淺談基本藥物合理應(yīng)用

1、淺談基本藥物合理應(yīng)用2012.2.25主要內(nèi)容 合理使用基本藥物指導(dǎo)性文件 合理使用藥物概述 抗菌藥物臨床應(yīng)用 案例分析合理使用基本藥物指導(dǎo)性文件 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南 國(guó)家基本藥物處方集 處方管理辦法 處方點(diǎn)評(píng)制度國(guó)家基本藥物處方集 國(guó)家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）是根據(jù)國(guó)家基本藥物目錄2009版基層部分編寫 處方集總論包括藥物作用、不良反應(yīng)、藥物應(yīng)用原則、處方管理，各論針對(duì)疾病來(lái)選藥、用藥、不良反應(yīng)等問題進(jìn)行敘述。 附錄：包括處方管理辦法、藥物的妊娠安全性分類表、兒童藥物劑量計(jì)算、抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用 主要用于指導(dǎo)和規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員合理使用基本藥物治療基層常見病、多發(fā)病新

2、處方管理辦法的特點(diǎn)-2007年的4月12日頒布的新處方管理辦法 主要變化 第一：法律地位提升 第二：針對(duì)性增強(qiáng)。除針對(duì)我們處方書寫上和標(biāo)準(zhǔn)上的問題，更多的把和合理用藥方面的要求落實(shí)在處方管理辦法中 第三：加大了藥學(xué)部門的責(zé)任。醫(yī)療工作是需要醫(yī)師、藥師、護(hù)理完成的工作，所以處方管理辦法強(qiáng)調(diào)了在合理用藥審核方面的作用。新處方管理辦法的特點(diǎn)-2007年的4月12日頒布的新處方管理辦法 新增內(nèi)容 第一次非常明確的提出來(lái)醫(yī)生必須按規(guī)范開處方 第二對(duì)采購(gòu)藥品品類進(jìn)行限制 第三個(gè)實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度 。通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的用藥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)用藥情況及時(shí)進(jìn)行干預(yù)處方點(diǎn)評(píng)制度 處方點(diǎn)評(píng)制度的建立依據(jù)，是2007

3、年衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施的處方管理辦法（簡(jiǎn)稱辦法）第六章第四十四條的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度 主要目的：通過加強(qiáng)對(duì)處方管理，包括患者的用藥和安全，最終的提高醫(yī)療質(zhì)量和安全 具體工作包括5項(xiàng)：填寫評(píng)價(jià)表、實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、實(shí)施超常預(yù)警、登記并通報(bào)不合格處方、干預(yù)不合理用藥。7處方點(diǎn)評(píng)主要內(nèi)容 處方的規(guī)范書寫（形式評(píng)價(jià)） 藥物使用的合理性（內(nèi)容評(píng)價(jià)）8處方評(píng)價(jià)表 表1序號(hào)序號(hào)處方處方日期日期年齡年齡( (歲歲) )藥品藥品品種品種抗菌藥抗菌藥（0/10/1）注射劑注射劑（0/10/1）國(guó)家基國(guó)家基本藥物本藥物品種數(shù)品種數(shù)藥品藥品通用通用名數(shù)名數(shù)處方處方金額金額診斷診斷12 23 3總計(jì)總計(jì)A=C=E

4、=G=I=K=平均平均B=L=% %D=F=H=J=處方評(píng)價(jià)表 表2序號(hào)序號(hào)就診就診時(shí)間時(shí)間（分鐘（分鐘）發(fā)藥交發(fā)藥交代時(shí)間代時(shí)間（秒）（秒）處方用處方用藥品種數(shù)藥品種數(shù)實(shí)發(fā)處方藥實(shí)發(fā)處方藥品數(shù)品數(shù)標(biāo)簽標(biāo)示標(biāo)簽標(biāo)示完整的藥品數(shù)完整的藥品數(shù)患者是否了解全患者是否了解全部處方藥部處方藥12 23總計(jì)總計(jì)C=D=F=H=平均平均A=B=% %E=G=I=處方評(píng)價(jià)表 表3綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)本機(jī)構(gòu)數(shù)本機(jī)構(gòu)數(shù)本地區(qū)平均數(shù)本地區(qū)平均數(shù)每次就診平均用藥品種數(shù)每次就診平均用藥品種數(shù)就診使用抗菌藥的百分率就診使用抗菌藥的百分率 % %就診使用注射劑的百分率就診使用注射劑的百分率 % %基本藥物占處方用藥的百

5、分率基本藥物占處方用藥的百分率 % %通用名藥品占處方用藥的百分率通用名藥品占處方用藥的百分率 % %平均處方金額平均處方金額 元元 元元平均就診時(shí)間平均就診時(shí)間 分鐘分鐘 分鐘分鐘平均發(fā)藥交代時(shí)間平均發(fā)藥交代時(shí)間 秒秒 秒秒按處方實(shí)際調(diào)配藥品的百分率按處方實(shí)際調(diào)配藥品的百分率 % %藥品標(biāo)示完整的百分率藥品標(biāo)示完整的百分率 % %患者了解正確用法的百分率患者了解正確用法的百分率 % %有無(wú)本機(jī)構(gòu)處方集和基本藥物目錄有無(wú)本機(jī)構(gòu)處方集和基本藥物目錄 % %合理使用藥物：概述合理使用藥物定義 藥物的治療作用和副作用以及不良反應(yīng) 影響藥物作用的因素 藥物治療的依從性定義、影響因素、改進(jìn)方法 特殊人群

