房顫管理指南解讀

1、心房顫動指南制定的歷史心房顫動指南制定的歷史 20012001年，年，20062006年均為年均為ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC共同制定共同制定 20102010年年ESCESC脫離了這一機制，自行制定了房顫指南脫離了這一機制，自行制定了房顫指南 20122012年年ESCESC對對20102010年指南進行了更新年指南進行了更新 美國至本次指南發(fā)布之前，均執(zhí)行的是美國至本次指南發(fā)布之前，均執(zhí)行的是20062006年指南年指南 本次是美國對本次是美國對20062006年指南的更新年指南的更新 關于房顫的分類和定義 與時俱進的推薦 房顫處理的理念 推薦級別傾向保守 給處理留下了較大

2、空間 其他2014 AHA/ACC/HRS指南指南給出了非瓣膜病房顫的定義給出了非瓣膜病房顫的定義非瓣膜病房顫：指不合并風濕性二尖瓣狹窄，無機械或生物心臟瓣膜或二尖瓣修復手術的心房顫動January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.關于非瓣膜病房顫的定義關于非瓣膜病房顫的定義20062006年指南的定義就是如此，本次沒有做明顯修改年指南的定義就是如此，本次沒有做明顯修改各臨床試驗對非瓣膜病房顫入選的定義不一各臨床試驗對非瓣膜病房顫入選的定義不一需要同時閱讀美國最近發(fā)表的瓣膜病指南需要同時閱讀

3、美國最近發(fā)表的瓣膜病指南 在美國，高危和部分中危瓣膜病患者均需要行在美國，高危和部分中危瓣膜病患者均需要行手術或介入治療手術或介入治療在瓣膜病方面，我國的國情與美國可能不一樣在瓣膜病方面，我國的國情與美國可能不一樣急需制定我國非瓣膜病房顫的定義急需制定我國非瓣膜病房顫的定義2014AHA/ACC瓣膜病患者管理指南瓣膜病患者管理指南關于房顫的分類和定義與時俱進的推薦房顫處理的理念推薦級別傾向保守給處理留下了較大空間其他2014 AHA/ACC/HRS新指南變化CHA2DS2-VASc取代CHADS2危險因素評分充血性心衰/左室功能不全1高血壓1年齡75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病

4、1年齡6574歲1性別（女性）1總分92010 ESC指南已引入了CHA2DS2-VASc評分Eur Heart J 2010; doi: 10.1093/euroheartj/ehq278新增新增CHADS2 評分中為評分中為1總分從總分從CHADS2的的6分增加到分增加到9分分2012 ESC指南將指南將CHA2DS2-VASc作為卒中風險評估的作為卒中風險評估的I A類推薦類推薦 9Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253推薦推薦推薦推薦級別級別證據證據級別級別除了低風險（年齡65 歲或孤立性房顫）或具有禁忌癥的患者（

5、無論男女），所有房顫患者均應接受抗栓治療以預防血栓栓塞。IA抗栓治療的選擇應基于卒中/血栓栓塞和出血的絕對風險和相對風險以及臨床凈獲益。IA建議使用建議使用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 評分系統(tǒng)評估作為非瓣膜性房顫患者的卒評分系統(tǒng)評估作為非瓣膜性房顫患者的卒中風險中風險。IA2014 AHA/ACC/HRS指南也采用了指南也采用了CHA2DS2-VASc評分取代沿用的評分取代沿用的CHADS2推薦推薦級別證據水平抗栓治療應基于醫(yī)患共同決策，全面衡量卒中和出血風險以及患者的偏好IC根據血栓栓塞風險選擇抗栓治療IB推薦采用推薦采用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險評

6、分評估卒中風險IBJanuary CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.2014 AHA/ACC/HRS新指南新型口服抗凝藥物成為治療新選擇2014年年AHA/ACC/HRS指南指南將三種將三種NOAC均納入推薦均納入推薦推薦推薦級別證據水平推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc 2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇： 華法林IA 達比加群、利伐沙班、阿哌沙班達比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB無法維持無法維持INR目標值時，推薦直接凝血酶抑制劑或目標值時，推薦直接凝血酶抑制劑

