β-七葉皂甙鈉和甘露醇及地塞米松治療放射性腦水腫的比較

1、-七葉皂甙鈉和甘露醇及地塞米松治療放射性腦水腫的比較【摘要】目的比較-七葉皂甙鈉和甘露醇及地塞米松治療放射性腦水腫的療效。方法49例經(jīng)頭顱CT或(和)MRI證實的放射性腦水腫隨機分為甘露醇對照組11例，1g/(kg.d)、地塞米松對照組(11例，20mg/d)、單純-七葉皂甙鈉治療組(14例)和-七葉皂甙鈉并用甘露醇組(13例)。后2組均采用-七葉皂甙鈉20mg溶于250mL生理鹽水中靜滴。結(jié)果單純-七葉皂甙鈉治療組有效比例為13/14，2個-七葉皂甙鈉治療組總有效比例為26/27，明顯高于甘露醇組(7/11)和單純地塞米松(8/11)組。 結(jié)論-七葉皂甙鈉治療放射性腦水腫有效，且優(yōu)于甘露醇和

2、地塞米松，與甘露醇合用療效更佳。【關(guān)鍵詞】放射腦水腫-七葉皂甙鈉甘露醇A study of effect of -aescine sodium and mannitol or dexamethasone on radiative brain edema.Chen Lihua, Liu Xuansheng, Ma Jiangrui, He Zhengwen, Qin Tiansen, Can Meihong. Department of Neurosurgery, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, 141 Xiangya Road, Chan

3、gsha. 410008. TelAbstracts】Objective To study the efficacy of -aescine sodium, mannitol, dexamethasone on treatment of radiative brain edema.MethodsForty-nine patients with radiative brain edema were randomly divided into four groups: fourteen patients were treated with -aescine sodium

4、 20 mg in 250 mL of 0.9% sodium chloride injection, iv drip, every day. Thirteen patients were treated with -aescine 20 mg plus mannitol1g/(kg.d). Eleven patients were treated with mannitol 1g/(kg.d), and 11 patients with dexamethasone (20 mg/d).ResultsThe total efficacy rates(26/27) in -aescine sod

5、ium groups was higher than that of groups of mannitol (7/11) and dexamethasone (8/11).Conclusions -aescine sodium has a good effect on radiative brain edema and more advantages than mannitol and dexamethasone. There is a better effect on radiative brain edema when it is used with mannitol.【Key words

6、】Radiation Brain edema -aescine sodiumMannitol隨著-刀、X-刀及其他放射技術(shù)的推廣應(yīng)用，放射性腦水腫已屢見報道，但是傳統(tǒng)的療法療效有限，有時甚至被迫開顱手術(shù)1，故尋找有效的藥物治療非常重要。我科1995年1月至1998年9月收治放射性腦水腫49例。本文對比觀察-七葉皂甙鈉(-aescine sodium)、甘露醇、地塞米松治療放射性腦水腫的療效，并對其作用機理及優(yōu)缺點進行討論。 1資料與方法1.1一般資料本組男28例，女21例；年齡1968歲，平均38.4歲。腫瘤類型：腦轉(zhuǎn)移瘤14例(包括多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤7)，膠質(zhì)瘤17例(包括多發(fā)性3例)，髓母細胞瘤

7、3例，松果體區(qū)腫瘤5例，腦膜瘤4例，聽神經(jīng)瘤4例、顱咽管瘤2例。腫瘤大?。耗[瘤最大直徑2.44.7cm，平均3.5cm。腫瘤部位：幕下9例，其中小腦蚓部3例，橋小腦角4例，小腦半球2例；幕上40例，其中額葉8例，顳葉及中顱窩10例，頂枕葉6例，丘腦基底節(jié)區(qū)6例，松果體區(qū)5例，鞍區(qū)2例，側(cè)腦室及三腦室區(qū)3例。手術(shù)部分切除腫瘤后再行伽瑪?shù)吨委?1例，均經(jīng)病理證實；余28例為單純伽瑪?shù)吨委?，其定性診斷根據(jù)影像學(xué)判定。本組周邊劑量1528Gy,平均20.6Gy，中心劑量3045Gy，平均38.9 Gy。1.2放射性腦水腫情況本組伽瑪?shù)吨委熤脸霈F(xiàn)腦水腫時間為23天至1年4個月，其中6個月以內(nèi)發(fā)生放射性腦

