質(zhì)控辦制度匯編

1、質(zhì)控辦工作人員職責(zé)質(zhì)控辦工作職責(zé)質(zhì)控辦主任職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)質(zhì)控員職責(zé)病案室工作職責(zé)病案管理員工作職責(zé)病歷回收制度病歷借閱制度病歷復(fù)印制度病歷封存制度病例討論制度病歷書寫管理制度病案?jìng)鬟f安全制度病案院內(nèi)流動(dòng)制度病案院內(nèi)流動(dòng)程序病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)與反饋制度運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控制度關(guān)于保護(hù)病人隱私的規(guī)定住院病歷綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病案終末質(zhì)量評(píng)分表西醫(yī)病案終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分表）運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表運(yùn)行病歷質(zhì)量控制程序住院病案終末質(zhì)量控制程序病案室工作流程圖病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)病歷書寫質(zhì)控管理制度病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量管理制度質(zhì)控辦工作職

2、責(zé)一、在院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，配合相關(guān)職能部門 定期開展質(zhì)量管理教育，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、操作規(guī)程，提高 質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一”觀點(diǎn)。二、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量控制方案（內(nèi)容包括質(zhì)控目標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果、評(píng)價(jià) 及信息反饋）及質(zhì)量控制實(shí)施細(xì)則。以內(nèi)蒙古自治區(qū)三級(jí)醫(yī)院質(zhì)量綜合考核標(biāo) 準(zhǔn)為依據(jù)，建立院科兩級(jí)質(zhì)控組織，認(rèn)真開展質(zhì)量管理工作。三、負(fù)責(zé)對(duì)臨床醫(yī)技科室執(zhí)行診療常規(guī)、辦法、規(guī)定、傳染病防治、院內(nèi)感染控 制、抗生素合理應(yīng)用、核心醫(yī)療制度、工作職責(zé)及醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)情況，每月 必須進(jìn)行一次較系統(tǒng)的質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋、匯總，提出整改意見， 與相關(guān)職

3、能科室密切協(xié)作，限期整改。對(duì)拒不整改科室及病歷、處方、申請(qǐng)報(bào)告 單不達(dá)標(biāo)科室，按照考核標(biāo)準(zhǔn)給予扣分扣獎(jiǎng)處罰。四、每月檢查指導(dǎo)科室質(zhì)控小組工作， 指導(dǎo)科室質(zhì)控員提高質(zhì)控水平，健全質(zhì)控 紀(jì)錄。質(zhì)控辦主任職責(zé)一、在院長(zhǎng)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技方面 質(zhì)量管理的監(jiān)督和考評(píng)工作。二、結(jié)合本院各科專業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)療工作實(shí)際情況和具體條件，制訂全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量控制方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量 指標(biāo)等，有效果評(píng)價(jià)及信息反饋。三、配合相關(guān)職能部門對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)， 樹立“質(zhì)量第一”觀點(diǎn)。指導(dǎo)和檢查科室質(zhì)量控制小組的工作。四、帶領(lǐng)全科

4、同志定期對(duì)各科醫(yī)療文件的書寫和環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并向有關(guān)部門反饋。五、做好質(zhì)量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、 病案質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)工作。六、與醫(yī)務(wù)科、感控科、護(hù)理部、臨床、醫(yī)技科室密切配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作，把 醫(yī)療質(zhì)量管理工作落到實(shí)處。七、團(tuán)結(jié)全科同志努力工作，堅(jiān)持不斷學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控辦的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工 作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。二、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào) 告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。三、

5、對(duì)執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。五、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。六、定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。七、定期向院質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。質(zhì)控員職責(zé)一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。二、臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的 合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案， 督促做好醫(yī)療活動(dòng) 環(huán)節(jié)的規(guī)范操

6、作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理 各階段存在的主要問題，并提出整改意見。三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性， 報(bào)告單填寫規(guī)范，各種儀器 的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查 建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整 改意見的落實(shí)情況。五、向院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科等職能科室匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn) 行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。病案室工作職責(zé)一、負(fù)責(zé)全院住病案的日常基礎(chǔ)工作，包括住

7、院病案的回收、整理、歸檔、 查詢等。二、負(fù)責(zé)各類檢查、科研、教學(xué)、臨床總結(jié)等的病案提取工作。三、負(fù)責(zé)對(duì)住院病案按規(guī)定執(zhí)行復(fù)制復(fù)印工作。四、完成各類臨時(shí)與病案相關(guān)的工作。五、保證病案的安全，如防火、防盜、防霉等，確保病案文件的安全 。病案管理員工作職責(zé)一、負(fù)責(zé)病案的回收、錄入、整理、裝訂、存檔、保管、借閱、復(fù)印工作二、負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控辦檢出不合格病歷的返回科室工作。三、負(fù)責(zé)各類檢查、科研、教學(xué)、臨床總結(jié)等的病案提取工作。四、做好病案室的日常管理工作，保持清潔、干燥、通風(fēng)，做好防火、 防霉、防蟲工作，對(duì)潛在危險(xiǎn)因素及時(shí)匯報(bào)處理，保證病案的絕對(duì)安全。病歷回收制度1、所有病歷執(zhí)行 3 日內(nèi)內(nèi)歸檔制，即病人出

