2018年抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理， 指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確合理應(yīng)用抗菌藥物， 根 據(jù) 衛(wèi)生部 2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活 動的 通知的精神，結(jié)合我院的實際情況，特制定本實施細(xì)則。一、抗菌藥物使用基本原則根據(jù) 2015 版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，臨床醫(yī)生在合理選擇和使用抗菌藥 物 時必須遵循以下幾個基本原則：（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1. 診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室 檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染

2、者方有指征應(yīng)用抗菌藥物； 由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲 等病 原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺之細(xì)菌及上述病原微生物感染的 臨床或?qū)?驗室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。2. 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥 物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏 感試 驗（以下簡稱藥敏試驗）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部 位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和

3、藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。3. 對于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步 診療措施。4. 在給予抗菌藥物治療前，均應(yīng)對該病人肝、腎功能進(jìn)行評估，根據(jù)肝、腎功能 情 況相應(yīng)調(diào)整抗菌藥物的給藥方案。5. 抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般應(yīng)觀察72 小時，重癥一般觀察 4

4、8 小時，可 進(jìn)行必要的藥物品種與方案的調(diào)整。6. 抗菌藥物的用藥療程，一般感染疾病在癥狀體征消失后，72 小時停用，特殊感染者按特定療程執(zhí)行。7. 門診處方抗菌藥物一般以 3 日量為原則，最多不超過 7 日（結(jié)核病治療除外）上8. 綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。9. 在應(yīng)用抗菌藥物治療時，應(yīng)重視抗菌藥物與其他藥物之間的相互作用。使用毒 副 作用大的抗菌藥物（如氨基糖苷類、二性霉素、多粘菌素、萬古霉素等

5、）時，條件 成熟時 應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，以提高用藥安全。10. 加強(qiáng)抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度。（二）抗生素聯(lián)合用藥的指征和原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及 2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3. 需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核

6、分枝桿菌。4. 毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時齊 y 量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌性腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減 少，以 減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭抱菌素類或其他 B-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種 以上藥 物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。（三）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則在下列情況下可采用預(yù)防治療：1. 風(fēng)濕熱病人，定期采用青霉素 G,以消滅咽部溶血性鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。2. 風(fēng)濕性或

7、先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后，用青霉素G 或其它適當(dāng)?shù)目股?，以?止亞急性細(xì)菌心內(nèi)膜炎的發(fā)生。3. 戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素 G 或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。4. 嚴(yán)重?zé)齻?，在植皮前?yīng)用青霉素 G 消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染，或按創(chuàng)面 細(xì) 菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目咕幬锓乐箶⊙Y的發(fā)生。二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口 感 染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生 的其他 部位感染。（二）預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1 ）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可 能的污染細(xì)菌種

8、類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效 果的 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù) 防用抗菌 藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的 無菌操作，也 不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。V、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一） 預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二） 預(yù)防用藥基本原則1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2. 預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3. 應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥， 不宜盲目地選用廣譜抗菌 藥或多藥聯(lián)合預(yù)防

9、多種細(xì)菌多部位感染。4. 應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感 染。5. 應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù) 防用 藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定 是否預(yù)防 用藥。6. 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??； 昏 迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留 置深靜 脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。（三）對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對象和推

10、薦預(yù)防方案，見附錄1 : 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。此外，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（AN 卷 0.1X109/L ）持續(xù)時間超過 7 天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者， 在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素， 其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文V二 、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用獻(xiàn)。（一） 預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口 感染 和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生 的其他部位 感染。（二） 預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)

11、防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1 ）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。表 1-1 手術(shù)切口類別切口類別定義I類切口（清潔手術(shù)）人體與外界相通的器官手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等n類切口（清潔一污染手上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺

12、手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等川類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者w類切口（污穢一感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：1?本指導(dǎo)原則均采用以上分類，而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為I、U、川類，其I類與本指導(dǎo)原則中I類同，u類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中類，川類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中w類。參考本指導(dǎo)原則時應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁 0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作,其預(yù)防用藥參考附錄 3（三）抗

13、菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2. 選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。3. 應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4. 頭抱菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷

14、霉素或氨基糖苷類。5. 對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA 定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA 發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。6. 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。7. 常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，參照2015 年版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。（四）給藥方案 給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。三、 侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)

15、用根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見使用。？四、 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中的基本原則：1腎功能減退患者藥物的應(yīng)用：1盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，有條件的需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個體化給藥。2宜選擇主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝的抗菌藥物3若選擇主要經(jīng)腎排泄，藥物本身應(yīng)無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物， 劑量 需適當(dāng)調(diào)整。4若選擇經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物，應(yīng)酌情調(diào)整給藥劑量。2. 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用：1應(yīng)用主要由肝臟清除的抗菌藥物，清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生， 可正 常使用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量，

16、并嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。2應(yīng)用主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝清除或代謝，消除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā) 生 的，應(yīng)避免使用此類藥物。3主要以腎、肝兩途徑排出的抗菌藥物者，肝、腎功能同時減退的患者在使用此 類藥 物時需減量應(yīng)用。4藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。3. 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 老年人腎功能呈生理性減退，接受主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功 能減 退情況減量給藥，可用正常治療量的 2/3 1/2 。 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，毒性大的抗菌藥物應(yīng)盡可能 避免 應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時應(yīng)嚴(yán)密觀察下慎用，有條件應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此 調(diào)整劑 量，使給藥方案個體化，以達(dá)

17、到用藥安全、有效的目的。4. 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用： 新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，應(yīng)避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良 反應(yīng) 的或毒性大的抗菌藥物，以防止對新生兒的肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官造 成損害。 隨著新生兒體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨 日齡增長而變 化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。5. 小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用： 小兒患者應(yīng)盡量避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌素、四 環(huán)素 類、喹諾酮類等抗菌藥物，避免對小兒患者肝、腎造成損害或影響其牙釉質(zhì)發(fā)育、骨骼發(fā) 育。6. 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用，

18、需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。對胎兒有致畸或明顯毒性作用和對母體和胎兒均有毒性作用者，應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用，需考慮藥物經(jīng)乳汁分泌量較高或雖然不高，但存 在對 乳兒潛在影響并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的抗菌藥物應(yīng)避免使用，以策安全。哺乳期患 者應(yīng)用任 何抗菌藥物時，均應(yīng)囑其暫停哺乳。二、抗菌藥物的管理1. 成立以院長為第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、檢驗、院感、人事、財務(wù)等部門負(fù)責(zé) 人為 成員的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組。辦公室設(shè)在藥劑科，由藥劑科負(fù)責(zé)日?？?菌藥物管 理工作。2. 制定縣抗菌藥物遴選制度和抗菌藥物采購目錄。3. 對抗菌藥物按“非限制使用”（一線）、“限制使用”（二線）和“特殊使用” （三線）實行分級管理，明確不同級別醫(yī)生的抗菌藥物處方權(quán)限。4?臨床醫(yī)師可以開具非限制使用抗菌藥物，限制使用藥物應(yīng)具有主治醫(yī)師以上職稱人員開具，特殊使用藥物需高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師（或科主任）簽名。緊 急情況下醫(yī) 師可以越級使用，但僅限于一天用量。5.衛(wèi)生部規(guī)定的需特別管理的藥品（如