胰島素抵抗綜合征與代謝綜合征的異同及臨床意義

1、244 J Diagn Concepts Pract 2009. Vol.8. No3專家論壇胰島素抵抗綜合征與代謝綜合征的異同及臨床意義祝之明（笫三軍醫(yī)大學(xué)全軍高血壓代謝病中心竜慶市高血壓研究所重慶大坪醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科，重慶400042）關(guān)鍵詞：胰島責(zé)抵抗；代謝綜合征；比較；診斷中圏分類號(hào)：貼89文Itt標(biāo)識(shí)碼：A文車編號(hào):1671-2870（2009）03-0244-04胰島素抵抗綜合征（IRS）和代謝綜合征（MS） 一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來(lái)，隨著對(duì)1RS和MS 的深入研究，人們對(duì)兩者間的內(nèi)在聯(lián)系及其病理生 理意義有了新的理解，IRS與MS既有內(nèi)在聯(lián)系又 有本質(zhì)上的區(qū)別。概念與診斷上

2、的區(qū)別IR是一種增加其他異?？赡苄缘纳砗筒±?生理狀態(tài)。有1R的個(gè)體可伴有與之相關(guān)的臨床體 征和臨床表現(xiàn)，但1R并非針對(duì)某一臨床疾病，也不 是一個(gè)特定的臨床診斷叫MS則指在肥胖基礎(chǔ)上合 并多種心血管疾病的代謝危險(xiǎn)因素而導(dǎo)致動(dòng)脈粥 樣硬化性心血管病的臨床綜合征其有特定的診斷 標(biāo)準(zhǔn)叫文獻(xiàn)中常將1RS與MS等同視之，但其實(shí)兩 者間有所區(qū)別。歐洲腆島素抵抗研究組（EGIR）及 美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）均分別從不同角 度提出了 IRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表I）。2004年,Reaven 等提岀了對(duì)1RS臨床特征的描述（見(jiàn)表2）,并明確 指出IRS與MS在概念、名稱及臨床應(yīng)用等方面是 不同的。喪2

3、Reaven（2004）對(duì)IRS臨床特征的描述描述項(xiàng)目一定程度的熾調(diào)布交損（【GR）礙血功能障礙空腹山糖受描PAI-1 f糖耐fit受摳纖維蛋白原T尿酸代謝異常內(nèi)皮功能素亂血漿尿酸水平1蝕核細(xì)胞黏附分子T腎肌尿賊清除1血漿細(xì)胞黏附分子濃度T血脂紊亂U1漿不對(duì)稱二甲基精氨酸濃度tTGt內(nèi)皮依賴性血管舒張1HDL-Cl生殖異命(-DL-C TPCOS餐后高脂血癥血液動(dòng)力學(xué)改變交感神經(jīng)系統(tǒng)話性T腎腦館潴附t血壓1（50%島血壓患者有IR）LDL-C：低密度脂蛋白.膽固醇；PAIJ：纖溶IW原激活物椰制物-1； t:升鬲；1:卩降表1 IRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目EGIR(1999)AACE(2OO3)初選人

4、群非糖尿肩人群非糖尿病人群中有髙危情況者組成成分初選人群中至少有以下2項(xiàng)危險(xiǎn)因索未明確需多少危険因素如巳存在糖尿病，就不肥胖再用IRS診斷M25作為危險(xiǎn)因素WC(cm)男 M94女 M80-WHR-血脂親亂TG>20（或U治療）M1.70HI)L-C(mmol/L)<1.0（或巳治療）男 <1.04, <130高血壓SBP/DBP(mm Hg)M140/90（或已治療）Ml 30/85高血糖FPG(mfnol/L)M6l70(不包« 7.0)M6l-7.0(不包括7.0)2hPG(mmol/L)->7.8-11.0(不包括 11.0)IR空腹腆島隸債上四