8、院后 3 日內(nèi)住院病歷應(yīng)回收至病案 室。2、部分病歷病理報(bào)告、 化驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告歸檔時(shí)仍未能回報(bào)者， 亦應(yīng)先將病歷歸檔， 并在病歷中做好明顯標(biāo)記，待結(jié)果匯報(bào)后送往病案室將病歷補(bǔ)充完整。3、病案室工作人員每日 8:30 至各病區(qū)進(jìn)行病歷回收工作。4、各病區(qū)質(zhì)控醫(yī)師、科主任、護(hù)士長(zhǎng)，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將所有病歷質(zhì)控完畢放置 在指定地點(diǎn)， 以便病案室工作人員回收， 病案室工作人員不再進(jìn)行催討， 病歷歸 檔時(shí)間以收取病歷時(shí)間為準(zhǔn)。5、所有歸檔病歷要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 、科主任及 質(zhì)控醫(yī)師簽字齊全。6、超過(guò)時(shí)限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總 評(píng)內(nèi)實(shí)施病歷終末質(zhì)

9、量評(píng)價(jià)。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷借閱制度一、存檔病歷限于本院在職有關(guān)醫(yī)務(wù)人員借閱，并需到病案室辦理借閱手續(xù)。二、法律部門需借閱或復(fù)印病歷，必須出具本人身份證明、法律部門相關(guān)證 明以及所需要復(fù)印的病歷患者本人或代理人、 委托人的委托書，經(jīng)醫(yī)務(wù)科辦理手 續(xù)后方能借閱或按規(guī)定復(fù)印。三、患者本人或代理人需借閱或復(fù)印病歷的， 必須出具患者本人或連同其代 理人的有效身份證明，并寫出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)后方能借閱或按規(guī)定 復(fù)印。四、病歷借閱者對(duì)所借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、涂改、拆散、缺頁(yè)或 丟失，借閱病歷不得復(fù)印外傳。五、病歷借閱者應(yīng)遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，不得將所借病歷之內(nèi)容隨意外泄。六、臨床診斷治療

10、需要的單份病歷可隨時(shí)借閱。 因科研、教學(xué)需借出數(shù)量較 多的病歷時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與病案室聯(lián)系后，病案室按數(shù)按時(shí)提供，借出時(shí) 間一般不超過(guò)二周。七、借出病歷如遇臨床診斷治療需要， 病案室可隨時(shí)通知調(diào)回。對(duì)違反本規(guī) 定的各種要求及借口借閱病歷，病案管理人員可給予拒絕。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷復(fù)印制度為了認(rèn)真貫徹醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，保護(hù)患 者的合法權(quán)利， 減少醫(yī)療糾紛， 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)， 患方有權(quán)按照規(guī)定復(fù)印住院 病歷。特制定此管理制度。一、住院病歷復(fù)印申請(qǐng)人資格1. 患者本人或其人2. 死亡患者近親屬或其代理人3. 機(jī)構(gòu)二、申請(qǐng)人應(yīng)提交院方的證明材料1. 申請(qǐng)人為患者本人的

11、，應(yīng)當(dāng)提供其身份證。2. 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的身份證、申請(qǐng)人與患 者代理關(guān)系的法定證明材料（委托書）。3. 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的， 應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的身份證、 申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本或街道、派出所證明）。4. 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近 親屬及其代理人的身份證、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶口本或街 道、派出所證明）、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（委托書）。5. 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的身份證、患 者本人或者其代理人同意的法定證明材料（

12、委托書）；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn) 合同復(fù)印件、承辦人員的身份證、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材 料（委托書）。6. 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，公安、 司法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明（單位介紹信）及執(zhí)行公務(wù)人員的身份證。三、住院病歷可以復(fù)印的法定范圍 入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特 殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及記錄單、報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記 錄。四、住院病歷復(fù)印流程1. 在院病歷：患方提出申請(qǐng)?jiān)谧≡翰^(qū)填寫申請(qǐng)表科主任審核簽字（正主任不在由副 主任簽，副主任不在由其他副高以上醫(yī)師簽） 一醫(yī)務(wù)科審核

13、申請(qǐng)人資格與復(fù)印內(nèi) 容并蓋公章一病區(qū)醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷與申請(qǐng)人一同到病案室 一病案室憑醫(yī)務(wù)科 公章按申請(qǐng)范圍復(fù)印一申請(qǐng)人依據(jù)復(fù)印紙張數(shù)量繳納復(fù)印費(fèi)（A4每張0.5元） f病案室在復(fù)印件上加蓋復(fù)印專用章 f病歷由病區(qū)醫(yī)務(wù)人員帶回 注意：受理復(fù)印住院病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病 歷后（如搶救記錄應(yīng)在搶救后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記）再予以提供。2. 出院病歷：患方提出申請(qǐng)f到住院病區(qū)填寫申請(qǐng)表f科主任審核簽字（正主任不在由副 主任簽，副主任不在由其他副高以上醫(yī)師簽） f醫(yī)務(wù)處審核申請(qǐng)人資格與復(fù)印內(nèi) 容并蓋公章f病區(qū)醫(yī)務(wù)人員與申請(qǐng)人一同到病案室 f病案室找到出院病歷，憑醫(yī) 務(wù)處公章按申請(qǐng)范

