風(fēng)濕護理論文關(guān)節(jié)治療論文超聲檢查評價風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎和滑膜損傷

1、風(fēng)濕護理論文關(guān)節(jié)治療論文：超聲檢查評價風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎和滑膜損傷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一種是臨床常見的慢性自身免疫性疾病。據(jù)估計，發(fā)病率約為1%，且多見于中年婦女【1】。 該病常常為漸進性發(fā)展，尤其是發(fā)病最初的三年內(nèi)【2】。慢性的關(guān)節(jié)炎癥常致關(guān)節(jié)畸形，從而影響人們的日?；顒雍蜕钌踔林職?。近年的研究顯示早期給予抗炎和改變病情抗風(fēng)濕（DMARDs）藥物治療可以減輕關(guān)節(jié)的損害，改善臨床預(yù)后【3】。但其中一些新的藥物成分，如腫瘤壞死因子阻滯劑往往非常昂貴且有較多的副作用，因此，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期、準確診斷就顯得非常必要。目前風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷還是主要依靠臨床指征。美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年制訂了該病的分類標

2、準【4】，認為下述7項中符合4項即可確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；1）大多數(shù)情況下晨僵持續(xù)至少1小時，病程持續(xù)6周以上；2）14關(guān)節(jié)（群）中有3個或以上關(guān)節(jié)（群）腫痛；3）手部關(guān)節(jié)（腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)MCP、近指關(guān)節(jié)PIP）炎；4）對稱性或雙側(cè)關(guān)節(jié)受累；5）有風(fēng)濕性結(jié)節(jié)形成；6）血清類風(fēng)濕因子含量升高；7）X線片改變提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（如關(guān)節(jié)破壞或確切的關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松）。這一標準是為臨床研究服務(wù)的，在實際的臨床工作中，嚴格遵循這一標準的同時，也不應(yīng)該忽視對可疑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的干預(yù)治療。大多數(shù)的病例可以根據(jù)典型的雙側(cè)對稱性多關(guān)節(jié)腫痛以及晨僵而診斷，慢性炎癥的血清學(xué)指標以及典型的X線表現(xiàn)（包括關(guān)節(jié)間隙變窄和

3、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)破壞）常?？梢詭椭R床確診RA。但是，患者的病史和實驗室檢查不典型時，臨床診斷就比較困難，常易與其他疾病相混淆。圖一： 指關(guān)節(jié)墊，臨床上易于滑膜炎診斷混淆的征象之一。一個45歲的女患因關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹懷疑風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而就診于風(fēng)濕科門診。A)右手無名指側(cè)位片顯示手指背側(cè)軟組織腫脹（箭頭所示）B）指背側(cè)軟組織的超聲檢查顯示為低回聲的皮下指關(guān)節(jié)墊，而下方的PIP關(guān)節(jié)未見明顯異常。MP，無名指中間指骨的基底部；P，近端指骨的遠端 臨床上很難單獨依靠理科檢查確診滑膜炎，再加上血清學(xué)改變是非特異性指標，對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎做出比較系統(tǒng)的鑒別診斷，尤其是與那些血清學(xué)陰性的骨關(guān)節(jié)病變患者和非炎癥性的纖

4、維肌痛的患者進行鑒別就顯得比較困難。而典型、客觀的關(guān)節(jié)X線改變?nèi)珀P(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞則是診斷風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性指標，因此學(xué)術(shù)界目前更致力于對這些病變的發(fā)現(xiàn)?？上У氖牵挥挟?dāng)臨床癥狀和關(guān)節(jié)炎性改變進展到一定程度時X線才會有比較典型的陽性發(fā)現(xiàn)，70%的患者在發(fā)病初期X線檢查結(jié)果為陰性【6】。所以X線檢查對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)現(xiàn)和診斷意義不大【5】，這可能是因為X線是一種二維平面的檢查，只有關(guān)節(jié)的破壞、軟骨和皮質(zhì)骨輪廓的改變在切線位上顯示時，才能做出比較肯定的診斷【7】。放射線不能直接觀察到滑膜和軟骨，放射線醫(yī)生只能依靠間接征象進行診斷，而不同放射線醫(yī)生對關(guān)節(jié)炎性改變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)間隙變窄和骨關(guān)節(jié)周圍炎的診斷差

5、異性較大，再加上病變進展非常緩慢，故困難重重。CT、MR和超聲這些能夠進行斷層現(xiàn)象的檢查手段常常被用來評價類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢性并發(fā)癥，如肌腱撕裂、神經(jīng)病變以及繼發(fā)性關(guān)節(jié)感染。在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病早期給予積極地DMRADs治療可以最大限度地保護關(guān)節(jié)功能，但目前此療法尚缺乏一個完善、合理的治療指南，應(yīng)用斷層顯像技術(shù)直接評價滑膜炎和骨髓、軟骨炎性改變以及關(guān)節(jié)損傷就成為臨床的大勢所趨。目前研究認為，MRI和超聲顯像診斷滑膜炎的敏感度要遠遠高于臨床的理科檢查【8】，可以用于關(guān)節(jié)炎癥的早期診斷、隨訪觀察等。它們可以為臨床提供更多客觀的指標，如關(guān)節(jié)腔積液、滑膜炎以及X線不易顯示的關(guān)節(jié)邊緣的侵蝕【9-12】，有助

