愛醫(yī)資源第章醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)院管理制度全集.

1、第五篇醫(yī)院質(zhì)量管理制度第一章醫(yī)療質(zhì)量管理制度文件名醫(yī)院質(zhì)量保證T制度電子文件編碼YYZL-01-001頁碼3-1、醫(yī)療質(zhì)量保證的組織領(lǐng)導(dǎo)1.目標(biāo)1)主要是以建立病人為中心 質(zhì)量管理制度的管理目標(biāo)；(2)建立以質(zhì)量為核心的有效 量保證體系的目標(biāo)；(3)以臨床醫(yī)療質(zhì)量為重點的質(zhì)量目標(biāo)等。2.要求與措施(1)建立質(zhì)量管理體系的組織宀舉完措施；(2)制定醫(yī)療質(zhì)量保證實施計 戈I；j_3)協(xié)調(diào)、監(jiān)督措施；(4)質(zhì)量教育和質(zhì)控標(biāo)準培訓(xùn)、措施;亠、(5)質(zhì)量評價和信息管理措施等。二、臨床醫(yī)療質(zhì)量保證1.目標(biāo)(1)堅持嚴格、嚴謹、嚴密原則, 加強“三基”培訓(xùn)，抓好病案書 寫、查房、會診、討論和診療計劃；(2)

2、臨床醫(yī)護之間與后勤各司 其職，密切協(xié)作；(3)診斷做到正確、及時、全面。 治療力爭有效、合理、徹底。2.要 求與措施(1)執(zhí)行病案書寫規(guī)范，加強病 案管理；、(2)實行住院醫(yī)師24小時負責(zé) 制或12小時留院制；(3)堅持三級醫(yī)師查房制度、病 案討論、會診制度；(4)定期進行醫(yī)療質(zhì)量評價，與 獎懲掛鉤。三、護理質(zhì)量保證1.目標(biāo)文件名醫(yī)院質(zhì)量保證制度電子文件編碼YYZL-01-001頁碼3-2(1)樹立良好的護士形象；(2)全面落實臨床基礎(chǔ)護理；(3)落實整體護理模式病房達 標(biāo)指標(biāo)。2.要求與措施、(1)健全護理組織管理指揮系統(tǒng)；(2)樹立高尚護理信念；+(3)嚴格執(zhí)行基礎(chǔ)護理標(biāo)準和 護理操作規(guī)程

3、；(4)規(guī)范病區(qū)管理；(5)監(jiān)督執(zhí)行護理規(guī)章制度和 “三查七對”，定期考核護理操作技術(shù)，合格率達90%以上。四、急診醫(yī)療質(zhì)量保證1.目標(biāo)(1)建立穩(wěn)定的急診醫(yī)療機構(gòu) 和醫(yī)療技術(shù)隊伍；(2)制定專業(yè)范圍、規(guī)章制度 和操作常規(guī)；(3)制定急救醫(yī)療指標(biāo)。2.要求與措施(1)充實急診科技術(shù)力量；(2)執(zhí)行各級醫(yī)師急診輪轉(zhuǎn)制 度;(3)完善急診科設(shè)備；巾理信念;(4)制定和實施應(yīng)急救護方案；(5)堅持晝夜急診運行；(6)加強急救醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn);(7)發(fā)揮院前急救作用等。五、醫(yī)院感染控制1.目標(biāo)(1)加強感染管理委員會組織 建設(shè)；(2)落實規(guī)章制度，進行院內(nèi)感 染率監(jiān)測；(3)普及預(yù)防感染知識，有效控 制感