7、或Xa因子抑制因子抑制劑劑IC啟動直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療之前需要評估腎功能，治療后至少一年重新評估一次IB2010-10-19 FDA批準達比加群批準達比加群150mg和和75mg用于用于AF卒中預防卒中預防2011年年9月月 FDA批準利伐沙班用于批準利伐沙班用于AF卒中預防卒中預防2012年年12月月 FDA批準阿哌沙班用于批準阿哌沙班用于AF卒中預防卒中預防January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.2014年AHA/ACC/HRS指南更關注腎功能推薦推薦級別證據水平

8、啟動直接凝血酶抑制劑或啟動直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療之前需要評估腎因子抑制劑治療之前需要評估腎功能，治療后至少一年重新評估一次功能，治療后至少一年重新評估一次IBCHA2DS2-VASc評分2且慢性腎臟病到達終末期（CrCl 15 mL/min）或接受透析治療，可以使用華法林抗凝治療IIaB中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc2，可考慮減少直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑的劑量IIbC不推薦房顫合并終末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制劑達比加群和Xa因子抑制劑利伐沙班III無獲益CJanuary CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26

9、. pii: S0735-1097(14)01740-9.房顫合并人工心臟瓣膜的抗栓治療推薦推薦推薦推薦推薦級別級別證據證據水平水平停用華法林后，推薦低分子肝素或普通肝素用于機械人工心臟瓣膜抗凝的橋接治療，且需要平衡卒中和出血風險IC無人工心臟瓣膜房顫患者停止抗凝期間接受橋接治療需要平衡卒中和出血風險IC機械性瓣膜患者推薦華法林，目標INR應基于假體的類型和位置IB植入機械人工心臟瓣膜患者不能服用達比加群植入機械人工心臟瓣膜患者不能服用達比加群III有害BJanuary CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01

10、740-9.January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.持續(xù)時間48h或不明確持續(xù)時間48h高危卒中風險華法林前3后4(周) I B立即靜脈使用肝素或低分子肝素；Xa因子抑制劑；直接凝血酶抑制劑因子抑制劑；直接凝血酶抑制劑I CNOAC前3后4(周) IIa C低危卒中風險復律前可以靜脈用肝素、低分子肝素，一種新型口服抗凝藥，或不抗栓治療一種新型口服抗凝藥，或不抗栓治療IIb C 緊急復律應盡快啟動抗凝治療并至少持續(xù)4周 （I C） 房顫復律后，根據血栓栓塞風險決定是否長期抗凝 （I C

11、） 在復律前行經食道超聲檢查（TEE），若左心房（包括左心耳）無血栓則行復律；抗凝治療在TEE前開始，并且至少持續(xù)至復律后4周 （IIa B）2014 AHA/ACC/HRS新指南阿司匹林地位下降房顫新指南中抗栓治療的演變房顫新指南中抗栓治療的演變CHADS2CHA2DS2-VASc2011 ACCF/AHA/HRS2012 ACCP2012 ESC2014 AHA/ACC/HRS低?；颊?0分)阿司匹林81325mg無抗栓治療 或阿司匹林75325mg不推薦抗栓可以不抗栓中?；颊?1分)阿司匹林81325mg或華法林（INR23）口服抗凝藥物（達比加群 150 mg優(yōu)于VKA）考慮口服抗凝:

12、 VKA (INR 23); 達比加群; Xa因子抑制劑（NOAC 優(yōu)于VKA）可以考慮： 不抗栓 口服抗凝; 阿司匹林高?；颊? 2分)華法林（INR23）口服抗凝藥物 （達比加群 150 mg優(yōu)于VKA）推薦口服抗凝: VKA (INR 23); 達比加群; Xa因子抑制劑（NOAC優(yōu)于VKA）推薦口服抗凝: VKA (INR 23); 達比加群; Xa因子抑制劑沒有推薦聯(lián)合抗血小板治療沒有推薦聯(lián)合抗血小板治療對對PCI后抗凝的推薦后抗凝的推薦 IIb 4.房顫患者CHA2DS2-VASc評分2分或以上者行冠脈再血管化（經皮或外科）后，使用氯比格雷（75mg每日一次）與口服抗凝藥而不用阿司

