頰黏膜鱗狀細胞癌的治療及預(yù)后分析

1、頰黏膜鱗狀細胞癌的治療及預(yù)后分析【關(guān)鍵詞】 頰黏膜 【摘要】 目的 總結(jié)頰黏膜鱗癌的治療方法及分析影響預(yù)后的因素。方法 回顧我科于19871999年收治的52例頰黏膜鱗癌患者，分析病理分期、淋巴結(jié)情況、上下頜骨受侵與否、治療失敗等對預(yù)后的影響。結(jié)果 52例頰黏膜鱗癌，11例單純手術(shù)，41例術(shù)前放療。5年生存率為56.4%，早期（+期）和晚期（+期）5年生存率分別為64.6%、53.0%。影響預(yù)后的因素有：（1）鱗癌病理分級，高分化者明顯好于低分化者；（2）頸部淋巴結(jié)情況，cN0術(shù)后淋巴結(jié)陽性率為14%，cN13術(shù)后淋巴結(jié)陽性率為44%，病理淋巴結(jié)陽性和陰性的5年生存率分別為35.7%和64.8

2、%；多因素分析發(fā)現(xiàn)影響預(yù)后的因素包括臨床和病理分期的早晚。治療失敗以局部復(fù)發(fā)占多數(shù)，共出現(xiàn)11例局部復(fù)發(fā)，3例頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，4例遠處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 頰黏膜鱗癌手術(shù)中的局部處理很重要，應(yīng)注意保留足夠的安全界，并需提高一期修復(fù)的能力。要重視對頸部淋巴結(jié)的處理，對cN0病例應(yīng)行肩胛舌骨肌上清掃?！娟P(guān)鍵詞】 頰黏膜鱗狀細胞癌；預(yù)后；腫瘤；修復(fù)Treatment and prognosis of buccal squamous carcinomaLI De-zhi,XU Zhen-gang,Tang Ping-zhang,et al.Department of Head and Neck Surge

3、ry,Cancer Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100021,China【Abstract】 Objective To review the treatment for buccal squamous carcinoma and analyse the prognostic factors.Methods From January 1987 to December 1999,52 buccal squamous carcinoma patients were treated.The treatment methods were reviewed and the

4、 relations between pathological results,lymph metastases,maxillary or mandibular invasion,or primary treatment failure and prognosis were analysed.Results Of the 52 patients,11 received surgery alone and the other 41 ones received preoperative radiation.Total 5-year survival was 56.4%,and that of ea

5、rly stage（stage+）or late stage (stage +) was 64.6% and 53.0% respectively.There was significant difference between high differentiated and poor differentiated squamous carcinoma.14% of cN0 patients got pathological positive neck lymph nodes and 44% of cN+ got pathological positive neck lymph nodes.5

6、-year survival with pathological positive or negative neck lymph nodes were 35.7% and 64.8% respectively.Of the 52 patients,11 relapsed in local sites,3 recurred in regional lymph nodes and 4 got distant metastasis.Cox regression analysis showed that clinical and pathological stage predicted the out

7、come of buccal squamous carcinoma.Conclusion To treat buccal squamous carcinoma,careful management of local site of the tumors is very important for better prognosis.Adequate security margin is needed during operation.Management of neck lymph nodes should also be active and for cN0 patients,supraomo

8、hyoid dissection was needed.【Key words】 buccal mucosa squamous carcinoma；prognosis；tumor；reconstruction 頰黏膜癌為常見的口腔惡性腫瘤之一，病理多數(shù)為鱗狀細胞癌。對晚期病例，因其生長浸潤易侵及下頜骨、上頜骨和頰部皮膚，如處理不當(dāng)容易局部復(fù)發(fā)。對早期腫瘤(、期 ),手術(shù)和放射治療均可，一般以手術(shù)多見；對晚期腫瘤（、期 ），則應(yīng)綜合治療，通常以手術(shù)結(jié)合放療?，F(xiàn)將我院頰黏膜鱗癌的治療及預(yù)后總結(jié)如下。1 資料與方法1.1 一般資料 19871999年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科首診收治的頰黏膜鱗癌5

9、2例，男33例，女19例，年齡4086歲，平均57.9歲，就診時均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。按1997年UICC標(biāo)準(zhǔn)臨床分期（cTNM）:期1例，期13例，期20例，期18例；病理分期（pTNM）:期2例，期11例，期16例，期23例。49例隨診5年以上，3例術(shù)后失訪。1.2 方法 首診病人52例中，11例單純手術(shù)，41例術(shù)前放療（DT 4050Gy），2例術(shù)后因切緣不凈行局部放療,劑量分別為40 Gy和50 Gy。(1)頸淋巴結(jié)處理：對cN0患者，未處理4例，頜下清掃14例，頜下+上頸深清掃3例，肩胛舌骨上清掃4例；對cN+患者同側(cè)功能性頸清掃7例，同側(cè)根治性頸清掃18例，雙側(cè)頸清掃2例。(2)下頜骨

