體外循環(huán)胸外科應(yīng)用進(jìn)展

1、體外循環(huán)胸外科應(yīng)用進(jìn)展    【關(guān)鍵詞】  體外循環(huán)；氣管腫瘤；晚期肺癌 自1965年Neniilewe1報(bào)道體外循環(huán)（CPB）在胸外科的應(yīng)用以來，不少學(xué)者在這方面作了大量工作，相繼有一些病例報(bào)告，使過去單純胸外科無法切除的部分肺癌、食道癌和氣管腫瘤的手術(shù)切除得以實(shí)現(xiàn)，擴(kuò)大了手術(shù)范圍。另外，CPB在胸外科的氣管腫瘤切除、術(shù)中大出血、呼吸窒息等急救方面也發(fā)揮著重要作用。本文就近年來CPB在胸外科的應(yīng)用進(jìn)展介紹如下。 1CPB在氣管腫瘤切除中的應(yīng)用 大部分氣管腫瘤患者能通過經(jīng)口氣管插管途徑進(jìn)行有效通氣。但對(duì)氣管腫瘤造成氣管高度梗阻的患者，因其呼吸極

2、度困難，不能平臥行氣管插管或氣管切開，或因氣管梗阻嚴(yán)重，難以插入合適口徑的氣管導(dǎo)管，還可因氣管內(nèi)腫瘤存在，氣管插管時(shí)有造成腫瘤脫落引起窒息的危險(xiǎn)；多數(shù)患者因此不得不放棄外科手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。對(duì)這類氣管腫瘤患者，建立CPB是達(dá)到麻醉、腫瘤切除、呼吸道重建的唯一選擇。方法是行股動(dòng)、靜脈插管建立部分CPB，將靜脈血引出體外，經(jīng)氧合器進(jìn)行氣體交換后再灌入動(dòng)脈內(nèi)，迅速改善患者的呼吸困難，糾正缺氧和高碳酸狀態(tài)，必要時(shí)還可行CPB全身降溫，使機(jī)體代謝減慢，減少機(jī)體氧耗，使氣管在短時(shí)間內(nèi)堵塞不至發(fā)生危險(xiǎn)，保證麻醉和手術(shù)的安全成功，挽救患者的生命2-4。 股動(dòng)脈、股靜脈插管CPB下氣管腫瘤切除，方法簡單，便于操作

3、，損傷小，可快速建立CPB。主要優(yōu)點(diǎn)有：避免氣管插管出現(xiàn)意外，為安全插管創(chuàng)造條件；保證正常氣體交換，避免窒息出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致室顫或心搏驟停；防止腦缺氧、腦水腫；術(shù)中失血可回輸。一般認(rèn)為適應(yīng)證為：腫瘤阻塞氣管管腔75%以上，病史中有過窒息者；氣管腫瘤侵及隆凸范圍廣泛，手術(shù)難度大者；氣管腫瘤侵犯縱隔大血管者。因CPB創(chuàng)傷較大，有一定并發(fā)癥，有學(xué)者認(rèn)為禁忌證如下：瘤體較小，氣管插管困難不大者；不能耐受CPB者；氣管腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者5。目前尚未見CPB下氣管腫瘤切除引起腫瘤血性播散的報(bào)道，遠(yuǎn)期效果較好。 股動(dòng)、靜脈插管CPB中應(yīng)注意:灌注流量和靜脈引流量要適當(dāng)；CPB中不用降溫，保持竇性心律

4、,或應(yīng)用亞低溫（鼻咽溫度33），有利于肺保護(hù)，盡可能避免低溫致心律失常；各種監(jiān)測如常規(guī)CPB，ACT在480s以上，防血栓形成；根據(jù)病情、體重、手術(shù)時(shí)間選擇氧合器，盡可能應(yīng)用膜式氧合器。原則是減少預(yù)充液，避免過度稀釋；并適當(dāng)加入白蛋白等膠體液，提高膠體滲透壓，以利術(shù)后心、肺功能恢復(fù)；由于創(chuàng)傷大、出血多，要注意術(shù)中、術(shù)后滲血的預(yù)防和處理，積極應(yīng)用抑肽酶和止血藥物；建立CPB后可作氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，氣管腫瘤切除后行單肺或雙肺通氣，盡量縮短CPB時(shí)間；CPB中如靜脈插管脫出，可改為心房引流6,7。 2CPB 在肺癌外科治療中的應(yīng)用 2.1CPB下晚期肺癌的切除 中央型肺癌發(fā)展到中晚期易侵及肺門周