4、染發(fā)生。文件名醫(yī)院質(zhì)量保證制度電子文件編碼YYZL-01-001頁碼3-32.要求與措施(1)設(shè)立感染管理職能機構(gòu)；(2)執(zhí)行監(jiān)督評價報告制度；(3)抓好重點部門科室和重點 人群、重點環(huán)節(jié)的感染管理；(4)保證無院內(nèi)感染引起的疾 病暴發(fā)流行；(5)漏報率不超過20%等。文件名院長質(zhì)量查房制度電子文件編碼YYZL-01-002頁碼6-1一、內(nèi)容和方法1.查一兩例住院病例醫(yī)療質(zhì)量（1）院長質(zhì)量查房多則每周一 次（固定周查房日）， 少則每月查房 一次（固定月查房日）；（2）每次查一個臨床科或醫(yī)技 科室，以臨床科查房為主（3）每次查房，首先要進病房查 一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查 病例應(yīng)由醫(yī)務(wù)科（處

5、）臨時隨機抽 樣，不宜過早與臨床科商定；（4）住院病例醫(yī)療質(zhì)量的考察 內(nèi)容如下：1病案書寫質(zhì)量（以住院醫(yī)師病歷報告和病案為依據(jù)）。、2二級醫(yī)師檢診質(zhì)量（以主治 醫(yī)師和主任醫(yī)師的病例分析和病 案的病程記錄為依據(jù)、）。3護理質(zhì)量（以護理表格和病 案醫(yī)囑單為依據(jù)）。4合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量（與病案醫(yī)囑單和臨床藥學(xué)監(jiān)測報 告為依據(jù)）。5手術(shù)質(zhì)量（以手術(shù)記錄和病 案術(shù)后病程記錄為依據(jù)）。院內(nèi)感染控制情況（以病案7有無差錯事故（以差錯登記 本為依據(jù)）。8住院日控制（含三日確診、等 待手術(shù)天數(shù)和診療計劃天數(shù)）。9醫(yī)技科室技術(shù)服務(wù)質(zhì)量（聽 取臨床科的意見J。10病人是否滿意（現(xiàn)場征詢病 人意見）。2.科室匯報

6、和預(yù)查報告（1）科主任、護士長的匯報應(yīng)按 照簡明、清楚的要求，匯報以下內(nèi) 容：一1本周期內(nèi)醫(yī)療指標(biāo)完成情況。2本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進計 劃要點及計劃完成情況。3當(dāng)前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析文件名院長質(zhì)量查房制度1電子文件編碼YYZL-01-002頁碼6-2量管理問題關(guān)服務(wù)質(zhì)量級題導(dǎo)意見和建議。評價，又要根據(jù)科室匯報和預(yù) 查報告進行綜合評價。、4.提出質(zhì)量改進計劃、(1)院長在每次質(zhì)量查房的最 后結(jié)論中，要從四個方面提出制訂 科室和部門質(zhì)量改進計劃的指令：1質(zhì)量改進課題；2質(zhì)量改進目標(biāo)；3針對質(zhì)量課題的對策和措 施; 一4繼續(xù)進行質(zhì)量循環(huán)管理的 要求。預(yù)查質(zhì)量管理情況及

7、醫(yī)療質(zhì)量2后勤服務(wù)質(zhì)量預(yù)查結(jié)果。3醫(yī)德醫(yī)風(fēng)預(yù)查結(jié)果。4醫(yī)療指標(biāo)及綜合效益預(yù)查 結(jié)果。3.質(zhì)量綜合評價、質(zhì)量綜合評價是院長質(zhì)量查 房的一項重要內(nèi)容，既要對每個病 人個案病例醫(yī)療質(zhì)量進行質(zhì)量查房后按照院長的指令制訂 具體計劃；并由院級質(zhì)量管理組織 負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進計劃的制 訂和執(zhí)行。、5.做好院長質(zhì)量查房記錄(1)院長質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院 全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資 料，也是考核院長、咅部門和科室質(zhì) 量管理績效的重要依據(jù)。(2)質(zhì)量查房記錄除被查科室、 查房時間、參加人員等項目外，應(yīng) 按五項查房內(nèi)容達到規(guī)范化。文件名院長質(zhì)量查房制度1電子文件編碼YYZL-01-002頁碼6-3(3)記錄單格

