16磷及其化合物（磷化氫、磷化 鋅、磷化鋁除外）FC10鋁塵（鋁、氧化鋁、鋁合金粉塵）HX17磷化鋅FC11電焊煙塵HX18磷化鋁FC12鑄造粉塵HX19氰化鈉、氰化鉀FC13棉塵HX20砷及其化合物（不含砷化氫）FC14其他粉塵HX21氟及其化合物（不含氟化氫）代碼化學(xué)毒物HX22甲醛HX1鉛及其化合物（不含四乙基鉛）HX23氮氧化合物HX2汞及其化合物HX24碳酰氯（

8、光氣）HX3錳及其化合物HX25二氧化硫HX4鎘及其化合物HX26氨氣HX5鈹及其化合物HX27氯氣HX6鉈及其可溶性化合物HX28硫酸二甲酯HX29甲苯-2,4-二異氰酸酯（TDI）HX72醚類化合物HX30一甲胺HX73氯甲醚HX31硫化氫HX74多氯聯(lián)苯HX32磷化氫（膦）HX75氯化萘HX33一氧化碳HX76多氯萘HX34砷化三氫（胂）HX77醌HX35氰化氫HX78蒽醌HX36氟化氫HX79吖啶HX37硫酸HX80菲HX38硝酸HX81、【/ 熒光素HX39鹽酸HX82熒光增白劑HX40氫氧化鈉HX83油彩HX41苯HX84柴油HX42甲苯HX85煤油HX43二甲苯HX86蒽油HX4

9、4正己烷HX87木酚油HX45汽油HX88松節(jié)油HX46二硫化碳HX89潤(rùn)滑油HX47二氯乙烷HX90焦油HX48三氯甲烷（氯仿）HX91環(huán)氧樹(shù)脂HX49氯乙烯HX92尿醛樹(shù)脂HX50氯丙烯HX93酚醛樹(shù)脂HX51三氯乙烯HX94有機(jī)磷類農(nóng)藥HX52氯丁二烯HX95氨基甲酸酯類農(nóng)藥HX53四氯化碳HX96擬除蟲(chóng)菊酯類農(nóng)藥HX54苯胺HX97殺蟲(chóng)脒HX55N-甲基苯胺HX98溴甲烷HX56N-異丙基苯胺HX99八氯苯HX57對(duì)硝基苯胺HX100氯丙嗪HX58對(duì)硝基氯苯/二硝基氯苯HX101氯噻嗪HX59二苯胺HX102酚噻嗪HX60二甲基苯胺HX103異丙嗪HX61聯(lián)苯胺HX104聚氯乙烯HX6

10、2硝基苯HX105丙烯酰胺HX63二硝基苯（全部異構(gòu)體）HX106丙烯腈HX64二硝基甲苯HX107肼類化合物（含肼）HX65三硝基甲苯HX108二甲基甲酰胺HX66苯酚HX109瀝青HX67對(duì)苯二酚HX110焦?fàn)t逸散物HX68多氯酚（含五氯酚）HX111肥皂添加劑HX69硫氯酚HX112合成清潔劑 HX70甲醇代碼物理因素HX71乙醇WL1高溫WL2噪聲WL9電離輻射（a $ Y X射線等, 包括放射性物質(zhì)可能產(chǎn)生的 各種射線）WL3局部振動(dòng)代碼生物性因素WL4高氣壓SW1炭疽WL5低氣壓SW2森林腦炎病毒W(wǎng)L6高濕SW3布魯式桿菌WL7紫外線SW4嗜熱性放線菌WL8激光SW5寄生蟲(chóng)類：螨、

11、羌、蚤【職業(yè)病危害來(lái)源】產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱?！驹O(shè)備狀態(tài)，操作方式】設(shè)備狀態(tài)指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的設(shè)備的密閉情況; 操作方式指存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的自動(dòng)化、機(jī)械化程度等情況，按照 下表6作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表中相應(yīng)代碼填寫。表6作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表接觸方式代碼類別設(shè)備狀態(tài)11全密閉12半密閉13敞開(kāi)式操作方式14自動(dòng)化15機(jī)械化16手工操作是否隔離17隔離操作18非隔離操作19其它【作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害濃（強(qiáng)）度】填寫近1年內(nèi)的最新檢測(cè)結(jié)果，檢測(cè)由取得職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)完成；填寫職業(yè)病危害因素的作業(yè)場(chǎng)所濃（強(qiáng)）度時(shí)注明

12、單位，如噪聲為dB，粉塵和化學(xué)物質(zhì)為mg/m3;填寫粉塵或化學(xué)毒物的濃度時(shí)應(yīng)注明檢測(cè) 數(shù)據(jù)的類型：MAC （最高容許濃度）、STEL （短時(shí)間接觸容許濃度）或 TWA （時(shí)間加權(quán) 平均容許濃度）。高溫作業(yè)場(chǎng)所溫度按照高溫作業(yè)綜合溫度進(jìn)行計(jì)算?！韭殬I(yè)病危害防護(hù)設(shè)施】用于控制和消除作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素的防護(hù)設(shè)施或裝備 的配備情況?！緜€(gè)體防護(hù)用品】針對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的職業(yè)病危害因素，用人單位給勞動(dòng)者配備防護(hù) 用品的情況。四、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表該表填寫近1年內(nèi)接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者參加職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)和職業(yè)健康體檢的 情況。職業(yè)危害因素一欄應(yīng)匯總填寫勞動(dòng)者接觸單一職業(yè)危害因素或同時(shí)接