10、處理：部分切除31例（包括槽形切除或區(qū)段切除），一側(cè)切除11例，未處理10例。(3)上頜骨及上牙槽骨處理：11例部分切除。(4)皮膚：部分切除6例。(5)擴大切除：部分口咽切除7例，部分口底、舌切除1例。(6)修復(fù)方法：直接拉攏縫合5例，其余均行一期軟組織修復(fù)，包括：植皮3例，前額瓣修復(fù)5例，頰脂墊3例，上唇瓣1例，頦下瓣3例，舌骨下肌皮瓣2例，前臂皮瓣7例，胸大肌肌皮瓣20例（折疊瓣3例，修復(fù)頰部皮膚洞穿缺損），復(fù)合瓣3例（胸大肌肌皮瓣+植皮或前額瓣，修復(fù)頰部皮膚洞穿缺損）。1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，P0.05認(rèn)為差異有顯著性。生存率采用Kaplan-Meie

11、r法計算。并使用Cox Regression進行多因素分析。2 結(jié)果2.1 所有病例的生存分析 其5年生存率為56.4%。2.2 不同病理分期的生存分析 根據(jù)不同病理分期計算各自生存情況，、期5年生存率分別為100%、88.9%、56.3%、38.2%。Log Rank統(tǒng)計值=7.24，P=0.0647。接近統(tǒng)計學(xué)差異。如分成早期（+期）和晚期（+期），其5年生存率分別為91%、46%，Log Rank統(tǒng)計值=6.17，P=0.013。差異有顯著性。2.3 不同腫瘤病理分級的生存分析 根據(jù)WHO鱗癌分級標(biāo)準(zhǔn)，高分化者27例，中分化者11例，低分化者7例，放療后手術(shù)未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘存8例。5年生存率

12、分別為63.6%、58.6%、16.7%、71.4%。分組后高分化組和低分化組其生存率有統(tǒng)計學(xué)差異，Log Rank統(tǒng)計值=5.14，P=0.0234。其他各組間差異無顯著性。2.4 術(shù)前放療與否的生存分析 本組病例中，41例接受術(shù)前放療，11例未接受術(shù)前放療。5年生存率分別為50%、87.5%。Log Rank統(tǒng)計值=3.22，P=0.729，差異無顯著性?？紤]放療組生存率低于未放療組的原因，可能與未放療組病理分化較好或病期較早有關(guān)。未放療組例數(shù)較少，無法進行有效的對照統(tǒng)計，可能也是原因之一。2.5 骨受侵與否的生存分析 在所有切除部分或一側(cè)下頜骨或部分上頜骨及牙槽骨的病例中，病理發(fā)現(xiàn)有8例

13、（3例骨膜，5例骨質(zhì)）出現(xiàn)骨受侵。根據(jù)骨是否受侵分成兩組進行生存分析，Log Rank統(tǒng)計值=0.06，P=0.8083。5年生存率分別為56.1%和60.0%，差異無顯著性。2.6 術(shù)后淋巴結(jié)病理情況 本組對臨床檢查N0淋巴結(jié)的處理包括觀察未處理（4例）、頜下清掃（14例）、頜下+上頸深清掃（3例）及肩胛舌骨上清掃（4例）。術(shù)后病理證實頸部轉(zhuǎn)移率為14%（3/21），未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。而對臨床檢查有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸清掃，包括同側(cè)功能性頸清掃（7例）、同側(cè)根治性頸清掃（11例）、雙側(cè)頸清掃（2例），術(shù)后病理證實頸部轉(zhuǎn)移率為44.4%（12/27），頸部復(fù)發(fā)率為11.1%(3/27)。術(shù)后頸

14、淋巴結(jié)陽性和陰性的5年生存率分別為35.7%和64.8%，Log Rank統(tǒng)計值=3.93 ，P=0.0477，差異有顯著性。2.7 多因素分析 對術(shù)前放療與否、臨床分期早晚、術(shù)后病理分期早晚、腫瘤病理分級、骨受侵與否、淋巴結(jié)受侵與否進行多因素分析（Cox Regression），結(jié)果見表1。2.8 分析結(jié)果 手術(shù)切緣不凈2例，術(shù)后分別放療40Gy和50Gy,生存時間分別為3個月和12個月。2.9 術(shù)后局部、頸部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及治療方法 手術(shù)后共出現(xiàn)11例局部復(fù)發(fā)（T2 4例，T3 4例，T4 3例）3例頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移（pN2 2例，pN3 1例，包括切緣不凈1例），4例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)

15、移部位包括肺（2例）、胸壁（1例）、前臂供區(qū)（1例）。后兩例分別以胸大肌肌皮瓣和游離前臂皮瓣修復(fù)，種植性復(fù)發(fā)的可能不除外。復(fù)發(fā)間隔（距手術(shù)后）最短1個月，最長54個月，中位時間6個月。治療方法：局部及頸部復(fù)發(fā)14例中，5例因病期太晚放棄治療，光化學(xué)治療1例，手術(shù)治療7例（包括1例行游離前臂皮瓣修復(fù)、1例術(shù)后放療40Gy），全身化療1例。遠處轉(zhuǎn)移4例中，2例化療（均為肺轉(zhuǎn)移），1例外院手術(shù)切除（胸壁轉(zhuǎn)移），1例局部放療（前臂皮瓣供區(qū)下）。復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移平均生存時間為36個月，中位生存時間為14個月。1年生存率為66.7%，2年生存率為16.7%，5年生存率為0。表1 多因素分析結(jié)果略3 討論頰黏