8、式如附表1。二、程序1.先到病房察看病人診療質(zhì) 量，具體程序是：(1)院醫(yī)師報告病歷(背、查、問、講).、(2)主治醫(yī)師分析病歷；(3)提問、檢查和答辯；(4)由主任醫(yī)師作小結(jié)；(5)現(xiàn)場評分用表(.量現(xiàn)場評分表即附表2)。 最少四人參加評分 e 任、醫(yī)務(wù)科主任、護理 有條件的醫(yī)院，院長可聘請老專家、 教授為查房技 術(shù)顧問/也可參加評分。2.科主任、護土長匯報工作。3預(yù)杳報告。(1)質(zhì)量管理機構(gòu)關(guān)于質(zhì)量管 理情況的預(yù)查報告；丄亠(2)醫(yī)務(wù)科預(yù)查項目報告；(3)護理部預(yù)查項目報告.(4)后勤、財務(wù)有關(guān)，告；(5)政工、 人保部門有關(guān)情況的 預(yù)查報告。、小4.綜合評價。(1)合議質(zhì)量管理系數(shù)(由質(zhì)

9、量亠病例診療質(zhì)院長、科主立:)反告；情況預(yù)查報管理機構(gòu)提出初步意見，征得各職 能部門及本科室同意，最后由院長 決定)；、(2)統(tǒng)計員計算評價分數(shù)。5.院長作查房結(jié)論，提出質(zhì)量 改進計劃的指令性意見。三、院長質(zhì)量查房的預(yù)查準備 工作文件名院長質(zhì)量查房制度1電子文件編碼YYZL-01-002頁碼6-41.要求分管各項工作的副院長 和各管理職能科（處）室必須把抓質(zhì) 量放在第一位。一2.要把各項預(yù)查工作分配給各 位副院長和各職能科（處）室作為硬 任務(wù)和必做的工作。附表1:院長質(zhì)量查房記錄科室查房日期院長簽字參加人員主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師第一例病人背查評價療住住院號姓名問分數(shù)質(zhì)院講小量病結(jié)查人第一例病

10、人背查評價住院號姓名問分數(shù)講小結(jié)和科室匯預(yù)科報摘要防室預(yù)查報報匯告摘要告報早項評價綜合分數(shù)綜病種病例醫(yī)療質(zhì)量評價科研質(zhì)量評價合護理質(zhì)量評價總務(wù)質(zhì)量評價評門、急診醫(yī)療質(zhì)量評價醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評價價 院 長結(jié) 論 和指 令醫(yī)療指標(biāo)評價綜合效益評價院內(nèi)感染控制評價教學(xué)質(zhì)量評價質(zhì)量管理系數(shù)評定結(jié)論要點：質(zhì)量改進計劃指 令質(zhì)量課題質(zhì)量目標(biāo)對策要求循環(huán)管理要求附表2:病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評分表病人姓名病例號住院醫(yī)師項目內(nèi)容與評價單人評分平均分病例書寫與病例分析好中差病例提問與答辯好中差診 治 計劃計劃邏輯性正確性、完整性好中差計劃執(zhí)行情況好中差護理 計 劃計劃邏輯性正確性、完整性好中差計劃執(zhí)行情況好中差病例 質(zhì) 控卡

11、質(zhì)量檢控點有無檢控點缺陷登記嚴格、不嚴、虛文件名門診醫(yī)療質(zhì)量度理和檢控制電子文件編碼YYZL-01-003頁碼3-1一、 門診醫(yī)療每個檢控點應(yīng)具備以下要求：1.所指質(zhì)量內(nèi)容要明確具體；2.所指質(zhì)量特性要單一或判斷 范圍很小，基本無伸縮性；3.要有明確判斷依據(jù)和標(biāo)準;、4可進行肯定或否定的定性或 定量判斷；5可進行單項管理。二、 門診醫(yī)療質(zhì)量檢控點計6項30點：1.診察和病歷質(zhì)量、(1)問診是否抓住要點，記述是 否準確完整；(2)必要的體檢項目是否認真 完成，對體檢情況的描述是否正 確；(3)初診病歷的主要項目如主 訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷或印 象診斷、治療和處理意見、醫(yī)師簽 字等內(nèi)容是否完整