5、分位數(shù)其他危險(xiǎn)閔子有2蟹糖尿病.克血愿或CVD家微量白蛋白尿尿白蛋白排灌摩（謝min）棧史、PCOS白蛋白/肌Iff (mg/g)-BMI：體質(zhì)指數(shù);WC：懇的;WHR：腰聲比;TG：三醴甘油；HDLC:®密度貂蛋白-膽固的;SBP：收絡(luò)壓;DBP：舒張圧;FPG：空展血塘;2hPG：餐后2h filWhPCOS：多卵與採(cǎi)合征;CVD：心血管疾病WHO最初提出的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)阿與IRS的診 斷標(biāo)準(zhǔn)相似，但近年來(lái)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）已對(duì) MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了調(diào)整叫2004年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖 尿病學(xué)分會(huì)綜合了 WHO和美國(guó)國(guó)家膽固醇教育 計(jì)劃（NCEP）成人治療組第三次報(bào)告（ATPID）的

6、標(biāo) 準(zhǔn),提出了我國(guó)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)何。2007年，我國(guó)血 脂委員會(huì)參照IDF和NECP-ATP川標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我國(guó) MS的標(biāo)準(zhǔn)作了調(diào)整，納入了腰國(guó)指標(biāo)，修改了血壓、 血脂和血糖的診斷切點(diǎn)叫見(jiàn)表3）。而TRS因其難 以在人群中準(zhǔn)確定量，未再被納入MS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 中?？傊?MS診斷標(biāo)準(zhǔn)從既往強(qiáng)調(diào)糖代謝異常為診 斷前提，轉(zhuǎn)變?yōu)楦怀龈剐头逝衷贛S中的作用'IRS與MS病理生理過(guò)程的差異IR的經(jīng)典含義為組織對(duì)胰島素的敏感性降 低，如肌肉、脂肪和肝臟對(duì)葡萄糖的攝取利利用。臨 床上町通過(guò)多種方法（如高胰島素-正血糖鉗夾技 術(shù)）來(lái)評(píng)價(jià)組織對(duì)胰血素的敏感度，或用也或用 ,4C作標(biāo)記測(cè)定葡萄糖代謝率和肝臟葡萄糖

7、的輸出 址來(lái)反映脂肪組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感度。但目 前許多研究把IRS的概念擴(kuò)大化，將許多病理生理 過(guò)程也用IR來(lái)解釋，如脂肪代謝異常、動(dòng)脈粥樣便 化、髙血壓、炎癥反應(yīng)和凝血狀態(tài)改變等阿。上述改 變涉及脂質(zhì)和蛋白質(zhì)等代謝過(guò)程超出糖代謝范 疇。此外，許多改變發(fā)生于胰島素非敏感組織?？?見(jiàn)，如何評(píng)價(jià)胰島素對(duì)這些器官、組織和細(xì)胞的作 用，用IR解釋是否合適值得探討。依據(jù)IDE的MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，MS診斷更傾向于肥胖相關(guān)的心血管代 謝綜合征，因MS的幾個(gè)主要組分均可在腹型肥 胖的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，但某些組分，如高血壓與IR的因 果關(guān)系難以明確。另外，發(fā)生MS時(shí)，患者除有脂肪 病變外，尚有腎素-血管緊張素和交

8、感神經(jīng)等系統(tǒng) 激活、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)增加、血管內(nèi)皮和血小 板功能異常何?？梢?jiàn)，MS的病理生一理過(guò)程涉及多方 面，有些與IR有關(guān)，有些則毫無(wú)關(guān)聯(lián)，僅用1K難以 解釋MS復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制z叫IRS和MS臨床應(yīng)用的不同臨床上不主張將1RS與MS混用，兩者念臨床 上的用途也應(yīng)有所不同（見(jiàn)表4）剛。臨床上具有IR 狀態(tài)的疾病很多（見(jiàn)圖1 ）。IRS可包含MS,但并非 必須合并心血管疾病的代謝危險(xiǎn)悶素少岡。ms則 主要為多巫心血管疾病代謝危險(xiǎn)因素聚集（見(jiàn)圖 2）,有相當(dāng)一部分MS患者并無(wú)IR"叫 雖然，最初 人們對(duì)MS的認(rèn)識(shí)是從IR開(kāi)始的對(duì)MS的診斷以 1R為基礎(chǔ)，改菩IK也是MS治療的主要靶點(diǎn)