13、觸多種職業(yè)危 害因素的不同情況。23作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)回執(zhí)申報(bào)登記號(hào):年度第單位:你單位提交的作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表及相關(guān)材料共件，本機(jī)關(guān)現(xiàn)已查收,安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門 駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)（專用印章）如你單位相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，請(qǐng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行變更申報(bào)。聯(lián)系方式:申報(bào)人（簽字）：經(jīng)辦人:注：本回執(zhí)共兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申報(bào)單位。作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)回執(zhí)申報(bào)登記號(hào):年度第單位:你單位提交的作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表及相關(guān)材料共件，本機(jī)關(guān)現(xiàn)已查收,安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門 駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)（專用印章）如你單位相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，請(qǐng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行變更申報(bào)。聯(lián)系方式:申報(bào)人（簽字）：

14、經(jīng)辦人:注：本回執(zhí)共兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申報(bào)單位。樣表申報(bào)登記號(hào)：2006年度第10 號(hào)申報(bào)日期：2006年 6月10日作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章）XX縣XX建材有限責(zé)任公司申報(bào)日期2006年6月10日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局制訂申報(bào)承諾書申報(bào)單位鄭重承諾：本用人單位在作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)中所提交的資料及有關(guān)附件是真實(shí)的，復(fù)印件與原件是一致的，并對(duì)因材料虛假、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，將按規(guī)定進(jìn)行變更申報(bào)。法定代表人（簽名）吳XX 申報(bào)單位（蓋章）2006 年 6 月 10 日、申報(bào)單位基本情況單位名稱XX縣XX建

15、材有限責(zé)任公司建廠（礦）時(shí)間1971年6月單位注冊(cè)地址XX縣XX鎮(zhèn)XX路XX號(hào)郵政編碼552101作業(yè)場(chǎng)所地址XX縣XX鎮(zhèn)XX村郵政編碼552100法定代表人吳XX聯(lián)系電話130XXXXXXX0857-X XXX 27注冊(cè)類型110職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)廠部辦公室行業(yè)分類3110職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人郭X聯(lián)系電話0857-X XXX 2X年末職工人數(shù)178填報(bào)類別第一次申報(bào)V變更申報(bào)生產(chǎn)工人數(shù)114變更原因接觸職業(yè)病危 害因素人數(shù)134申報(bào)人郭X聯(lián)系電話0857-7 XXX 2X接觸職業(yè)病危害 因素女工人數(shù)60注：本表數(shù)字均按申報(bào)前一年度的統(tǒng)計(jì)數(shù)字填報(bào)。、申報(bào)單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產(chǎn)品

16、、副產(chǎn)品名稱年用量單位名稱年產(chǎn)量單位名稱年產(chǎn)量單位石灰石66000t/y水泥60000t/y煤12000t/y硅石3000t/y石膏1200t/y礦渣4200t/y注：主要原輔材料主要指化學(xué)性毒物；年用量單位為千克/年（ kg/y）、噸/年（t/y ）或立方米/年（m3/y）；副產(chǎn)品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。主要工藝流程簡(jiǎn)圖（注明主要職業(yè)病危害因素存在環(huán)節(jié)）注：職業(yè)危害因素名稱：煤塵；水泥塵；高溫；噪聲。26三、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素匯總表序 號(hào)職業(yè)病危害因 素名稱（代碼）作業(yè)場(chǎng)所 名稱職業(yè)病危害 因素來(lái)源設(shè)備 狀態(tài)操作 方式是否 隔離接觸人數(shù)作業(yè)場(chǎng)所 濃（強(qiáng)）度工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)?/p>

17、數(shù)女工數(shù)有（名稱）無(wú)有（名稱）無(wú)1煤塵（FC2）均化車間均化12141825124.0mg/m3(TWA)12.7mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩窯頭車間供料1214181003.5mg/m3(TWA)5.7mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩2水泥塵（FC7）窯爐車間生料煅燒1214181503.0mg/m3(TWA)5.3mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩熟料車間熟料冷卻、熟料磨粉1214182063.8mg/m3(TWA)6.9mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩均化車間水泥均化1214181062.8mg/m3(TWA)3.7mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩包裝車間水泥包裝1214181581.7mg/m3(TWA)4.2mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩3高溫（WL1）窯爐車間供料、生料 煅燒121418150295CVV熟料車間熟料冷卻121418311627.0CVV4噪聲（WL2）原料車間生料破碎、研磨121417341292.3dB隔聲墻防護(hù)耳塞均化車間均化12141810091.3dBV防護(hù)耳塞熟料車間熟料冷卻、磨粉12141810682.5dBVV填表部門廠部辦公室填表人1郭X審核人周XX填表日期2006年6月6日職業(yè)病危害因素檢測(cè)機(jī)構(gòu)XX縣XX檢測(cè)中心檢測(cè)日期2005年11月1日四、接