6、于疑難病例的確診、病變嚴重程度的評估以及對藥物治療反應(yīng)的監(jiān)測。 MRI能夠?qū)浗M織進行高分辨率、清晰的多平面顯像，重復(fù)性好，亦能夠顯示深方的骨髓水腫，很好的定量關(guān)節(jié)腔容積，因此被稱為臨床評價滑膜炎、腱鞘炎的“金標準”，但是，盡管如此，它也有自身的缺陷【13】。雖然越來越精致、便攜的磁體正日益普及，MRI檢查對大多數(shù)患者來說仍然非常昂貴，其臨床應(yīng)用仍不及X線和超聲廣泛。這些無疑不利于臨床對患者的癥狀變化做出及時、迅速、整體、準確的評價。而且由于關(guān)節(jié)表面腫脹和部分容積效應(yīng)，小關(guān)節(jié)（如PIP關(guān)節(jié)）的微小侵蝕病變即使有嚴重的臨床癥狀也很難再MRI圖像上顯現(xiàn)出來，除非進行進一步的檢查如顯微鏡觀察組織病理

7、【14】予以證實。超聲檢查是一種安全有效、便攜廉價的評價滑膜炎癥和關(guān)節(jié)侵蝕病變的技術(shù)。在門診即可對患者進行多關(guān)節(jié)的病變檢查，提供即時的診斷信息。常見的局限性包括對操作醫(yī)師技術(shù)的依賴性以及結(jié)構(gòu)復(fù)雜的關(guān)節(jié)（如腕關(guān)節(jié)）不宜清晰顯像等【7】。超聲還可以為關(guān)節(jié)和腱鞘介入和注射治療提供實時引導(dǎo)，動態(tài)評價肌腱、脫臼等病程變化。盡管該技術(shù)對操作醫(yī)師的依賴性較強且目前尚無統(tǒng)一的標準，它對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷和療效觀察的重要作用已經(jīng)得到了學(xué)術(shù)界的公認。本文即擬闡述超聲檢查在滑膜炎和骨質(zhì)破壞患者的診療過程中的價值。腕、手關(guān)節(jié)的超聲檢查常用高頻線陣（頻率為7MHZ或更高）探頭進行。通常情況下，我們常規(guī)檢查掌指關(guān)節(jié)的

8、掌門、背面，腕關(guān)節(jié)的長、短軸切面，食指和小指掌指關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)的側(cè)切面，部分醫(yī)師還會選擇性檢查部分或全部有癥狀的掌跖關(guān)節(jié)。有時為了提高效率會僅選擇性檢查食指和小指的掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，以及小指的指間關(guān)節(jié)，因為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎侵犯這些關(guān)節(jié)的幾率更高而且這些關(guān)節(jié)更利于探頭檢測【12】。能量多普勒多可用來評價滑膜的血流情況。當(dāng)應(yīng)用能量多普勒技術(shù)檢測血流的時候，操作者一定要注意盡量減輕探頭對關(guān)節(jié)的壓力，因為比較細小的血流信號可能會因此受到影響（圖2）。同時有些難以避免的超聲偽像常常需要仔細與真正的滑膜血流信號相鑒別，如運動、邊緣效應(yīng)等【8】。為了提高敏感度，應(yīng)將多普勒的量程設(shè)置到剛剛能抑制噪聲的程度，但是

9、正常骨皮質(zhì)內(nèi)是沒有血流信號的【15】。目前，引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的具體的炎性刺激因素還不太清楚。但是，學(xué)者們普遍認為在發(fā)病早期某些細胞因子如腫瘤壞死因子、白介素-1等能易化炎性反應(yīng)細胞的生物活性，從而在滑膜炎和繼發(fā)性血管翳的增生中發(fā)揮著重要的作用【16】。目前臨床應(yīng)用TNF-抑制劑治療早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎即基于以上發(fā)現(xiàn)【17，18】。很多研究都表明超聲診斷滑膜炎的敏感性明顯高于臨床理科檢查（圖三）【19，20】。有報道說，在關(guān)節(jié)炎早期，2/3被認為是單一關(guān)節(jié)病變的患者經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)其它的多個關(guān)節(jié)也有類似的病變【21】。因此，超聲檢查對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床分類有重要意義【22】。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的受累關(guān)