14、圍復(fù)印f申請(qǐng)人依據(jù)復(fù)印紙張數(shù)量繳納復(fù)印費(fèi)（A4每張0.5 元）f病案室在復(fù)印件上加蓋復(fù)印專用章 f病歷由病案室歸檔。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷封存制度一、為應(yīng)對(duì)當(dāng)前日益規(guī)范化、法制化的醫(yī)療現(xiàn)狀，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全內(nèi)涵，在具體處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)有章可循，加強(qiáng)我院住院病歷封存的管 理，根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和衛(wèi)生部、國(guó)家中藥管理局醫(yī)療機(jī)構(gòu)病 歷管理規(guī)定等法規(guī)，制定本制度。、本制度適用于我院各臨床科室三、患者住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，當(dāng)患方提出封存病歷申請(qǐng)后，醫(yī)院不得 以各種理由推諉拒絕，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向診療小組長(zhǎng)或科主任匯報(bào)， 并通知醫(yī)務(wù) 科和信息科。四、患者住院期間，在醫(yī)療活動(dòng)尚未結(jié)束

15、而提出封存病歷， 封存的病歷應(yīng)為 復(fù)印件。復(fù)印件包括：患者入院第一天至封存當(dāng)日的有關(guān)病歷資料。五、封存原件時(shí)醫(yī)院留存病歷復(fù)印件一份，以供分析、討論使用。六、上班期間封存病歷，應(yīng)當(dāng)在患者或代理人以及病房診療小組長(zhǎng)或科主任 或醫(yī)務(wù)科人員在場(chǎng)的情況下進(jìn)行， 封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保存。下班和節(jié)、假日期 間封存病歷，病房工作人員應(yīng)通知科主任和醫(yī)院總值班， 在醫(yī)院總值班室封存病 歷，封存的病歷暫由醫(yī)院總值班保管，總值班于第二天交醫(yī)務(wù)科。七、病歷封存套采用醫(yī)院的大號(hào)牛皮信封裝封。 封存時(shí)，封套口用白紙密封, 白紙上填寫科室、病人姓名、住院號(hào)及封存內(nèi)容物，醫(yī)患雙方人員共同簽名和填 寫封存日期和時(shí)間。八、病歷封存

16、后，嚴(yán)禁單方啟封。如須啟封必須在醫(yī)、患雙方及醫(yī)務(wù)科人員 在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。啟封時(shí)，應(yīng)注意審核患方身份。病例討論制度一、各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論，應(yīng)保證至少每月進(jìn)行一次。二、病例討論要求由科室主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。三、 病例討論可以跨科討論，或以患者的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低三人既可 以組成討論。四、病例討論分以下三種情況：1、疑難危重病例討論：（1）、入院后疑似診斷、待查診斷、入出院不符診斷、更正診斷超出一周者。（2）、患者入院后一周以上治療效果不佳或病情惡化者。（3） 、病種或病情復(fù)雜、或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均

17、有很大難度，預(yù)后差， 需慎重研究處理的急慢性患者。（4）、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。2、術(shù)前討論制度（1） 、對(duì)重大、疑難、新開展的手術(shù)病必須進(jìn)行術(shù)前討論，可以邀請(qǐng)相關(guān)科室參加，女口: 手術(shù)室、麻醉科。（2）、討論的主要內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問 題、并發(fā)癥及應(yīng)急措施、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察護(hù)理要點(diǎn)、手術(shù)人員安排等。應(yīng)充 分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論依據(jù)。3、死亡病例討論制度：（1）、死亡病例必須討論；（2） 、死亡病例討論一般應(yīng)在一周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例） 應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)

18、行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后進(jìn)行，不遲于二周內(nèi)進(jìn)行討論。（3）、對(duì)可能為重大醫(yī)療差錯(cuò)或事故，以及家屬有意見的死亡病例，或未明確診斷，死 因不明等情況，應(yīng)由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員參加。（4） 、死亡病例討論必須明確以下問題：死亡原因、死亡診斷、治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)、 從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、努力方向等。（5）、死亡病例討論應(yīng)簽字后納入病歷保存。五、病例討論記錄的格式：1、討論時(shí)間、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及職業(yè)技術(shù)職務(wù)；2、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，并提出討論需要解決的問題與意見；3、參加人員發(fā)言記錄4、主持人對(duì)討論病例的總結(jié)；5、記錄醫(yī)師簽名。六、病例討論應(yīng)有記錄，疑難病例

19、討論記錄可內(nèi)容病歷，并有專門記錄于科室病例討 論記錄本中。七、每月有醫(yī)院質(zhì)量檢查組織對(duì)科室執(zhí)行病例討論制度情況進(jìn)行抽查。病歷書寫管理制度病歷反映了醫(yī)院的管理水平、 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平， 病案在醫(yī)院管理 中所起的作用越來(lái)越大，病案不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面的保障，而且還涉 及醫(yī)療管理、 疾病預(yù)防、醫(yī)療保險(xiǎn)及法律法規(guī)等多個(gè)方面， 為了進(jìn)一步提高赤峰 市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院的病案質(zhì)量，根據(jù)目前我院現(xiàn)狀就病案管理制定如下制度：第一條 各級(jí)醫(yī)師應(yīng)明確病歷書寫的重要意義以及基本要求。第二條 各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 和病 歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 （2010 年版）

