感染性休克東臺人民醫(yī)院

1、1定義臨床表現(xiàn)及診斷治療及預(yù)后 休克休克：是全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細胞缺氧以及器官功能障是全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。礙的臨床病理生理過程。2按照血流動力學(xué)分類按照血流動力學(xué)分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克休克34 感染性休克感染性休克 （septic shockseptic shock）屬于）屬于分布性休克分布性休克，是指嚴重感染導(dǎo)致的低血壓持續(xù)，是指嚴重感染導(dǎo)致的低血壓持續(xù)存在，經(jīng)充分的液體復(fù)蘇存在，經(jīng)充分的液體復(fù)蘇 難以糾正的急性循環(huán)衰竭，可迅速導(dǎo)致嚴重組

2、織器官功難以糾正的急性循環(huán)衰竭，可迅速導(dǎo)致嚴重組織器官功 能損能損傷，主要死亡原因為多器官功能衰竭傷，主要死亡原因為多器官功能衰竭 （），病死率高，早期正確診斷和（），病死率高，早期正確診斷和 處理處理與臨床結(jié)果密切相關(guān)。與臨床結(jié)果密切相關(guān)。 注：感染性休克患者的病 死率平均高達42.9，早期識別并啟動治療可降低嚴重感 染和感染性休克的病死率。 56感染性休克的臨床表現(xiàn)休克代償期 休克失代償期 休克難治期7 休克代償期休克代償期血壓往往正?；蚵缘陀谡?，在代償作用血壓往往正?；蚵缘陀谡＃诖鷥斪饔?下有時下有時甚至輕度升高，但脈壓降低。此期，患者由于血流甚至輕度升高，但脈壓降低。此期，患者由

3、于血流 再分布，外再分布，外周組織和器官灌注減少，引起肢端和面色蒼白、周組織和器官灌注減少，引起肢端和面色蒼白、 發(fā)紺、尿量減發(fā)紺、尿量減少。同時由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心少。同時由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心 率和脈搏增快、煩率和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為躁不安。部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為 肢端溫暖、皮膚干燥、肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良存在，面色潮紅，但組織灌注不良存在， 容易漏診。容易漏診。8 休克失代償期休克失代償期由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為 神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。神志煩躁加

4、劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。同時血壓進同時血壓進 行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進一步減少或無尿，皮膚行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進一步減少或無尿，皮膚 可出現(xiàn)花斑，實驗室檢查提示酸可出現(xiàn)花斑，實驗室檢查提示酸中毒表現(xiàn)。中毒表現(xiàn)。9 休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DICDIC及及MODSMODS： 循環(huán)衰循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測出，對血管活性藥竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測出，對血管活性藥 物反應(yīng)性差；物反應(yīng)性差；凝血功能異常，出現(xiàn)凝血功能異常，出現(xiàn) DICDIC表現(xiàn)，如出血、表現(xiàn)，如出血、 皮下瘀斑、貧血等。皮下瘀斑、貧血等。各器官功能障

5、礙和衰竭可出現(xiàn)各自各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自 的臨床表現(xiàn)，如腎功能不的臨床表現(xiàn)，如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無尿，全出現(xiàn)少尿或無尿，ARDSARDS患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等?；颊叱霈F(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等。10診斷流程1112SIRS體溫心率呼吸WBC13感染性休克的治療 141、感染性休克的初始治療2、抗感染性治療3、器官和系統(tǒng)功能支持4、免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療 5、營養(yǎng)支持 感染性休克的治療首先應(yīng)快速評估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡感染性休克的治療首先應(yīng)快速評估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡早經(jīng)驗性使用抗菌藥物，同時積極確定病原菌，并基于對患者早經(jīng)驗性使用抗菌藥物，同時積極確定病原菌，并基于對患

6、者病理生理學(xué)狀態(tài)的分析以及器官功能障礙的評估，改善機體的病理生理學(xué)狀態(tài)的分析以及器官功能障礙的評估，改善機體的炎癥狀態(tài)和器官功能，防止感染性休克向炎癥狀態(tài)和器官功能，防止感染性休克向MODSMODS發(fā)展。治療過發(fā)展。治療過程中應(yīng)注重個體化因素，而不能固守于程序化的標(biāo)準(zhǔn)治療。程中應(yīng)注重個體化因素，而不能固守于程序化的標(biāo)準(zhǔn)治療。15 SepsisSepsis集束治療分為復(fù)蘇（集束治療分為復(fù)蘇（6-hour bundle6-hour bundle）和管理（和管理（24-hour bundle24-hour bundle）兩部分。兩部分。6-hour bundle6-hour bundle強調(diào)在強調(diào)在