5、圍心臟及大血管，多數(shù)侵及肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈和腔靜脈而無法切除，過去對(duì)這類病變均視為外科禁忌證。近年來，國內(nèi)外的一些學(xué)者嘗試將CPB用于肺癌的外科治療，取得了非常好的治療效果8-10。但將CPB用于侵犯心臟及大血管的腫瘤外科治療報(bào)道很少，一方面是因?yàn)槿藗儞?dān)心CPB引起的相關(guān)并發(fā)癥11，如全身肝素化導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后的大出血；CPB對(duì)免疫系統(tǒng)的影響及術(shù)中插管、CPB導(dǎo)致腫瘤脫落等因素引起腫瘤轉(zhuǎn)移、播散等。另一方面也有人認(rèn)為既然腫瘤侵及大血管，已屬晚期，預(yù)后不佳，手術(shù)切除意義不大。國內(nèi)持后一種觀點(diǎn)者更占多數(shù)。事實(shí)證明并非如此，Hooita等12報(bào)道1例侵及胸主動(dòng)脈的肺癌行CPB下肺癌根治術(shù)，隨訪5年生存良好

6、。Oyama等報(bào)道一組類似的手術(shù)也取得很好的效果，1年生存率達(dá)60，2年生存率為23。CPB致免疫抑制及CPB插管和轉(zhuǎn)流導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散也只是想象的概念，到目前為止，尚未見有這些并發(fā)癥的報(bào)道13。 CPB下根治肺癌具有以下優(yōu)點(diǎn)：CPB下施行手術(shù)，心臟和肺均無血流，對(duì)侵犯心臟大血管的晚期肺癌，可在無血條件下切除。還可避免常規(guī)方法易導(dǎo)致意外性大出血的不足；術(shù)中無需換氣，可將支氣管任意開放，施行較復(fù)雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術(shù)；可避免手術(shù)鉗阻斷下的操作，減少剝離壓迫腫瘤或應(yīng)用手術(shù)器械而導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞血行性播散的機(jī)會(huì)；提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。適應(yīng)證的選擇：術(shù)前行胸部CT、強(qiáng)化CT檢查及支氣管鏡檢

7、查，證實(shí)肺部腫瘤已侵及心臟及大血管，常規(guī)手術(shù)無法切除，且無其他手術(shù)禁忌證。手術(shù)切口：根據(jù)腫瘤侵犯的程度及位置來酌情選擇。一般認(rèn)為正中切口比較理想 ，易于建立CPB和肺切除，但如手術(shù)切除困難也可加用胸部橫切口，以處理肺部重要血管和氣管。CPB的建立及管理：CPB及肺癌根治術(shù)可造成術(shù)后肺功能不全，宜選用膜式氧合器，一般采用胸主動(dòng)脈插管加右心房腔管，也可用股動(dòng)脈插管加右心房腔管，便于處理主動(dòng)脈病變。也可用股動(dòng)脈一股靜脈插管。CPB中流量2.22.4L/(min·m2),維持平均動(dòng)脈壓5090 mm Hg。常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓、鼻咽溫度、尿量和性狀、血?dú)夥治?、混合靜脈血氧飽和度及血漿離子等。常