20、書寫病歷。第三條 醫(yī)師書寫的各種記錄需在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成1、入院記錄、再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24 小時(shí)內(nèi)完成。2、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。3、首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。4、主治醫(yī)師首次查房記錄：病危者入院當(dāng)天，病重者入院次日，一般患者 入院后 48 小時(shí)內(nèi)完成。5、科主任或副主任醫(yī)師以上的首次查房記錄： 危重患者 48 小時(shí)內(nèi)， 一般患 者 72 小時(shí)內(nèi)完成。6、病程記錄： 對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄， 每天至少 1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對(duì)病 情穩(wěn)定的患者，至少

21、 3 天記錄一次病程記錄。7、入院頭三天有連續(xù)病程記錄。8、各種檢查結(jié)果的記錄分析應(yīng)在檢查報(bào)告單回來(lái)后及時(shí)進(jìn)行，報(bào)告單應(yīng)及 時(shí)標(biāo)記。9、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)完成。10、住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月的病歷每月一次階段小結(jié)。11、手術(shù)病人要有術(shù)前小結(jié)（術(shù)前 24 小時(shí)內(nèi)完成）；三、四級(jí)手術(shù)病人要有 術(shù)前討論；手術(shù)記錄（術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成）；麻醉記錄（手術(shù)時(shí)即時(shí)完成） ；術(shù) 后連續(xù) 3 天書寫病程記錄。12、特殊檢查、治療、有創(chuàng)檢查（操作） 、輸血、手術(shù)病人、自動(dòng)出院、放 棄檢查、治療、搶救、使用自費(fèi)藥品要有病人（或其家屬）及談話醫(yī)師簽字的知 情同意書、申請(qǐng)書、溝通記錄等。13、交班記錄應(yīng)當(dāng)

22、在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師 于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。14、轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者 轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。15、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 24 小時(shí)內(nèi)完成， 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻 完成會(huì)診記錄。16、疑難、危重、死亡病例要有討論記錄。17、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。18、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。19、每發(fā)現(xiàn)以上各條不符合要求一次， 扣責(zé)任醫(yī)師 20

23、 元。20、病歷首頁(yè)：經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容填寫要 全面，不得遺漏。書寫標(biāo)準(zhǔn)按：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）84 號(hào)及國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā) （2011） 54 號(hào)文件書寫。填寫不合格者按終末病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求處罰。第四條 上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任與義務(wù)，并及 時(shí)簽字。所有無(wú)證人員或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件均需由帶教醫(yī)師簽字， 每 份病歷出現(xiàn) 3 處及以上未簽字者， 扣責(zé)任醫(yī)師 20 元（帶教者）。第五條 科主任應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，按病歷書寫基本規(guī)范及中醫(yī)病歷 書寫基本規(guī)范（2010年版）對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行審核與控制。第六條 住院病歷一經(jīng)科主任簽字并交到病案室（我院由質(zhì)

24、控辦代管） ，即 被認(rèn)定為已通過(guò)科室質(zhì)控。 科室質(zhì)控小組， 負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷、 終末病歷的二級(jí)質(zhì)控 工作。第七條 出院病歷或死亡病歷 3 個(gè)工作日內(nèi)，上交病案室。每份病歷超過(guò)期 限 1 日扣科室 5 元， 依此累計(jì)到病區(qū)人員將病歷送至病案室為止。第八條 已通過(guò)科室質(zhì)控的住院病案被評(píng)為丙級(jí)病案1、每份 給予直接責(zé)任人 50 元罰款 ，其責(zé)任人必須在 72 小時(shí)內(nèi)重寫該病歷 并上交，應(yīng)達(dá)到甲級(jí)病案標(biāo)準(zhǔn)（已復(fù)印的無(wú)須重寫） 。2、出現(xiàn)丙級(jí)病案的 科主任罰款 20 元。3、科室每累計(jì)丙級(jí)病案 2 份/ 月，扣除當(dāng)月科室獎(jiǎng)金的 10%。第九條 已通過(guò)科室質(zhì)控的住院病案被評(píng)為乙級(jí)病案1、每份給予責(zé)任人 罰款

25、20 元處理，其責(zé)任人必須在 72 小時(shí)內(nèi)重寫該病歷 并上交，應(yīng)達(dá)到甲級(jí)病案標(biāo)準(zhǔn)（已復(fù)印的無(wú)須重寫） 。2、科室每累計(jì)乙級(jí)病案 5 份/月，扣除當(dāng)月科室獎(jiǎng)金的 5%。第十條 需返修的病歷自發(fā)出通知 3 個(gè)工作日內(nèi)未能完善者：對(duì)責(zé)任人處以 20 元/ 份罰款；超過(guò)期限一日罰款 5 元，依此累計(jì)到病歷 完善上交為止。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)住院病案的運(yùn)行及終末質(zhì)量控制與質(zhì)評(píng)工作。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案?jìng)鬟f安全制度一、患者入院除所在科室認(rèn)真填寫入院登記外，要求接診人要詳細(xì)了解患者 家庭住址，填寫欄目不得有誤。二、科室醫(yī)生在患者住院期間必須保存好患者病案，要保護(hù)患者隱私權(quán)，病案不得隨意讓外人查看。三、經(jīng)治醫(yī)師要嚴(yán)格