8、水腫31例。CT表現(xiàn)為以放射野為中心的大腦或小腦半球呈指狀擴展的低密度區(qū)，CT值為1519Hu,平均為17.6Hu。水腫很少累及腦灰質(zhì)，與正常腦組織分界不清，無論是CT還是MRI，增強后掃描無強化，但少數(shù)放射灶有環(huán)狀或不規(guī)則強化，為放射性腦壞死(7例)。MRI表現(xiàn)為T1W呈低或等低信號，T2W呈稍高或高信號區(qū)，邊界不清，白質(zhì)內(nèi)大片指狀水腫區(qū)。根據(jù)腦水腫范圍將其分為輕、中、重三級。輕度水腫：水腫最大層面直徑小于或等于3cm(后顱窩則為2 cm)；中度水腫：水腫最大層面直徑大于3cm，但小于同側(cè)半球?qū)拸?小腦半球則小于小腦半球?qū)拸?；重度水腫：水腫直徑大于一側(cè)半球?qū)拸?。主要臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀

9、：出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀或原有癥狀加重23例；神經(jīng)功能損害癥狀：復(fù)視、視力障礙、偏癱等癥狀進行性加重12例，行走不穩(wěn)等共濟運動障礙9例；癲癇發(fā)作：5例。1.3病例分組及治療方法49例隨機分為4組，每組輕、中、重腦水腫所占比例大致相同。甘露醇組：11例，每日靜滴20%甘露醇1g/kg(體重日劑量)；地塞米松組：11例，每日靜滴地塞米松1530mg；-七葉皂甙鈉組：14例，每日靜滴-七葉皂甙鈉20mg； -七葉皂甙鈉并用甘露醇組：13例，每天靜滴-七葉皂甙鈉及甘露醇聯(lián)合治療，兩藥劑量與上兩組相同。各組其余治療一致，7天為一療程，重者用710天。1.4觀察指標(biāo)1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)2結(jié)果2.1

10、甘露醇組11例起初臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，靜滴30分鐘后尿量增多，2例行顱內(nèi)壓測定，ICP僅在治療4小時內(nèi)降低，5例電解質(zhì)檢查有低鈉低氯。5例于第3日已無效，2例需配合白蛋白治療才有效，2例出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，其中1例配合白蛋白和地塞米松三聯(lián)抗腦水腫，癥狀才好轉(zhuǎn)，1例因反復(fù)應(yīng)用而發(fā)生腎功能減退。CT復(fù)查顯效2例，有效5例，無效4例。有效比例為7/11。2.2地塞米松組臨床癥狀3例顯效，4例有效，4例無效，需配合甘露醇聯(lián)合治療，1例因長期使用而出現(xiàn)胃出血。CT復(fù)查3例顯效，5例有效，3例無效。有效比例為8/11。2.3-七葉皂甙鈉組臨床癥狀顯效5例，有效7例，2例重度放射性腦水腫無效。10例ICP測定顯效

11、4例，有效5例，無效1例。CT復(fù)查顯效5例，有效8例，無效1例。有效比例為13/14。2.4-七葉皂甙鈉并用甘露醇組臨床癥狀顯效5例，有效7例，無效1例。7例經(jīng)ICP測定顯效3例，有效4例；無1例出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”。CT復(fù)查5例顯效，8例有效。有效比例為13/13。2.5-七葉皂甙鈉組和-七葉皂甙鈉并用甘露醇治療組總有效比例為26/27，無1例發(fā)生水鹽代謝失衡及肝、腎功能障礙，用藥后亦無尿量增多現(xiàn)象。3討論目前關(guān)于放射性腦水腫發(fā)生的詳細機制尚不清楚，防治也較困難，多數(shù)是由于靶病灶對放射線敏感、放射劑量過大，或因病灶偏大，其周圍神經(jīng)組織接受的放射劑量較大引起。少突膠質(zhì)細胞和血管內(nèi)皮細胞是參與放射損

12、傷的主要細胞群，這兩類細胞損傷的直接結(jié)果是神經(jīng)纖維脫髓鞘和毛細血管通透性增加，導(dǎo)致血腦屏障通透性增加2。病理改變?yōu)閺姆派湟跋蛑車踪|(zhì)內(nèi)擴展的血管源性腦水腫，組織間液增多，填充蒼白的鞘膜纖維3。本組49例放射性腦水腫CT表現(xiàn)為大腦或小腦半球白質(zhì)廣泛而明顯的低密度區(qū)，CT值為17.6Hu，水腫范圍大，往往累及多個腦葉，常伴有腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)移位等占位效應(yīng)。甘露醇在體內(nèi)不能吸收，90%以上經(jīng)腎臟排泄，大量或長期使用可導(dǎo)致水鹽代謝失衡和急性腎功能損害4，且甘露醇只對已形成的腦水腫有治療作用，無預(yù)防腦水腫的作用，本組甘露醇治療放射性腦水腫有5例發(fā)生水鹽代謝平衡失調(diào)，2例出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，1例發(fā)生腎功能