12、；(4)病歷的一般項目如姓名、年 齡、性別、職業(yè)、工作單位或家庭 地址等內(nèi)容是否按要求填寫齊全；(5)病歷用浯、字跡和醫(yī)學(xué)術(shù)語 表達是否正確、恰當(dāng)。2.診斷質(zhì)量-(1)必要的化驗是否做了，報告 是否及時；(2)必要的醫(yī)學(xué)影像檢查是否 做了，報告是否及時；(3)必要的其他特殊檢查項目 是否做了，報告是否及時；(4)上述各種醫(yī)技檢查項目有 否開展室內(nèi)或室外質(zhì)控；(5)是否在三次門診內(nèi)確診厶 對 未能在三次門診內(nèi)確診者有否米 取會診或轉(zhuǎn)院措施；(6)診斷依據(jù)是否充分。文件名門診醫(yī)療質(zhì)量度理和檢控制電子文件編碼YYZL-01-003頁碼3-23.處方質(zhì)量(1)首選藥物是否恰當(dāng)合理；(2)劑量是否正確合

13、理，有無配 伍禁忌；(3)用法是否寫全、正確；(4)有無開亂方等不正之風(fēng)現(xiàn) 象；(5)處方一般項目如姓名、年 齡、日期、工作單位或家庭地址， 醫(yī)師簽字和藥劑人員雙簽字是否 齊全。4.手術(shù)質(zhì)量(1)門診手術(shù)是否及時，有否拖 延；(2)手術(shù)有否錯誤或過失；(3)無菌手術(shù)有無感染；(4)手術(shù)中有無超過正常限度 的損傷或過量失血；(5)麻醉是否合理、有效；(6)手術(shù)是否成功。5.治療處置質(zhì)量(1)該做藥物皮試的是否做了；(2)注射、輸液是否按操作規(guī)程 進行；(3)注射、輸液有否嚴重靜脈外 漏, 4十 i是否及時正確；(5)對門診傳染病人有否作出 及時隔離消毒處理，有否及時準確 地做疫情報告；(6)醫(yī)護

14、人員有否對與治療疾 病的其他有關(guān)注意事宜向病人囑 咐清楚。6.療效(1)有效或無效；(2)轉(zhuǎn)歸如何，治愈、好轉(zhuǎn)或加 重。文件名門診醫(yī)療質(zhì)量度理和檢控制電子文件編碼YYZL-01-003頁碼3-3按上述6項30點的檢控制定標(biāo) 準來抽查門診病例，每一點只有好 差兩種之分，即好者得1分，差者 為零分，然后計算每項平均分值， 綜合計算病例質(zhì)量分數(shù)。其中手術(shù) 病例按30個質(zhì)量檢控點評分， 非 手術(shù)病例按24個質(zhì)量檢控點評理，得出病例質(zhì)量分數(shù)，百分數(shù)達90%以上者（含90%）為優(yōu)級，80% 以上者（含80%）為良級；70%以上 者（含70%）為中級，60%以上者（含60%為差級，50%以下為劣 級。對抽查