26、按照病歷書寫規(guī)范書寫， 患者出院一日內(nèi)必須整理完交 與質(zhì)控醫(yī)師。四、質(zhì)控醫(yī)師審閱病案要認(rèn)真負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，令其及時(shí)修改，并 上交科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行二級(jí)質(zhì)控，三日內(nèi)歸檔至病案室。五、質(zhì)控辦對(duì)所有終末病歷進(jìn)行質(zhì)量控制評(píng)審，缺陷病歷退回科室完善修改 （已復(fù)印者無(wú)需修改），三日內(nèi)交回質(zhì)控辦。五、交到病案室的病案，病案管理人員要及時(shí)錄入、整理、裝訂、歸檔。六、在病案未到病案室時(shí)，患者需要復(fù)印病案，必須在住院醫(yī)師整理完整后， 親自交送病案室復(fù)印，病案不可到患者手中，如違反按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內(nèi)流動(dòng)制度一、凡出院病案，應(yīng)于病人出院后 72 小時(shí)內(nèi)全部歸檔至病案室。二、病案

27、室每日到臨床科室回收出院病案，并向臨床科室驗(yàn)收簽字。三、病案室每日將出院病案錄入、整理、裝訂、歸檔。四、送（ 轉(zhuǎn)） 交病案的科室或個(gè)人，無(wú)病案室人員簽字，如果發(fā)生病案缺號(hào)、 丟失，由送 （ 轉(zhuǎn)） 交病案的部門或個(gè)人負(fù)責(zé)；已簽字的，由病案室負(fù)責(zé)。五、凡丟失 1 份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣 100元，丟失重要病歷者，除罰 款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。六、病案歸檔率要達(dá)到 100%，72 小時(shí)歸檔率要達(dá)到 90%以上。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內(nèi)流動(dòng)程序根據(jù)我院的病案管理制度 ，為了保證病案在院內(nèi)流動(dòng)的安全性，制定以 下流動(dòng)程序：一、各臨床科室必須在患者出院 72 小時(shí)內(nèi)將病案整理完成，每天由病案室 專人負(fù)

28、責(zé)去科室回收。二、沒有進(jìn)入病案室的病案需要復(fù)印時(shí)， 由科室指定專人攜帶病案到病案室 復(fù)印。三、科室需要借閱病案時(shí)， 由科室指定專人到病案室借閱， 并在病案借閱登 記本上簽字登記。借閱病案應(yīng)及時(shí)歸還，借閱時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)一周。四、患者門診須要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。五、搞科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù) 科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室 續(xù)期，但不得超過(guò)一個(gè)月。六、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主 任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。七、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無(wú)關(guān)的病案。 特殊原因需要， 須經(jīng)

29、醫(yī)務(wù)科 簽字。八、復(fù)印歸檔病案時(shí)， 病案室工作人員按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容， 其他任何機(jī)構(gòu) 和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。九、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。 十、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。 病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng)， 應(yīng)由有 關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部門。 客觀、真實(shí)、完整的病案資 料不僅是高質(zhì)量醫(yī)療活動(dòng)的體現(xiàn)， 同時(shí)也是科學(xué)研究的重要資料來(lái)源和處理醫(yī)療 糾紛的主要法律依據(jù)。 為了使我院的病案管理更加規(guī)范化、 科學(xué)化和制度化， 以 保障醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量達(dá)到三級(jí)中醫(yī)院水平，醫(yī)

30、院成立病案管理委員會(huì)，根據(jù)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求特制定其工作制度如下：1、在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案質(zhì)量的管理工作。2、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對(duì)病 案管理工作的意見和建議， 聽取病案室關(guān)于病案書寫質(zhì)量、 病案管理及利用情況 的匯報(bào)。3、制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng) 一命名，促進(jìn)本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫符合 ICD-10、ICD-9-CM-3。4、在各專業(yè)科室之間，醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互 間的交流與協(xié)作，促進(jìn)病案書寫、使用及管理質(zhì)量的不斷提高。5、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查

31、，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng) 驗(yàn)。6、制定病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及病案管理規(guī)章制度， 審定各種醫(yī)用表格的式樣， 并監(jiān)督實(shí)施。7、委員會(huì) 每個(gè)季度 召開一次會(huì)議，了解病案完成情況，形式可以多樣化， 如病案展覽會(huì)、 質(zhì)量抽樣檢查、 召開有關(guān)會(huì)議、 總結(jié)講評(píng)有關(guān)病案質(zhì)量與管理情 況，參觀和經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)與反饋制度病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容， 是醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)； 重 視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控， 嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)， 實(shí)現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控， 是全 面提高病案書寫質(zhì)量和病案管理水平的關(guān)鍵所在。 為此，特制定病案質(zhì)量管理的 三級(jí)監(jiān)控體系和評(píng)價(jià)反饋制度如下：一

32、、三級(jí)監(jiān)控體系（一）一級(jí)監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士 組成的科室質(zhì)控小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。（二）二級(jí)監(jiān)控：由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、院感科、護(hù)理部等職能科室組成考核 小組。職責(zé)：質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書寫的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及 核心制度和病歷書寫基本規(guī)范落實(shí)情況的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳 染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查； 護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時(shí)效性、 規(guī)范性和內(nèi)涵 質(zhì)量的檢查。（三）三級(jí)監(jiān)控：由病案管理委員會(huì)委員組成，具體工作由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)。 職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)的專項(xiàng)檢查 （如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名 稱符合ICD1