13、匹林可能是合理的 關于房顫的分類和定義 與時俱進的推薦 房顫處理的理念 推薦級別傾向保守 給處理留下了較大空間 其他心房顫動處理的理念心房顫動處理的理念 2010和2012ESC指南中對房顫處理的理念有較多的更新 房顫的自然病史和處理策略的定位 房顫的處理流程 CHA2DS2-VASc與CHADS2理念的不同 室率控制和節(jié)律控制的原則 抗心律失常藥物選擇原則 美國指南這方面的論述較少，更注重羅列循證醫(yī)學的證據ESC2010年指南年指南房顫長期處理：自然進程和處理房顫長期處理：自然進程和處理ESC指南：房顫指南處理流程指南：房顫指南處理流程兩種評分系統(tǒng)的比較兩種評分系統(tǒng)的比較CHADS2CHA2

14、DS2-VASC產生的年代非瓣膜病房顫大規(guī)模抗凝治療之前(2001)歐洲抗凝高度普及和標準化，出現(xiàn)過度治療(2010)內容除卒中2分外，其余均1分主要危險因素2分，非主要臨床相關因素1分理念危險分層：危險分層：0低危，低危，1中危，中危，2高危高危找出真正低危，對非低?；颊哒页稣嬲臀?，對非低?；颊叩謱拥謱又委煼椒ㄈA法林，阿司匹林新型口服抗凝藥，華法林治療策略華法林（中高危），阿司匹林（中低危）抗凝（非低危，優(yōu)先新型抗凝藥），不用藥（低危）CHA2DS2-VASc的理念來自ESC2012房顫指南 關于房顫的分類和定義 與時俱進的推薦 房顫處理的理念 推薦級別傾向保守 給處理留下了較大空

15、間 其他對新型口服抗凝藥的推薦和證據級別對新型口服抗凝藥的推薦和證據級別 2014ACC/AHA/HRS指南 2012ESC指南華法林的監(jiān)測頻率華法林的監(jiān)測頻率 2014ACC/AHA/HRS指南 ACCP9房顫患者實施房顫患者實施PCI的處理的處理 2014ACC/AHA/HRS指南 2010ESC指南房顫合并房顫合并ACS EHDA指南：允許在指南：允許在ACS或穩(wěn)定冠心病患者或穩(wěn)定冠心病患者使用使用NOAC ACC/AHA/HRS指南：在合并高危房顫的指南：在合并高危房顫的患者，除非有禁忌，否則均推薦使用華法林患者，除非有禁忌，否則均推薦使用華法林抗凝，新型口服抗凝藥由于沒有證據，所以抗

16、凝，新型口服抗凝藥由于沒有證據，所以無法推薦無法推薦 非藥物方法預防血栓栓塞非藥物方法預防血栓栓塞 介紹了左房耳封堵，但無推薦意見（ESC為IIb推薦） 對外科手術左房耳封閉或切除為IIb推薦 關于房顫的分類和定義 與時俱進的推薦 房顫處理的理念 推薦級別傾向保守 給處理留下了較大空間 其他抗凝治療的基本要求抗凝治療的基本要求 抗凝治療，要在討論了卒中和出血的絕對和相對風險后作出個體化的決定，并要考慮患者的評價和選擇 （該條列在所有有關抗凝治療推薦條文之前）卒中風險低中危的患者卒中風險低中危的患者AHA/ACC/HRS指南較指南較ESC指南更為寬松指南更為寬松2014 AHA/ACC/HRS指

17、南推薦推薦級別證據水平CHA2DS2-VASc評分為0的非瓣膜性房顫，可以不接受抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc評分為評分為1的非瓣膜性房顫，可以考慮不抗凝，的非瓣膜性房顫，可以考慮不抗凝，使用一種口服抗凝藥或阿司匹林治療使用一種口服抗凝藥或阿司匹林治療IIbC2012 ESC指南推薦推薦級別證據級別對于CHA2DS2-VASc 評分為0分的無卒中危險因素的低?；颊?(如年齡65歲的孤立性房顫），不推薦使用抗栓治療。IBCHA2DS2-VASc 評分1的患者, 基于對其出血風險的評估和自身的選擇，考慮給予口服抗凝治療:經劑量調整的VKA (INR 23); 或直接凝血酶抑制劑 (達比加