9、之一， 不町否認(rèn)IR在MS發(fā)病中起著重要作用，但I(xiàn)RS 與MS既有內(nèi)在關(guān)聯(lián)，也有本質(zhì)區(qū)別。了解兩者間 的差異和特征，客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià)IK在MS中的作 用和地位，將有助于代謝性心血管疾病的防治。表3 MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目WHO(1998)NCEPATPIII (2(X)1)IDF (2005)診斷條件糖代謝異常的基礎(chǔ)上以下5項(xiàng) 中至少有2項(xiàng)以下5項(xiàng)中至少3項(xiàng)中心柱肥胖（股團(tuán)）為診斷前礎(chǔ)具條 以下2項(xiàng)以上肥胖BMKkg/m2)30 及（或）M25-一腹 B3(cm)男 >102女 >88關(guān)國(guó)男102.女88WHR男 >0.90 女 >0.85歐洲男94,女80亞太仲國(guó)）男90

10、女80血脂素亂rrG(mmoI/L)1.70>1.70M1.70.或已接受治療HDL-C(mmol/L)刃 <09 女 <1.0男 V1.04女 <1.30男<1.0(40 mg/dL).女V】.3(50 mg/dL). 或C接受治療島血壓SBP/I)BP(mni Hg)M 140/90或巳接受相應(yīng)治療或此 前已診斷奇血壓M 130/85或已接受相應(yīng)治療 或此前已診斷福血壓SBPM130或DBPM85,成已接受相應(yīng)治療或此前已診斷島血壓糖代謝異常FPG(mmol/L)6.135.6（100 mg/dL）或已接受相應(yīng)治 療農(nóng)此前已診斷為2 SWW病2hPG(mmol

11、/IJ37.8及（或）糖尿鎬-若FPG艮5.6（100 mg/dL）.則強(qiáng)烈推薦 進(jìn)行（X；TT檢測(cè)IK高胰島索正側(cè)萄櫓鉗夾試驗(yàn)的 M值上四分位數(shù)微只口蛋白尿尿白蛋門排泄率（jig/mia）M20一-白肌 (nig/g)>30診斷學(xué)理論與實(shí)踐2009年第8卷第3期247-drome-from insulin resistance to ol)esity and diabelesJ. Endoc rinol Melab Clin North Am,200&37:559-579.13 祝之明擱進(jìn)爭(zhēng)議積極實(shí)踐：代謝綜合征的爭(zhēng)議與共識(shí) J中華陜學(xué)雜志.2006,86(30):2089-2

12、09014 祝之明除島索抵抗綜合征與代謝綜合征的區(qū)別M/ 祝之明代謝綜合征病因探索與臨床實(shí)踐北京:人民軍 醫(yī)出版社,2006:105-11015 Nikolic A, Nikolic D. Stanimirovit V. The meta!x)lic syndrome X or insulin resistance syndromefj. Vojnosanit Pirftlt2007,64( 1):45-51 |16J Zanolin ME. Tosi F. Zoppini G, et bL Clustering of cardiovascular ri、k factors associate

13、d with the insulin resistance syndrome: assessment by principal component analysis in young hyperandrogenic women J, Diabetes Care.2006,29:372-37817 祝之明.代謝綜合征心血管損害標(biāo)志的臨床評(píng)估J診 斷學(xué)理論與實(shí),2007,6(2):93-96.18 祝之明應(yīng)積極探索心血管代謝危險(xiǎn)的全面評(píng)估J中 華心血管病雜志,2007,35(5):387-389.19 Penno G> Miccoli R, Pucci L» et al. The

14、metabolic syndrome Beyond the insulin resistance syndromefj. Phar- riiucul R匕s2006,53(6)；4574G8(收稿日期：2009-05-26)(本文編輯：褚敬申)診斷學(xué)理論與實(shí)踐2009年第8卷第3期247-診斷學(xué)理論與實(shí)踐2009年第8卷第3期247-第三屆中國(guó)“分子診斷進(jìn)展及臨床應(yīng)用”高峰論壇會(huì)議紀(jì)要診斷學(xué)理論與實(shí)踐2009年第8卷第3期247-診斷學(xué)理論與實(shí)踐2009年第8卷第3期247-第三屆中國(guó)分子診斷進(jìn)展及臨床應(yīng)用"高峰論壇于 2009年5月23-24日在北京舉辦，會(huì)議由中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué) 繼續(xù)