15、病例進行統(tǒng)計匯總，進科和和蚤晟止目期檢查醫(yī)艸搖孚年 月曰冊董曾理點診斷質(zhì)量手眾質(zhì)港治療處歳晝項a1745678gKJII1213 bl 151718N-21212124252）272821-.30-2各項分隹優(yōu)1t 址刖IU出V%100%分。通過對各項隸屬度的處文件名門診服務(wù)質(zhì)量度理和檢控制電子文件編碼YYZL-01-004頁碼4-1一、 門診科室共性綜合服務(wù)質(zhì) 量管理1 .門診各科室都要根據(jù)“共性 綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點： 的的12項內(nèi) 容分別制定具體評判標(biāo)準，每日按 標(biāo)準抽樣評判一次。2.檢查判定方法是：(1)各科確定質(zhì)量管理人員專 人負責(zé)自檢自判，做好記錄，定期 分析，加強自我管理、自我約束

16、、 自我評判、自我完善；(2)門診辦公室確定質(zhì)量管理 人員實行分管負責(zé)檢查制度，每周 抽樣檢查12次；(3)發(fā)動病人進行監(jiān)督幫助，設(shè) 立病人意見箱或意見薄，定期匯集(見表A)。二、 門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理 門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各科室有較大差異，各科室均要指定質(zhì)量管 理人員來負責(zé)掌握，其質(zhì)量檢控點10項內(nèi)容，每周評 判12次，其中處方質(zhì)量由門診 辦公室配合或統(tǒng)一由門診辦公三、門診服務(wù)質(zhì)量評價1.質(zhì)量檢控點單點計分辦法 是：“是”或“否”判斷檢控點： 是=1分，“否” =0分；“無”或“有”判斷檢控點：“無” =2分，“有” =1（差錯）或-2分（嚴重差錯或醫(yī)療事故）。2每日或每周檢查判定表，每 周計分

17、1次3.公式:文件名門診服務(wù)質(zhì)量度理和檢控制附表1:電子文件編碼YYZL-01-004頁碼4-2一周 A A 表分數(shù)值：- -一周總分數(shù)/ /（點數(shù) X 日數(shù)）X100X100一周 B B 表分數(shù)值： = =一周總分數(shù)/ / 點數(shù) X100100某科至一月服務(wù)質(zhì)量評分= =（A A 表 全月分數(shù) XB B 表全月分數(shù)）引 4 4（一月 周數(shù)）門診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量附表2:門診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點檢查判定表（B）質(zhì)l2345678910文件名醫(yī)院門診質(zhì)量管理系統(tǒng)模式電子文件編碼YYZL-01-005頁碼1-1文件名醫(yī)院門診質(zhì)量管理系統(tǒng)模式電子文件編碼YYZL-01-005頁碼1-1於蜃t

18、文件名門診服務(wù)質(zhì)量度理和檢控制電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-1一、一、三級醫(yī)院“統(tǒng)計指標(biāo)”及 標(biāo)準值I.入院診斷與出院診斷符合率 為5%2：手術(shù)前后診斷符合率90%3臨床主要診斷與病理診斷符 合率90%4.X線電子計算機體層成像裝 置（CT）檢查陽性率60%（無CT者，此項不占分5.磁共振成像裝置（MRI）檢查 陽性率70%（無MRI者，此項不 占分）6.大型X光機檢查陽性率50%7.X光攝片甲片率40%8臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均 及格（VISC120）9血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及 格（改良偏離指數(shù)DI 2）10.免疫室間質(zhì)評全年平均成 績在全國平均成績之上II.細菌室間質(zhì)評全年鑒定

19、正 確率80%_12.尸檢率15%（新牛兒尸檢除外）13.急診危重病人搶救成功率80%14.病房危重病人搶救成功率84%15.無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%亠、16.同一病例一周內(nèi)再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較）處于同級醫(yī)院較低水平17.住院產(chǎn)婦死亡率 W0.02%18.活產(chǎn)新生兒死亡率 W0.5%19.麻醉死亡率 W0.02%20.門診處方合格率95%21 .門診病歷書寫格式合格率90%文件名門診服務(wù)質(zhì)量度理和檢控制電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-222.甲級病案率90%（無丙級 病案）一23 陪護率 W5%（不包括愛嬰醫(yī) 院產(chǎn)科病房）24.一人一針一管一用一火菌 執(zhí)行率10