18、群); 或口服Xa因子抑制劑 (如：利伐沙班、阿哌沙班*)IIaAJanuary CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253橋接治療？橋接治療？ 對無機械瓣的患者，要根據卒中和出血風險和中斷抗凝的時間來確定 ESC指南，對ACS/PCI的患者，若血栓栓塞風險很高，建議不停用華法林 關于房顫的分類和定義 與時俱進的推薦 房顫處理的理念 推薦級別傾向保守 給處理留下了較大空間 其他射頻消融與抗凝3

19、5推薦推薦推薦推薦級別級別證據證據水平水平在手術和術后隨訪中不能接受抗凝治療的患者不應進行房顫導管消融III有害C不應僅為避免抗凝的目的進行房顫導管消融恢復竇律III有害CJanuary CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.藥物轉復房顫的推薦差別藥物轉復房顫的推薦差別藥物藥物給藥途徑給藥途徑美國指南美國指南ESC指南指南 多非利特多非利特口服口服IA- 氟卡胺氟卡胺靜脈靜脈口服口服IAIIaB*IAIIaB 依布利特依布利特靜脈靜脈IAIIbA 普羅帕酮普羅帕酮靜脈靜脈口服口服IAIIaB*IA

20、IIaB 胺碘酮胺碘酮靜脈靜脈 IIaAIA*從2006年指南的IA調為IIaB胺碘酮在預激綜合征的患者有害胺碘酮在預激綜合征的患者有害 根據個案（2例）文獻制定了這一推薦 ESC指南為Ic推薦節(jié)律控制流程圖節(jié)律控制流程圖射頻消融的地位射頻消融的地位 提出對持續(xù)性房顫RFCA也可作為首選個人體會個人體會 本次指南是對2006年指南的更新，有很大進步，有些甚至超過了ESC指南 在房顫處理理念方面，本次指南不如ESC指南有新意 美國指南在推薦級別上傾向于比較保守 美國指南給處理留下了較大的空間 學習這份指南，更重要的是結合我國的具體情況以及我們的成功經驗，根據不同患者的病情正確地應用各種措施。 十

21、分希望我國心律失常界的所有精英，能聯(lián)合起來盡早制定出一份具有我國特色的權威性房顫指南 謝謝謝謝關于非瓣膜病房顫的定義關于非瓣膜病房顫的定義20062006年指南的定義就是如此，本次沒有做明顯修改年指南的定義就是如此，本次沒有做明顯修改各臨床試驗對非瓣膜病房顫入選的定義不一各臨床試驗對非瓣膜病房顫入選的定義不一需要同時閱讀美國最近發(fā)表的瓣膜病指南需要同時閱讀美國最近發(fā)表的瓣膜病指南 在美國，高危和部分中危瓣膜病患者均需要行在美國，高危和部分中危瓣膜病患者均需要行手術或介入治療手術或介入治療在瓣膜病方面，我國的國情與美國可能不一樣在瓣膜病方面，我國的國情與美國可能不一樣急需制定我國非瓣膜病房顫的定

22、義急需制定我國非瓣膜病房顫的定義房顫新指南中抗栓治療的演變房顫新指南中抗栓治療的演變CHADS2CHA2DS2-VASc2011 ACCF/AHA/HRS2012 ACCP2012 ESC2014 AHA/ACC/HRS低?；颊?0分)阿司匹林81325mg無抗栓治療 或阿司匹林75325mg不推薦抗栓可以不抗栓中危患者(1分)阿司匹林81325mg或華法林（INR23）口服抗凝藥物（達比加群 150 mg優(yōu)于VKA）考慮口服抗凝: VKA (INR 23); 達比加群; Xa因子抑制劑（NOAC 優(yōu)于VKA）可以考慮： 不抗栓 口服抗凝; 阿司匹林高?；颊? 2分)華法林（INR23）口服抗凝藥物 （達比加群 150 mg優(yōu)于VKA）推薦口服抗凝: VKA (INR 23); 達比加群; Xa因子抑制劑（NOAC優(yōu)于VKA）推薦口服抗凝: VKA (INR 23); 達比加群; Xa因子抑制劑沒有推薦聯(lián)合抗血小板治療沒有推薦聯(lián)合抗血小板治療心房顫動處理的理念心房顫動處理的理念 2010和2012ESC指南中對房顫處理的理念有較多的更新 房顫的自然病史和處理策略的定位 房顫的處理流程 CHA2DS2-VASc與CHADS2理念的