15、教育視聽(tīng)雜志編輯部、中華健康管理學(xué)雜志及吳階平 醫(yī)學(xué)基金會(huì)聯(lián)合主辦。會(huì)議邀請(qǐng)了孫燕、黃建始、石遠(yuǎn)凱、賀 待、郭軍、江澤匕、沈琳.張欣欣、周彩存等一批國(guó)內(nèi)外該領(lǐng) 域著名的專家學(xué)者圉繞腫贈(zèng)、血液、傳染、呼吸、消化、內(nèi)分 泌等疾病的銀新分子診斷技術(shù)及在臨床靶向性治療中的應(yīng) 用展開(kāi)了交流和探討.以期實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的共 同發(fā)展?，F(xiàn)將會(huì)議主費(fèi)內(nèi)容作一介紹。一、癌癥是一種慢性疾病，可防可控2006年MHO經(jīng)過(guò)多年專家們的論證.將癌癥定位為 “可控慢性疾病J從大試循證醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)的資料來(lái)看. 各種惡性腫熾形成所的需時(shí)間雖然長(zhǎng)短不一.但總體上都 需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程。在此期間癌癥既可以預(yù)防又可通 過(guò)檢査

16、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，并達(dá)到徹底治愈的目標(biāo)。2008年 7月29日，WHO更新了有關(guān)全球癌癥狀況的數(shù)據(jù)：2007年 因癌癥死亡人數(shù)達(dá)790萬(wàn)，約占所有死亡人數(shù)的13%,其中 30%的癌癥死亡是可以避免的。二、分子杷向治療研究方興未艾分子杷向治療無(wú)迂是當(dāng)前臨床腫瘤學(xué)的熱點(diǎn)之一 分 子吧向藥物是內(nèi)科腫疳學(xué)柏進(jìn)中的一個(gè)新里程碑：自20世 紀(jì)90年代，針對(duì)B細(xì)胞表而表達(dá)的CD20結(jié)合的利妥昔單 抗和針對(duì)Her-2調(diào)控的細(xì)胞表面的糖蛋白的曲妥珠單抗冋 世以來(lái).在這一領(lǐng)域內(nèi)又出現(xiàn)很多針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體 (EGFR)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及苴他受體或轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程 中關(guān)鍥的激障的小分子西物°如伊

17、馬替尼是最早作用于細(xì)胞 傳導(dǎo)通路的藥物.對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)細(xì)胞瘤 都有突岀的療效被認(rèn)為是20世紀(jì)末的"神奇聰明藥物”。近年來(lái)每年都有很多新的分子靶向藥物問(wèn)世已有的分 子靶向藥物也不斷被增加新的適應(yīng)證°如厄洛替尼(erlotinib) 治療非小細(xì)胞肺癌(NSCLC) 腺癌和其他晚期實(shí)體腫瘤 此外僅晚期腎倍，美國(guó)FDA近兩年就先后批準(zhǔn)了索拉芬尼 (sorafenib)、舒亡替尼(sunitinib,sutent)和 Temsirolimus (torisel)3種杷向藥物。這些成果都將逐漸進(jìn)入美國(guó)國(guó)家綜 合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)診療規(guī)范。三、分子靶向治療與我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理

18、論相結(jié)合用我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的辨證論治”和同稱異治、異病同 治”理論很容易解釋靶向治療，也為具有相同'病機(jī)'的不 同疾病使用同類方法加以治疔奠定了理論基礎(chǔ)刁以前我們 辨的是寒、熱、虛、實(shí)現(xiàn)在祀向治療辨的主妥是基因突變. 待異受體和關(guān)鍵的酹。例如吉非豁尼的療效除了與臨床諸多因索相關(guān)外，與 有無(wú)EGFR第】9外顯子突變和Ka突變也都密切相關(guān). 在一定程度上形成了 NSCLC個(gè)體化治療，即同病異治”，而 厄裕替尼由于能待異性地抑制EGFR酪氨酸激酶胞內(nèi)磷酸 化，故對(duì)NSCLC胰腺癌等多種由于HER1/EGFR表達(dá)失調(diào) 所致的晚期實(shí)體腫瘤有效是異病同治”的范例。此外，其 他一些靶向治療藥物如索拉非尼、舒尼替尼尊均已被證實(shí) 除對(duì)腎癌外，對(duì)