33、0、ICD 9-CM3要求，各項(xiàng)診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療 信息有無(wú)漏填、錯(cuò)填等情況） ，出院病歷書寫規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、 排序等進(jìn)行審查， 對(duì)單項(xiàng)否決的項(xiàng)目進(jìn)行檢查， 每年對(duì)運(yùn)行病歷和出院病歷進(jìn)行 隨機(jī)檢查。二、質(zhì)控方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控： 將質(zhì)控的重點(diǎn)放在對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中， 狠抓病案形成 的各個(gè)環(huán)節(jié)。1、臨床各科：建立在即時(shí)控制的基礎(chǔ)上，主要通過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。（1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記 錄的合理性、及時(shí)性、合法性、完整性，檢查無(wú)問題后方可簽名。（2）各科質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本科運(yùn)行病歷記錄情況，對(duì)出院病案進(jìn)行全面 檢查，嚴(yán)格把關(guān)，

34、評(píng)定病案質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率為 100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。（3）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在的問題進(jìn)行 分析和討論， 提出整改措施和處罰意見。 科主任把病案質(zhì)量管理作為科室管理工 作的一項(xiàng)重要內(nèi)容去抓，隨時(shí)檢查科室質(zhì)控記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題。2、質(zhì)控辦每月抽查運(yùn)行病歷書寫情況，重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、 手術(shù)病人的病歷記錄是否及時(shí)，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。3、護(hù)理文書質(zhì)控（1 ）臨床各科建立 護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查登記本 ，由質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份出 院病歷進(jìn)行質(zhì)控。（2）護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行一次抽查。（二）終末質(zhì)量控制1 、終末質(zhì)控人員：負(fù)責(zé)對(duì)出院病案的質(zhì)量檢查，

35、質(zhì)控率為100%。對(duì)查出的 問題隨時(shí)反饋、 及時(shí)修改并做好缺陷記錄。 對(duì)入病案室之前已被復(fù)印的病歷即使 查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。2、終末質(zhì)控護(hù)士：對(duì)每份出院病案進(jìn)行質(zhì)控，做好缺陷登記，對(duì)缺陷病歷 及時(shí)反饋限時(shí)修改，并計(jì)算出合格率反饋給各臨床科室。3、醫(yī)院病案管理委員會(huì)：每年根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范為基礎(chǔ)，所列內(nèi) 容逐項(xiàng)評(píng)審，求出科室及各人得分，評(píng)選出優(yōu)秀病歷個(gè)人獎(jiǎng)及集體獎(jiǎng)。三、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)以衛(wèi)生部 2010年 3月 1日要求執(zhí)行的病歷書寫基本規(guī)范為基礎(chǔ)， 制定赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行病歷考核標(biāo)準(zhǔn) 。四、反饋：對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋1、終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時(shí)反饋并修改，

36、 不便修改的必須告誡本人， 使其引以為戒，避免類似的問題再次出現(xiàn)。2、每月質(zhì)控辦將匯總后的結(jié)果在質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)上反饋給各科室，并在科主 任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。3、病案管理委員會(huì)定期召開病案質(zhì)量分析會(huì)議，聽取各部門的病案質(zhì)控情 況匯報(bào)，提出整改意見，對(duì)不明確的問題經(jīng)討論后形成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。4、考核小組每月督查科室一級(jí)質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好地落實(shí) 醫(yī)院的管理制度， 不斷提高病歷書寫質(zhì)量， 對(duì)科室做得好的進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)， 不好 的進(jìn)行處罰。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控制度 運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要部分， 要兼顧公平性、均衡性， 提高管理效能，我院從推出運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控這一舉

37、措開始，即將危重病人、 重大手術(shù)術(shù)后病人、 首次實(shí)施新技術(shù)新療法的病人以及存在醫(yī)療糾紛的病人作為 重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心， 從依法執(zhí)業(yè)、 規(guī)范行醫(yī) 的角度入手，嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度。一、準(zhǔn)入制度審核：通過(guò)對(duì)運(yùn)行病歷的檢查，可以發(fā)現(xiàn)病歷書寫者、治療操 作者、值班人員等是否具備相應(yīng)的權(quán)限和資格， 同時(shí)可以及時(shí)了解臨床所開展的 診療項(xiàng)目是否規(guī)范， 新項(xiàng)目是否已經(jīng)醫(yī)院審批備案。 通過(guò)監(jiān)控進(jìn)一步做好依法執(zhí) 業(yè)、規(guī)范行醫(yī)的工作。二、病歷書寫時(shí)效性：主要監(jiān)控入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、術(shù)前 討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、會(huì)診記錄等是否規(guī)范、及時(shí)、全面、準(zhǔn)確

38、、客 觀。是否符合病歷書寫基本規(guī)范的要求。上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)審核修改下級(jí)醫(yī) 師書寫的病程記錄、查房記錄等并簽字確認(rèn)，確保病歷書寫的客觀性和有效性。三、醫(yī)囑的規(guī)范性： 主要檢查醫(yī)囑單上檢查、 化驗(yàn)等名稱書寫是否準(zhǔn)確規(guī)范， 醫(yī)師簽名是否規(guī)范、 清晰可辨， 醫(yī)囑單與病程記錄內(nèi)容是否對(duì)應(yīng)， 比如通過(guò)對(duì)臨 時(shí)醫(yī)囑查對(duì)，可以發(fā)現(xiàn)病程記錄是否及時(shí)，搶救記錄是否記錄到位。四、知情同意制度是否落實(shí)到位：主要檢查在 72 小時(shí)內(nèi)知情告知書、手術(shù) 知情同意書、 麻醉知情同意書， 各種創(chuàng)傷性檢查或治療前談話； 穿刺以及其他諸 如病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化學(xué)治療等，必須有患者及其家屬或患者委 托人和告知醫(yī)師共同簽署