13、減退。Kaufmann用放射性同位素標(biāo)記的甘露醇治療冷凍傷腦水腫，以0.33 mg/kg(15 min滴完)間隔4小時1次，液體閃爍計數(shù)法測定腦組織、腦脊液、血漿和尿中甘露醇的含量，發(fā)現(xiàn)連用5個劑量后，出現(xiàn)一逆向滲透壓梯度(腦組織血漿為2.691)，單次用藥腦水份含量減少，但在5次用藥后腦水份含量反而增高3%5，這一實驗結(jié)果可解釋本組2例反復(fù)使用甘露醇后出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”。地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素，具有促進膜結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，調(diào)整血腦屏障功能與降低毛細血管通透性的作用，因此對放射性腦水腫這類以血管源性腦水腫為主的腦水腫療效較好，臨床已廣泛應(yīng)用于阻止腦水腫的形成和促進腦水腫的消散，本組地塞米松組對放射

14、性腦水腫的有效比例為8/11。由于其分子結(jié)構(gòu)上的9-氟基使其抗炎作用比強的松增加30倍，而16-甲基使其鹽皮質(zhì)功能減弱，1.2位雙鍵使血清半衰期延長到5小時。因而其作用持續(xù)時間相對較長，很少有水鹽代謝失衡的臨床癥狀發(fā)生。但地塞米松的降顱壓作用不如甘露醇明顯，重度腦水腫常需與甘露醇合用，本組11例地塞米松組就有4例需與甘露醇配合治療，才能減輕臨床癥狀，且長期使用有發(fā)生消化道出血的可能，同時還有抑制人體內(nèi)分泌活動和降低機體免疫力等副作用，本組就有1例因長期使用致胃出血。由于其嚴(yán)重的副作用，已引起臨床醫(yī)生的高度警惕，期望能有一種有效而副作用少的類激素藥物代替。七葉皂甙鈉的臨床應(yīng)用已有較多的報道6，7

15、，但尚未見有應(yīng)用于放射性腦水腫的研究報道7，8。-七葉皂甙鈉是含多酯鍵三萜皂甙的鈉鹽，具有糖皮質(zhì)激素抗?jié)B出、消腫脹以及對抗磷酸組織胺和緩激肽等炎性介質(zhì)的作用，其作用為氫化可的松的78倍。其抗腦水腫作用機理是通過促進腎上腺皮質(zhì)醇分泌，影響前列腺素代謝而發(fā)揮抗?jié)B透作用。Susumo采用放射免疫法證實-七葉皂甙鈉能提高血漿內(nèi)ACTH和皮質(zhì)酮類的濃度9。血液中糖皮質(zhì)激素增加將會抑制水腫及毛細血管擴張8。近年來的研究表明：-七葉皂甙鈉亦具有很強的穩(wěn)定血管內(nèi)皮細胞和清除自由基的作用7。由于其穩(wěn)定細胞膜、恢復(fù)正常毛細血管通透性、清除自由基和改善微循環(huán)的作用，故可同時改善腦功能。-七葉皂甙鈉清除自由基的作用與

16、其結(jié)構(gòu)有關(guān)，分子結(jié)構(gòu)上有一個酚羥基，這很可能是清除氧自由基的活性基團。維生素E是一種脂溶性抗氧化劑，它清除自由基的作用途徑是其結(jié)構(gòu)中酚羥基上的氫被自由基奪取，-七葉皂甙鈉在結(jié)構(gòu)上具有與維生素E同樣的酚羥基，因而其清除氧自由基的作用可能與維生素E相似。本研究中單純-七葉皂甙鈉治療組、-七葉皂葉鈉合用甘露醇治療組的有效比例均明顯高于甘露醇和地塞米松組，無1例發(fā)生鹽代謝平衡紊亂和肝、腎功能損害?？梢?七葉皂甙鈉治療放射性腦水腫療效優(yōu)于甘露醇和地塞米松。-七葉皂甙鈉能有效地降低顱內(nèi)壓和消除腦水腫，作用持久而穩(wěn)定，無明顯的反跳作用，不引起水、電解質(zhì)紊亂，可避免因大量應(yīng)用激素所致副反應(yīng)。對腦水腫和顱內(nèi)高壓引起的頭痛、嘔吐等臨床癥狀亦有明顯緩解作用。若與甘露醇合用，更能取得令人意想不到的效果。-七葉皂甙鈉降顱壓作用緩慢，但由于其生物半衰期為30小時左右，因而作用持久，大部分以原形從膽汁排入腸道，只小部分從腎臟排出。其抗腦水腫作用不是通