20、0%25 住院病人治療飲食就餐率100%26.住院病人就餐率 A80%27.醫(yī)院感染率 W10%28.醫(yī)院感染漏報率 W20%29.無菌手術(shù)切口感染率 W0.5%0.病床使用率適宜范圍 w85%93%31.平均住院日 W18天32.病床周轉(zhuǎn)次數(shù) A17次/年33.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完 好率95%34.完成指令性任務(wù)100%35.衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考 核合格率（合格標(biāo)準為80分）100%36.護理技術(shù)操作合格率（合格 標(biāo)準為80分）100%37.基礎(chǔ)護理合格率（合格標(biāo)準為90分）100%一38.特護、一級護理合格率（合 格標(biāo)準80分）為0%一39.護理文件書寫合格率（合格 標(biāo)準為80分）為

21、5%（根據(jù)護理模式 改革的需要，護理文件由各院自 定）40.開展整體護理病房數(shù)20%41.急救物品完好率100%42.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%43.一次性注射器、輸液（血）器 用后毀形率100%44.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情 況例外）45.成分輸血使用率70%計 算公式：文件名門診服務(wù)質(zhì)量度理和檢控制電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-3年度各種成分血使用量（袋）/ /年度 各種成分血使用量（袋）+ +年度血使 用量（袋）X100%100%、46.單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生 部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準47.單病種病死率低于衛(wèi)生部 頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準48.單病種術(shù)后十日死亡率低 于衛(wèi)生

22、部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo) 準49.法定報告?zhèn)魅静÷﹫舐?50.醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0一二、二級醫(yī)院“統(tǒng)計指標(biāo)”及 標(biāo)準值1.入院診斷與出院診斷符合率 為5%2 2：手術(shù)前后診斷符合率90%3.X光檢查陽性率50%4.X光攝片甲片率40%5.尸檢率10%（新生兒尸檢除 外）6.臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均 及格（VISC150）7.血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)6 2）_8免疫室間質(zhì)評全年平均成績 在全國平均水平之上9.細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確 率80%10.急診危重病人搶救成功率80%11.病房危重病人搶救成功率84%12.無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%、13.同一病例一周內(nèi)再住院率（檢查時

23、確定病種，同級醫(yī)院比較）處于同級醫(yī)院較低水平14.住院產(chǎn)婦死亡率 W0.02%15.活產(chǎn)新生兒死亡率 W0.5%文件名門診服務(wù)質(zhì)量度理和檢控制電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-416.麻醉死亡率0.02%17.門診處方合格率 A95%18.門診病歷書寫格式合格率90%19甲級病案率 A90%,無丙級 病案一20.陪護率8%（不包括愛嬰醫(yī) 院產(chǎn)科病房）22.一人一針一管一用一火菌 執(zhí)行率100%22 住院病人治療飲食就餐率100%23.住院病人就餐率 A80%24.醫(yī)院感染率8%25.醫(yī)院感染漏報率20%26.無菌手術(shù)切口感染率0.5%27.病床使用率適宜范圍85%90%28.平均住院日

24、16天29.病床周轉(zhuǎn)次數(shù) A20次/年30.醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率 A80%31.完成指令性任務(wù)100%32.衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率（合格標(biāo)準為80分）100%一33.護理技術(shù)操作合格率（合格 標(biāo)準為85分）100%34.基礎(chǔ)護理合格率（合格標(biāo)準 為85%）100%35.特護、一級護理合格率（合 格標(biāo)準為80分）為5%一36.護理文件書寫合格率（合格 標(biāo)準為80分）為0%（根據(jù)護理模式 改革的需要，護理文件由各院自 定）37.開展整體護理病房數(shù)10%38.急救物品完好率100%39.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%文件名門診服務(wù)質(zhì)量度理和檢控制電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-54