39、的告知同意書 。各類告知同意書填寫是否規(guī)范、及 時(shí)，如診斷、治療指征和措施、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后、植入材料的廠家和價(jià)格等，告知的 內(nèi)容是否詳盡，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。五、輔助檢查的合理性： 主要對(duì)各種輔助檢查結(jié)果的及時(shí)粘貼標(biāo)注、 及時(shí)記 錄、及時(shí)分析、及時(shí)告知、及時(shí)處理進(jìn)行五個(gè)及時(shí)的監(jiān)控，以促進(jìn)各種輔助檢查 項(xiàng)目合理性、 及時(shí)性。特別對(duì)特殊或有重要價(jià)值的輔助檢查， 檢查病程記錄中有 無(wú)說(shuō)明；檢查報(bào)告，特別是陽(yáng)性結(jié)果是否及時(shí)記錄分析，及時(shí)進(jìn)行處置。六、三級(jí)醫(yī)師查房制度： 各級(jí)醫(yī)師是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行查房， 查房記錄書 寫是否完整等， 著重加強(qiáng)對(duì)雙休日、 節(jié)假日期間查房情況進(jìn)行檢查， 保證節(jié)假日 期間的醫(yī)

40、療質(zhì)量，有效避免薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)療缺陷發(fā)生。七、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病人的管理：加強(qiáng)對(duì)急危重癥病人、疑難病人、重大手術(shù)及 二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理。對(duì)重點(diǎn)病人，經(jīng)管醫(yī)師、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī) 院有關(guān)制度及時(shí)上報(bào)科主任、 醫(yī)務(wù)科或總值班， 并認(rèn)真做好交接班工作； 上級(jí)醫(yī) 師或科主任應(yīng)做到及時(shí)查房， 積極組織會(huì)診及病例討論。 對(duì)危重病人、 高危手術(shù) 病人是否能及時(shí)轉(zhuǎn)入 ICU 進(jìn)行救治也是監(jiān)控的內(nèi)容之一，提前防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于保護(hù)病人隱私的規(guī)定為嚴(yán)格病案管理，保護(hù)病人隱私，特作如下規(guī)定：一、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外， 其 他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的

41、病歷。二、因醫(yī)療、 教學(xué)、科研需要查閱病歷的， 經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后， 在病案室查閱， 不得泄露患者隱私。三、患者出院后 72 小時(shí)內(nèi)將病案收回，整理后妥善保存在病案室。四、患者或家屬、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)查閱、復(fù)印病歷的需提供相應(yīng)的 證明材料。住院病歷綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、住院病歷綜合質(zhì)量評(píng)價(jià) 每月 進(jìn)行一次。二、住院病歷綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)行百分制， 評(píng)分由終末質(zhì)量一次合格率、 甲級(jí) 病案率、運(yùn)行病歷質(zhì)量及 72 小時(shí)病案歸檔率四項(xiàng)內(nèi)容組成。三、終末質(zhì)量一次合格率、甲級(jí)病案率、運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分、病案歸檔率質(zhì) 控部門負(fù)責(zé)。四、病歷終末質(zhì)量占總分權(quán)重 0.6 ：其中病案一次合格率、甲級(jí)率涉及病歷 書寫基本

42、規(guī)范、病歷的核心內(nèi)涵質(zhì)量，較為重要，各占總分權(quán)重的 0.3 ；運(yùn)行病 歷質(zhì)量反映病歷的完成時(shí)限、知情同意、醫(yī)師簽字等，占總分權(quán)重的 0.2.五、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 、病歷書寫基本 規(guī)范、內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定。標(biāo) 準(zhǔn)有“赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案終末質(zhì)量評(píng)分表” 、“赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行病 歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”。六、終末質(zhì)量檢查為百分制， 病歷采用普查方式檢查， 如有特殊任務(wù)或出院 病歷大于 900 份時(shí)，可以采用抽查的方式，抽查總數(shù)大于病歷總數(shù)的 80%，原則 上抽取前段時(shí)期病歷書寫缺陷較多科室，確保病歷書寫質(zhì)量。七、運(yùn)行病歷檢查按

43、住院患者人數(shù)的 15-20%抽檢。八、病案 72 小時(shí)回收率占總分權(quán)重的 0.2 ，病歷回收?qǐng)?zhí)行病歷回收制度， 未能及時(shí)歸檔病歷數(shù)占出院總數(shù)的百分比即為該科室項(xiàng)目得分。九、由質(zhì)控辦將四項(xiàng)評(píng)分匯總填寫住院病案綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)表 ，并公布于 質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)。修訂說(shuō)明： 因各科室病歷甲級(jí)率均已達(dá)到管理目標(biāo)， 故無(wú)必要再作為其中一項(xiàng)指 標(biāo)，因此將終末病歷得分作為指標(biāo)之一， 以期達(dá)到住院病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)之目的。 （2014.05）赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病案終末質(zhì)量評(píng)分表項(xiàng)目分 值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因病案首頁(yè)5空項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤，一處扣 0.5分院內(nèi)感染未記錄的，扣2分過(guò)敏藥物、手術(shù)操作欄漏填一處扣2分漏簽字一處扣1分