6、用藥：兒童、老年人、妊娠期婦女 、肝腎功能不全合理使用藥物定義患者能得到適合于他們的患者能得到適合于他們的臨床需要藥品臨床需要藥品符合他們符合他們個(gè)體需要個(gè)體需要正確的用藥方法正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥（給藥途徑、劑量、給藥間隔時(shí)間和療程）間隔時(shí)間和療程）這些藥物必須這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低）負(fù)擔(dān)得起（對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低）藥效學(xué) 藥物的治療作用和副作用以及不良反應(yīng) 藥物的治療作用和副作用（藥物作用的雙重性）：藥物的治療作用可分為對(duì)因治療（治本）和對(duì)癥治療（治標(biāo)），選擇治療藥物時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治。副作用是指在治療時(shí)出現(xiàn)與

7、治療無(wú)關(guān)的不適反應(yīng)。一般都輕微，是可逆性的機(jī)能變化。 藥物不良反應(yīng)合格的藥品在正常的使用方法和用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的反應(yīng)，如副作用、毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺效應(yīng)、致畸、致突變、致癌藥動(dòng)學(xué)定義：研究藥物由于體內(nèi)過程以致血藥濃度隨時(shí)間的移動(dòng)而發(fā)生變化的規(guī)律，并以數(shù)學(xué)公式表求出可以指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用藥物的各種參數(shù)，這就稱為藥物代謝動(dòng)力學(xué)，簡(jiǎn)稱藥動(dòng)學(xué)包括：藥物吸收、分布、代謝和排泄影響藥物作用的因素 機(jī)體方面的因素： 生理狀態(tài)、病理狀態(tài)、耐受性、個(gè)體差異 藥物方面的因素： 藥物劑型、給藥途徑、藥物相互作用、聯(lián)合用藥藥物治療的依從性 指患者對(duì)醫(yī)生開具的藥物應(yīng)用服從程度，也是藥物發(fā)揮療效的

8、重要保證，不好的藥物依從性會(huì)導(dǎo)致疾病的急劇惡化甚至死亡，也增加了醫(yī)療監(jiān)護(hù)的費(fèi)用 有資料表明，患者藥物不依從性發(fā)生率為36%，其中住院患者占9.5%，門診流動(dòng)患者占26.5%影響藥物治療依從性的因素 患者因素：年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)情況 藥物因素：藥物口味、用藥種類多、藥物不良反應(yīng) 醫(yī)護(hù)因素：對(duì)藥物交代不清改善藥物治療依從性方法加強(qiáng)依從性教育改進(jìn)用藥計(jì)劃改善醫(yī)患之間的溝通調(diào)動(dòng)患者對(duì)于依從性的自覺性特殊人群用藥注意事項(xiàng)兒童用藥老年人用藥妊娠期及哺乳期婦女用藥肝腎功能不全者用藥兒童用藥注意事項(xiàng) 小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，許多臟器、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全 靜脈給藥時(shí)必須考慮到液體容量、藥物制劑和靜脈輸注

9、液體的理化性質(zhì)以及輸液速度 磺胺類藥物與血漿蛋白親和力比膽紅素強(qiáng)，應(yīng)用后黃疸病兒血中游離膽紅素增多，可造成核黃疸 新生兒酶系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，某些藥物的代謝酶量少、活性低，藥物消除速率減慢，T1/2延長(zhǎng)，而且個(gè)體差異大21老年人用藥注意事項(xiàng) 老年人在生理方面均處于衰退狀態(tài)，且同時(shí)患有多種慢性疾病，用藥種類多，治療時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)藥物相互作用和藥物蓄積，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯增加。 肝臟代謝能力明顯降低，對(duì)于一些藥物分解的首關(guān)效應(yīng)減低，要注意減量，或延長(zhǎng)間隔時(shí)間。例如普萘洛爾可引起大腦供血不足出現(xiàn)頭昏、昏迷等癥狀 腎臟功能僅為年輕人的一半，同時(shí)患有其他慢性疾病也可導(dǎo)致腎臟灌注減少，均可影響藥物排

10、泄，使藥物在體內(nèi)積蓄，產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒。例如：地高辛、氨基糖苷類抗生素等藥物。妊娠期婦女用藥注意事項(xiàng) 原則上避免使用藥物，如必須使用時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，并根據(jù)FDA頒布的藥物妊娠安全性分類來(lái)選擇藥物 藥物妊娠安全性分類是根據(jù)藥物對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性而進(jìn)行危害等級(jí)（即A、B、C、D、X級(jí)）的分類，便于孕婦用藥時(shí)查閱。詳細(xì)參見附錄三 氨基糖苷類可致胎兒永久性耳聾及腎臟損害；妊娠5個(gè)月后用四環(huán)素可致胎兒牙齒黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不全、骨生長(zhǎng)障礙；噻嗪類利尿藥可引起死胎23 肝功能不全者用藥注意事項(xiàng) 既不能應(yīng)用可能損害肝臟功能的藥物，又要注意使用能被肝代謝的藥物。例如：依那普利 應(yīng)合理選擇藥物和用量，以預(yù)防藥源性肝