16、膜鱗癌為一種常見的口腔癌，局部復(fù)發(fā)是其主要死因，可高達83%1，2。我院手術(shù)后共出現(xiàn)11例局部復(fù)發(fā)，3例頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，4例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，治療失敗也以局部復(fù)發(fā)為主。所以對原發(fā)灶的處理尤顯重要，應(yīng)盡量切除干凈，保持足夠的安全界，避免切緣不凈或安全界不足導(dǎo)致復(fù)發(fā)。Koea總結(jié)157例口腔癌，發(fā)現(xiàn)82%術(shù)后局部復(fù)發(fā)者手術(shù)切緣為陽性或很近，并且術(shù)后放療不能降低其復(fù)發(fā)率3。我院2例術(shù)后切緣不凈予放療，均短期內(nèi)復(fù)發(fā)死亡（3個月和12個月）。對頰黏膜癌的局部切除范圍，安全切緣必須在1cm以上。但頰部的總厚度在頰前份不超過0.51cm，因此對于黏膜下或肌層已被腫瘤浸潤的病例，手術(shù)時若企圖保留面部皮膚而不

17、行洞穿性切除或手術(shù)切除范圍不夠，常可能是導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的重要因素之一。頰黏膜癌切除后，常遺留缺損，需妥善修復(fù)創(chuàng)面。目前對頰黏膜癌術(shù)后組織缺損的修復(fù)，可應(yīng)用各種皮瓣或肌皮瓣予以整復(fù)。對于單純的頰黏膜缺損也可應(yīng)用頰脂體修復(fù)且無須植皮，23周后即可上皮化，一般5cm以下的缺損可使用頰脂體修復(fù)4，5。大面積頰黏膜缺損時，可考慮采用額部隧道皮瓣通過顴弓下隧道轉(zhuǎn)移整復(fù)。近20年來，用血管吻合游離皮瓣移植法整復(fù)頰黏膜缺損者亦日漸增多，其中以前臂皮瓣應(yīng)用最廣6。亦有用游離結(jié)腸修復(fù)黏膜缺損的報道7。而對頰部全層洞穿性缺損的，整復(fù)時要考慮雙層同時整復(fù)(黏膜及皮膚)。頰黏膜側(cè)缺損可選用額部隧道皮瓣整復(fù)，外層皮膚缺損則

18、可選用鄰近額或頸部皮瓣修復(fù)，也可應(yīng)用吻合血管的血管化皮瓣，如游離前臂皮瓣或帶蒂組織瓣，如胸大肌肌皮瓣瓦合修復(fù)8。對于大面積缺損，特別是皮下組織或甚至伴有骨組織的缺損時，也可以選擇復(fù)合組織瓣移植，或各種組織瓣同時瓦合應(yīng)用9，10。對于合并下頜骨缺損，可用帶肋骨的胸大肌肌皮瓣、游離髂骨肌皮瓣及游離腓骨肌皮瓣修復(fù)，能夠恢復(fù)下頜骨的連續(xù)性和較好的外形，后期可用種植修復(fù)體修復(fù)牙列缺損，有利于提高患者的生活質(zhì)量11。頰黏膜與上牙槽骨及下頜骨鄰近，病期較晚時易侵及骨膜，甚至骨質(zhì)破壞。對浸潤較深、靠近齦頰溝的腫瘤，容易侵及骨12。上頜骨或下頜骨受侵是影響頰黏膜癌預(yù)后的一個因素13。骨掃描、CT、MRI等，但各

19、有優(yōu)缺點，單獨使用缺乏足夠的特異性和敏感性，聯(lián)合使用可提高準(zhǔn)確度。術(shù)中可直視下掀起骨膜探查骨質(zhì)有無腫瘤浸潤14。對骨受侵者，根據(jù)骨的受侵程度來決定切除范圍，并應(yīng)保持足夠的安全界，如有條件，可用帶骨瓣的肌皮瓣修復(fù)。對于頰黏膜癌的淋巴結(jié)處理，目前基本有共識：對N0頰黏膜癌，頸部觀察是不可取的。未發(fā)現(xiàn)明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行預(yù)防性肩胛舌骨肌上清掃（即區(qū)分區(qū)性清掃）；如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則行一側(cè)或雙側(cè)根治性清掃，如淋巴結(jié)較小，可考慮功能性清掃15。術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性與否是影響生存率的因素之一1。本組術(shù)后頸淋巴結(jié)陽性和陰性的5年生存率分別為64.8%和35.7%，差異有顯著性?！緟⒖嘉墨I】2 Fang FM,L

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