10、節(jié)中滑膜血流隨病情的活動而增多，流速增快【23】。血流的增多也可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔積液的生成。而后者是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的敏感而非特異性指標【8】常見的診斷滑膜炎的超聲征象為關(guān)節(jié)腔內(nèi)局限性增厚的低回聲，二維聲像圖上探頭加壓變形力差，而能量多普勒或彩色多普勒可以探測到血流信號的增多。這些技術(shù)可以輔助鑒別滑膜增生和關(guān)節(jié)積液（如圖4-7）。值得一提的是能量多普勒在檢測滑膜炎方面的準確度方面能夠與MRI相媲美【25，26】。圖2：能量多普勒檢測掌指關(guān)節(jié)滑膜炎的價值：圖示一個 44歲的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者（A）食指掌指關(guān)節(jié)縱切面能量多普勒顯示典型的滑膜炎（箭頭示）。（B）同一部位橫切面探頭加壓時原有的關(guān)節(jié)內(nèi)多普勒

11、信號消失。長箭頭示超聲波傳輸造成的偽像，不能認為是較大的關(guān)節(jié)侵蝕。M，掌骨頭；P指骨近端圖三：灰階超聲顯示掌指關(guān)節(jié)滑膜炎。一個32歲的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最初的臨床表現(xiàn)僅為右手中指的掌骨關(guān)節(jié)疼痛。（A）超聲檢查長軸切面顯示右手中指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)局限性關(guān)節(jié)囊增厚，回聲減低（箭頭處）且可壓縮性差，被確診為滑膜炎（B）左手相應(yīng)部位超聲檢查發(fā)現(xiàn)了類似的病變，這一多關(guān)節(jié)受累的發(fā)現(xiàn)有助于患者確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 M：掌骨頭。 圖四：能量多普勒檢查掌指關(guān)節(jié)滑膜炎。一個32歲的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者（與圖2是同一患者）（A）：右手中指掌指關(guān)節(jié)的長軸超聲切面顯示增厚的關(guān)節(jié)滑囊（箭頭所示）內(nèi)有豐富的血流信號（3級）。值得注

12、意的是在受侵蝕的關(guān)節(jié)面上有少許的多普勒信號，提示增生的血管翳（箭頭所示）。（B）左手食指掌指關(guān)節(jié)的超聲長軸切面也顯示類似的滑膜增生和多普勒信號。M：掌骨頭 超聲造影劑可以提高能量多普勒對滑膜微血流顯示的敏感度【36，37】。可以通過測量灰階超聲圖像上富血管的滑膜厚度來鑒別活動性滑膜炎【38】。但是，目前這些應(yīng)用在美國尚未普及，可能是常規(guī)應(yīng)用造影劑在大多數(shù)醫(yī)院仍存在一定的困難，且該技術(shù)亦有一定的副作用，尚處于臨床研究階段，需要一定的時間和經(jīng)濟支持。盡管目前還存在一定的爭議，學(xué)術(shù)界仍認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞是繼發(fā)于滑膜炎、滑膜血管翳和軟骨表面的膠原增生的自然進程【39】。準確檢測關(guān)節(jié)的破

13、壞侵蝕（滑膜關(guān)節(jié)周圍的破壞而非軟骨膠質(zhì)層以下的侵蝕）對臨床診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有重要的意義，而且這些病變的發(fā)生明顯早于放射線對進展期關(guān)節(jié)破壞的顯示時間【40】。放射線學(xué)研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)的破壞發(fā)生在發(fā)病后的兩年左右【39】。但是，MRI和US檢查表明，在X線檢查有陽性發(fā)現(xiàn)之前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者已經(jīng)普遍出現(xiàn)了關(guān)節(jié)侵蝕。（圖9）【41，42】。核磁和超聲對關(guān)節(jié)破壞進展的長期預(yù)后隨訪尚未形成定論（尤其是超聲），但是近期的MRI研究發(fā)現(xiàn)這種早期的關(guān)節(jié)侵蝕可能會預(yù)示病情進展較快。圖5. 兩位患者的近端指間關(guān)節(jié)滑膜炎：（A）49歲女性類風(fēng)濕患者手指間關(guān)節(jié)腫脹。右手食指外側(cè)長軸超聲切面顯示輕度的關(guān)節(jié)腫脹（箭頭所示）（B

14、）能量多普勒顯示該關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)1-3級的血流信號（箭頭所示）。（C）70歲的新發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者左手中指橈側(cè)長軸二維超聲圖像顯示指間關(guān)節(jié)囊明顯擴張（箭頭所示），且似見小的骨質(zhì)破壞（箭頭）（D）能量多普勒示該關(guān)節(jié)處血流信號達2級以上。 MP 中間指節(jié)；P 近端指節(jié)圖6：腕關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎（A）45歲新發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女患。灰階超聲顯示右腕關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有非可壓縮性的低回聲致關(guān)節(jié)囊擴張（箭頭所示）。（B）能量多普勒顯示同一關(guān)節(jié)處3級以上的血流信號。 C 頭狀骨 L 月狀骨 R橈骨背側(cè)緣 當(dāng)在兩個相互垂直的超聲切面上均可看見關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)表面的光滑邊界連續(xù)性中斷時即可診斷關(guān)節(jié)破壞【24】。典型圖像上常可見表面