25、0.一次性注射器、輸液（血）器 用后毀形率100%41.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情 況例外）42.成分輸血使用率50%計 算公式.式年度各種成分血使用量（袋）/年 度各種成分血使用量（袋）+ +年度全 血使用量（袋）X100%X100%亠43.單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生 部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準44.單病種病死率低于衛(wèi)生部 頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準45.單病種術(shù)后十日死亡率低 于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo) 準46.法定報告?zhèn)魅静÷﹫舐?47.醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0一、三、一級醫(yī)院“統(tǒng)計指標(biāo)”及 標(biāo)準值1.入院診斷與出院診斷符合率 為5%2.手術(shù)前后診斷符合率90%3.醫(yī)院感染率 W7%4.無菌手術(shù)切口

26、感染率 w1%5.人一針一管一用一滅菌執(zhí) 行率100%6.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%7.年褥瘡發(fā)生次數(shù)08.次性注射器、輸液（血）器 用后毀形率100%9.病床使用率 A60%10.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)32次11.平均住院日 W6天12.門診處方合格率95%13.門診病歷書寫格式合格率90%文件名門診服務(wù)質(zhì)量度理和檢控制電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-614.住院病歷書寫格式合格率95%15.X光攝片甲片率30%16.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%17.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率20%（主要指B超）18.0-7歲兒童建卡率100%19.四苗接種率90%20.新生兒乙肝疫苗接種率100%21.圍產(chǎn)

27、兒死亡率 W10%22.產(chǎn)前檢查率 A95%23.產(chǎn)后訪視率 A80%24.衛(wèi)生技術(shù)人員 “三基”考 核（合格標(biāo)準為80分）合格率100%25.護理技術(shù)操作合格率（合格 標(biāo)準為80分）100%26.基礎(chǔ)護理合格率（合格標(biāo)準為80分）100%一、27.一級護理合格率（合格標(biāo)準80分）為0%-28.護理文件書寫合格率（合格 標(biāo)準為80分）紹5%（根據(jù)護理模式 改革的需要，護理文件由各院自30.法救報品完好率漏1扌報率31.醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)文牛名醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管唐理制度電子文件編碼YYZL-01-007頁碼19-1一、目的通過定期對全院醫(yī)療工作的 檢查、考核， 對醫(yī)療質(zhì)量中存在的 不足之處提出

28、改進，提高全院醫(yī)療 質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對 醫(yī)療的需求。二、 適用范圍、院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考 核全院醫(yī)療質(zhì)量。檢查小組組成：組長：XXX副組長：XXX、XXX成員： XXX XXXXXX XXX XXX、 XXX。檢查方法：檢查小組每季度定期按各科 醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準，對全院醫(yī)療質(zhì) 量進行檢查、考核、評分、做好記 錄，及時分析、評價、總結(jié)、反饋， 提出改進意見，并對改進結(jié)果追蹤 復(fù)查。三、 職責(zé)檢查小組每季度按各科室醫(yī) 療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準，對各相關(guān)科 室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)、四、工作程序1.醫(yī)務(wù)科制定各科室醫(yī)療質(zhì)量 項目指標(biāo)。、2.醫(yī)療質(zhì)量檢查考核小組每季 度定期對各相關(guān)科室進行一次全 面檢查考核，并檢查各科醫(yī)療質(zhì)量 管理小組的活動情況。3.檢查考核結(jié)果評定與總纟(1)對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題， 要認真進行研究，并根據(jù)具體情況 制定文牛名醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管唐理制度電子文件編碼YYZL-01-007頁碼19-2相應(yīng)的措施和對策，提出改進措 施，并做記錄，由醫(yī)務(wù)科總結(jié)反饋 到各科室，并匯總?cè)和▓蟆?2)獎懲辦法依據(jù)醫(yī)院效益工 資考核分配辦法。二(3)凡發(fā)生醫(yī)