8、見并發(fā)癥有：出血、急性肺功能衰竭、急性腎功能衰竭、低心輸出量綜合征等，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療14。2.2肺隔離灌注術(shù)治療 肺癌肺隔離灌注術(shù)是利用CPB技術(shù)建立與CPB隔離的體外肺循環(huán)。在肺動(dòng)脈、肺靜脈內(nèi)分別插入導(dǎo)管，由肺動(dòng)脈灌注大劑量化療藥物，再從肺靜脈流入CPB機(jī)，進(jìn)行反復(fù)循環(huán)45 min60 min，使高濃度藥物流經(jīng)肺腫瘤局部并同時(shí)給予高溫治療，達(dá)到最大限度殺滅腫瘤細(xì)胞的目的15。另外，實(shí)驗(yàn)證明高溫可使化療藥物的作用增強(qiáng)310倍，并使腫瘤細(xì)胞膜的通透性增強(qiáng)，促進(jìn)化療藥物進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，兩者協(xié)同可抑制腫瘤細(xì)胞的自身修復(fù)功能。由于患者肺循環(huán)被完全隔離，化療藥物不進(jìn)入健側(cè)肺循環(huán)與體循環(huán)，可顯著減輕甚

9、至避免大劑量化療藥物所致的全身副作用；也有報(bào)道同時(shí)應(yīng)用缺血預(yù)適應(yīng)，可減輕肺灌注與高溫對(duì)肺組織的損傷16。 肺隔離灌注術(shù)治療肺癌的適應(yīng)證：肺轉(zhuǎn)移性腫瘤單側(cè)肺內(nèi)病變，且患者不能耐受肺葉或全肺手術(shù)切除者；原發(fā)性肺癌不能適應(yīng)全肺或肺葉切除者；b期-期肺癌患者。 肺循環(huán)灌注：王晨光等17報(bào)道采用2.51枸櫞酸鹽液保養(yǎng)液保養(yǎng)血（ACD血）林格液作灌注，每100 ml加入肝素45 mg，灌注液中加入環(huán)磷酰胺1000 mg，阿霉素20 mg，長春新堿2 mg，絲裂霉素10 mg,5-氟尿嘧啶1500 mg，順鉑100 mg。應(yīng)用氧合器，同時(shí)雙肺正常通氣。灌注流量（200±50）ml/min，肺灌注壓

10、力維持在1530 mm Hg。CPB中使正常肺組織達(dá)（42±1），恒溫持續(xù)CPB 45 min60 min。持續(xù)藥物灌注后，棄去灌注液，用賀斯及自體血沖洗患側(cè)肺；還可根據(jù)病情在循環(huán)灌注期間作肺癌腫塊局部切除。一般認(rèn)為禁忌證為；對(duì)側(cè)肺已有轉(zhuǎn)移者；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受開胸手術(shù)者。 隔離灌注術(shù)過程中具體操作時(shí)尚需注意：心包外動(dòng)、靜脈插管時(shí)，不宜將血管外膜的周圍組織剝離得過于干凈，以免插管撕裂血管壁，導(dǎo)致修補(bǔ)困難；單肺灌注流量少，因此應(yīng)用小預(yù)充量氧合器；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)注意保護(hù)肺功能；注意術(shù)中、術(shù)后心功能情況，妥善處理；因支氣管動(dòng)脈無法阻斷，部分體循環(huán)血液可進(jìn)入肺靜脈，有

11、可能導(dǎo)致體循環(huán)血容量的不足。因此，需加強(qiáng)中心靜脈壓及動(dòng)脈壓的檢測。 3其他 CPB還可用于食道癌侵及降主動(dòng)脈的患者；肺動(dòng)脈多發(fā)栓塞的取栓術(shù)；肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)；肺移植手術(shù)；急性呼吸窘迫綜合征；救治肺切除術(shù)中大出血等。 4小結(jié) 實(shí)踐證明，CPB不僅在胸外科腫瘤治療中發(fā)揮著重要作用，也同樣適用于侵及心臟及大血管的肝癌、腎癌、腎上腺腫瘤及巨大腦血管腫瘤手術(shù)等。CPB的應(yīng)用，為外科擴(kuò)大根治性切除腫瘤提供了一條新的途徑。但由于CPB用于腫瘤的外科治療，是為了手術(shù)安全及盡量達(dá)到腫瘤根治性切除，而不是無限地?cái)U(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。我們認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，并加強(qiáng)圍術(shù)期綜合處理，才能取得更好的治療效果。 【參考文獻(xiàn)

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