7、6 6個小時內(nèi)完成早期的目標(biāo)導(dǎo)向治療個小時內(nèi)完成早期的目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)(EGDT)。該步驟的啟動標(biāo)準(zhǔn)，包括感染導(dǎo)致全身性的炎癥反應(yīng)、經(jīng)過該步驟的啟動標(biāo)準(zhǔn)，包括感染導(dǎo)致全身性的炎癥反應(yīng)、經(jīng)過20mL/kg20mL/kg的輸注液治療后，收縮壓仍在的輸注液治療后，收縮壓仍在90 mmHg90 mmHg以下，或動脈血乳酸鹽以下，或動脈血乳酸鹽超過超過4 mmol/L4 mmol/L以上，或有器官衰竭的現(xiàn)象。以上，或有器官衰竭的現(xiàn)象。注注：24-hour bundle24-hour bundle在新指南中已不推薦。在新指南中已不推薦。166-hour bundle6-hour bundle內(nèi)容包

8、括：內(nèi)容包括： 測定血乳酸；測定血乳酸； 抗生素治療前獲取病原學(xué)標(biāo)本；抗生素治療前獲取病原學(xué)標(biāo)本； 急診急診3 3小時內(nèi)、小時內(nèi)、ICU 1ICU 1小時內(nèi)給予廣譜抗生素治療小時內(nèi)給予廣譜抗生素治療； 如果發(fā)生低血壓或如果發(fā)生低血壓或/ /和血乳酸和血乳酸4mmol/L4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇立即給予液體復(fù)蘇(20 (20 ml/kg)ml/kg)； 如低血壓不能糾正如低血壓不能糾正, ,加用血管活性藥物加用血管活性藥物, ,維持維持MAP65 mmHgMAP65 mmHg，中心中心靜脈壓靜脈壓(CVP)8 mmHg,(CVP)8 mmHg,中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度(Scv

9、O2)70%(ScvO2)70%。 17 早期集束化治療強調(diào)時間緊迫性早期集束化治療強調(diào)時間緊迫性, ,盡可能在盡可能在1 12 h2 h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管, ,監(jiān)測監(jiān)測CVPCVP和和ScvO2,ScvO2,開始積極液體開始積極液體復(fù)蘇復(fù)蘇,6 h,6 h內(nèi)達到上述目標(biāo)內(nèi)達到上述目標(biāo), ,并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。181 1、感染性休克的初始治療、感染性休克的初始治療192 2、抗感染治療、抗感染治療203 3、器官和系統(tǒng)功能支持、器官和系統(tǒng)功能支持214 4、免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療、免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療 成人感染

10、性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管活性藥能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定 （詳見初始復(fù)蘇目標(biāo)），不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。如未達目標(biāo)，在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。其他免疫調(diào)節(jié)藥物在感染性休克的治療中可發(fā)揮重要 作用。早期的SIRS反應(yīng)是指各種感染或非感染性的因素作 用于機體引起各種炎癥介質(zhì)過量釋放和炎癥細胞過度激活而產(chǎn)生的一種病理生理狀態(tài)。調(diào)控機體的免疫反應(yīng)，及時 有效地阻斷SIRS向CARS和MODS發(fā)展是危重病患者治療 成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推薦使用烏司他丁。225 5、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)支持 嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥/ /感染性休克復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)感染性休克復(fù)蘇后血

11、流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持（支持（48h48h內(nèi)），首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用內(nèi)），首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥。（早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥。（2C2C） 存在營養(yǎng)風(fēng)險的嚴重膿毒血癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度存在營養(yǎng)風(fēng)險的嚴重膿毒血癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以喂養(yǎng)，以20-2520-25卡卡/kg/kg為目標(biāo)。接受為目標(biāo)。接受3-53-5天仍不能達到天仍不能達到50%50%目標(biāo)目標(biāo)量，建議添加補充性腸外營養(yǎng)。量，建議添加補充性腸外營養(yǎng)。（2C2C）23預(yù)后評估預(yù)后評估24 目前對感染性休克的病理生理學(xué)、診 斷、治療的理解，以及參考現(xiàn)有的

12、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而感染性休克的臨床診療是不斷發(fā)展的，其臨床治療也是個體化的，不斷豐富的臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將推動指南不斷更新，以幫助臨床醫(yī)師提高診療水平，更好地服務(wù)于患者。需要 注意的是，指南不能完全覆蓋患者所有的臨床情況，在具體臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗進行診斷和治療。25262728 休克失代償期休克失代償期由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為 神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。同時血壓進同時血壓進 行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進一步減少或無尿，皮膚行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進一步減少或無尿，皮膚 可出現(xiàn)花斑，實驗室檢查提示酸可出現(xiàn)花斑，實驗室檢查提示酸中毒表現(xiàn)。中毒表現(xiàn)。29 早期集束化治療強調(diào)時間緊迫性早