15、不規(guī)則，有血管翳增生的患者表現(xiàn)更為明顯。有時候，能量多普勒可以顯示此處血管翳內(nèi)血流信號增多（圖10）。部分研究認為，超聲可以確診直徑2mm關(guān)節(jié)破壞【42，44】。近年的前瞻性研究顯示：幾乎所有大于2mm的關(guān)節(jié)破壞在6個月的隨訪觀察中都穩(wěn)定存在，而小于2mm的骨質(zhì)凹陷顯像不夠穩(wěn)定【45】。應(yīng)用2mm作為截斷值的原因還在于方便與某些正常的超聲征象相鑒別，如掌關(guān)節(jié)頭的聲衰減（圖11），37%健康志愿者第二掌指關(guān)節(jié)表現(xiàn)為小于2mm的厚度差且表面多較光滑【46】。但可惜的是，目前對于正常關(guān)節(jié)的超聲征象結(jié)構(gòu)和解剖變異研究仍然較少，這可能會造成一定的漏診、誤診【35】。很多研究認為與放射線相比，超聲能更敏感

16、的發(fā)現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)以及掌跖關(guān)節(jié)的破壞【11，19，42】。一個針對掌指關(guān)節(jié)的研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢測到關(guān)節(jié)破壞侵蝕的敏感性比放射線高6.5倍，而且在疾病早期確診關(guān)節(jié)破壞的幾率較放射線高7.5倍。在病程較長的患者中超聲和放射線的檢查結(jié)果差異更大，甚至高達三倍【42】。另外一個針對掌跖關(guān)節(jié)的研究報道超聲檢測到關(guān)節(jié)破壞的敏感性較放射線高4倍【19】。圖7 腕關(guān)節(jié)外滑膜炎 （A）47歲女患因體檢發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)而診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。右腕關(guān)節(jié)尺側(cè)長軸切面顯示尺側(cè)腕伸肌腱周圍可見彌漫性片狀低回聲（箭頭所示）提示肌腱滑膜炎（箭頭所示）（B）該處能量多普勒顯示3級肌腱滑膜充血。 T 三角骨 U 尺骨莖突圖8 能

17、量多普勒檢查掌指關(guān)節(jié)滑膜炎的價值 （A）35歲類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女患已服用DMARDs兩年，臨床要求超聲對關(guān)節(jié)滑膜炎程度進行評價。左側(cè)食指掌指關(guān)節(jié)超聲長軸切面提示關(guān)節(jié)囊明顯增厚（箭頭所示）但是（B）同一部位能量多普勒顯示其內(nèi)未見明顯血流信號。之前的檢查均在此處探及豐富的彩色血流信號，這一現(xiàn)象可能提示用藥后血管翳開始纖維化。 M 掌骨關(guān)節(jié)頭 P 近端指骨 圖9 一位患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6個月的患者的關(guān)節(jié)侵蝕圖像 （A）放大的右手中指掌指關(guān)節(jié)后前位X線片顯示未見明顯異常。 箭頭指示為回顧性分析時仔細尋找才發(fā)現(xiàn)的掌骨頭極小的局限性透亮度增加提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞 （B）同一部位的長軸超聲切面顯示明顯的關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)連續(xù)

18、性中斷（箭頭所示） M 掌骨頭 P近端指骨圖10 雙切面顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)破壞 （A）食指的掌指關(guān)節(jié)超聲長軸切面顯示明顯的滑膜炎，和掌骨頭的一個可疑皮質(zhì)連續(xù)性破壞，多普勒顯示增生的血管翳內(nèi)有少量的、血流信號。（B）同一部位橫切面更清晰地顯示出關(guān)節(jié)的破壞（箭頭所示） M 掌骨頭圖11 正常食指背側(cè)掌骨頭的皮質(zhì)凹陷 （A）超聲長軸切面顯示正常的掌指關(guān)節(jié)處掌骨頭背側(cè)骨皮質(zhì)有一小的凹陷（箭頭所示） （B） 超聲短軸切面顯示此處骨皮質(zhì)連續(xù)性完好（箭頭所示）。M 掌骨頭 P近端指骨超聲對掌指關(guān)節(jié)、掌跖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)破壞的檢查敏感度與MRI相當(dāng)，甚至有時更加靈敏【19 47】。不同觀察者以及同一觀察者不同時間對關(guān)節(jié)破壞診斷的一致性