11、損害的發(fā)生腎功能不全者用藥注意事項(xiàng) 應(yīng)按藥物成分由腎臟排泄的百分率選擇藥物和劑量 應(yīng)按腎功能損害程度調(diào)整用藥劑量：當(dāng)肌酐清除率低于正常的25%時(shí)，則該調(diào)整治療方案。 氨基糖苷類、多粘菌素、萬(wàn)古霉素等主要通過腎臟排泄，對(duì)腎臟毒性較大，應(yīng)調(diào)整劑量或監(jiān)測(cè)血藥濃度，必要時(shí)選擇其他藥物替代。 普魯卡因胺、磺胺嘧啶、二甲雙胍等藥物在腎衰竭時(shí)應(yīng)忌用?？咕幬锏呐R床應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 清潔手術(shù)：手術(shù)野無(wú)污染，通常不需要用抗菌藥物；清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種 給藥方法：清潔手術(shù)

12、者，在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血150ml，手術(shù)中給予第2劑量。預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)。手術(shù)時(shí)間2小時(shí)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可?？咕幬锱R床應(yīng)用內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥基本原則 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效。 患者原發(fā)病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物臨床應(yīng)用抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 診斷為細(xì)菌感染者，方有 指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 按照藥物的抗

13、菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程選擇用藥 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定：品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用病例分析 患者，男，歲，既往 有青霉素過敏史，因“上呼吸道感染、咽充血、咽痛、胸痛”就診。 醫(yī)師醫(yī)囑： 克林霉素 左氧氟沙星 2 沐舒坦 治療第一天 在輸注完上述液體后患者出現(xiàn)血肌酐升高、血尿、無(wú)尿等急性腎功能衰竭謝謝 謝！謝！新處方管理辦法的特點(diǎn)-2007年的4月12日頒布的新處方管理辦法 主要變化 第一：法律地位提升 第二：針對(duì)性增強(qiáng)。除針對(duì)我們處方書寫上和標(biāo)準(zhǔn)上的問題，更多的把和合理用藥方面的要求落實(shí)在處方管理辦法中 第三：加大了藥學(xué)

14、部門的責(zé)任。醫(yī)療工作是需要醫(yī)師、藥師、護(hù)理完成的工作，所以處方管理辦法強(qiáng)調(diào)了在合理用藥審核方面的作用。處方評(píng)價(jià)表 表2序號(hào)序號(hào)就診就診時(shí)間時(shí)間（分鐘（分鐘）發(fā)藥交發(fā)藥交代時(shí)間代時(shí)間（秒）（秒）處方用處方用藥品種數(shù)藥品種數(shù)實(shí)發(fā)處方藥實(shí)發(fā)處方藥品數(shù)品數(shù)標(biāo)簽標(biāo)示標(biāo)簽標(biāo)示完整的藥品數(shù)完整的藥品數(shù)患者是否了解全患者是否了解全部處方藥部處方藥12 23總計(jì)總計(jì)C=D=F=H=平均平均A=B=% %E=G=I=處方評(píng)價(jià)表 表3綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)本機(jī)構(gòu)數(shù)本機(jī)構(gòu)數(shù)本地區(qū)平均數(shù)本地區(qū)平均數(shù)每次就診平均用藥品種數(shù)每次就診平均用藥品種數(shù)就診使用抗菌藥的百分率就診使用抗菌藥的百分率 % %就診使用注射劑的百分率就

15、診使用注射劑的百分率 % %基本藥物占處方用藥的百分率基本藥物占處方用藥的百分率 % %通用名藥品占處方用藥的百分率通用名藥品占處方用藥的百分率 % %平均處方金額平均處方金額 元元 元元平均就診時(shí)間平均就診時(shí)間 分鐘分鐘 分鐘分鐘平均發(fā)藥交代時(shí)間平均發(fā)藥交代時(shí)間 秒秒 秒秒按處方實(shí)際調(diào)配藥品的百分率按處方實(shí)際調(diào)配藥品的百分率 % %藥品標(biāo)示完整的百分率藥品標(biāo)示完整的百分率 % %患者了解正確用法的百分率患者了解正確用法的百分率 % %有無(wú)本機(jī)構(gòu)處方集和基本藥物目錄有無(wú)本機(jī)構(gòu)處方集和基本藥物目錄 % %合理使用藥物定義患者能得到適合于他們的患者能得到適合于他們的臨床需要藥品臨床需要藥品符合他們符合他們個(gè)體需要個(gè)體需要正確的用藥方法正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥（給藥途徑、劑量、給藥間隔時(shí)間和療程）間隔時(shí)間和療程）這些藥物必須這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低）負(fù)擔(dān)得起（對(duì)患者和社會(huì)