44、入院 記 錄20分重大缺陷丙 級(jí)缺入院記錄或?qū)嵙?xí)醫(yī)師代簽字單項(xiàng)否決一般項(xiàng)目1缺一項(xiàng)、前后矛盾、書寫缺陷扣1分主訴3內(nèi)容描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符，扣3分主訴不完整描述欠準(zhǔn)確；不簡(jiǎn)明，扣 1分現(xiàn)病史5主癥的發(fā)生、誘因、發(fā)展過(guò)程層次不清，扣3分順序顛倒，屬拷貝錯(cuò)誤，扣 3分癥狀描述無(wú)重點(diǎn)，或要素不全扣1分/處有鑒別意義的陰性癥狀未記錄扣2分伴隨癥狀、檢查治療情況未記錄，扣2分其他一般缺陷，每項(xiàng)扣 1分既往史等2缺既往史、個(gè)人史、傳染病史等扣2分/項(xiàng)；缺月經(jīng)史、婚育史扣1分；既往史、個(gè)人史、家族史、傳染病史、婚育史等內(nèi)容有缺陷， 每項(xiàng)扣1分中 醫(yī) 四 診 及 體 格 檢 查中醫(yī)四診3無(wú)中醫(yī)望聞問切項(xiàng)目扣

45、 3分無(wú)神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等每項(xiàng)扣1分體格檢查3體格檢查不系統(tǒng)、順序顛倒扣2分遺漏主要陽(yáng)性體征扣 2分遺漏與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征，每項(xiàng)扣1分遺漏與本病有關(guān)的?？茩z查扣2分體格檢查情況與患者實(shí)際情況不符或與現(xiàn)病史情況不符，每 處扣1分輔助檢查1缺輔助檢查扣1分輔助檢查書寫有缺陷：未寫檢查日期、科室等，扣1分初步診斷2主要診斷不確切，扣 2分其他診斷漏診，不規(guī)范每項(xiàng)扣 1分首頁(yè)治療類別填寫中醫(yī)（中西醫(yī)）的，缺中醫(yī)診斷、證候診 斷每項(xiàng)扣1分補(bǔ)充、修正、明確診斷未書寫，每項(xiàng)扣1分病例特點(diǎn)3病例特點(diǎn)未能反映岀本病例特點(diǎn)，扣2分病歷無(wú)提煉過(guò)程，照搬入院記錄扣1分首 次 病 程 記 錄23

46、分?jǐn)M 診 討 論13分中醫(yī) 辨病 辨證 分析5缺中醫(yī)辨病內(nèi)容扣3分缺中醫(yī)類證鑒別內(nèi)容扣2分類證鑒別有缺陷每項(xiàng)扣1分辨病辨證依據(jù)不足、條理不清扣1-5分辨病辨證未結(jié)合患者實(shí)際情況，缺少針對(duì)性，或完全模板化 粘貼扣1-5分醫(yī) 斷據(jù)別 斷 西診依鑒診5診斷依據(jù)不充分，難以推岀主要診斷扣4分應(yīng)有的診斷依據(jù)未記錄，每缺一項(xiàng)扣1分其他缺陷，每項(xiàng)扣1分沒有實(shí)際鑒別內(nèi)容，單純照搬教材中相關(guān)鑒別，未結(jié)合患者 病情進(jìn)行鑒別扣3分其他缺陷每項(xiàng)扣1分初步診斷3主要診斷不確切，扣 2分其他診斷漏診，不規(guī)范每項(xiàng)扣1分診療計(jì)劃7診療計(jì)劃不符合病情扣 4分 缺中醫(yī)治則治法扣2分 中醫(yī)的治則治法方藥有缺陷，每項(xiàng)扣1分西醫(yī)治療原

47、則錯(cuò)誤扣 2分 藥物使用有缺陷，每項(xiàng)扣 1分病 程 記 錄30分時(shí)限要求2未按時(shí)限書寫病程記錄（如病危一天，病重二天，一般三天記錄一次病程記錄等），缺一病程扣2分（按并病歷書寫管理 制度罰款）。上級(jí) 醫(yī)師 查房 記錄8應(yīng)查房未按時(shí)查，扣 4分首次查房或病情變化時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用（是否有中 醫(yī)內(nèi)容、病史和查體的補(bǔ)充、對(duì)診斷的意見、對(duì)治療方案的 調(diào)整）不明顯，扣 4分未能修正病歷中的重大錯(cuò)誤，扣4分日常病程記錄20*缺首次病程、岀院記錄、死亡記錄、死亡前搶救記錄、手術(shù) 記錄、缺整頁(yè)病程記錄造成病歷不完整，每項(xiàng)扣 10分；*中醫(yī)主病主證辨證論治不準(zhǔn)確，理法方藥不一致，扣10分；*模仿他人代簽字

48、，扣10分；缺操作記錄扣3分*有證據(jù)證明病程記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤， 扣5分； *治療過(guò)程中存在重大醫(yī)療事故隱患的原則性錯(cuò)誤，如病情前后矛盾、病位不一致等扣 5分；缺轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)岀記錄、交接班記錄、階段小結(jié)每項(xiàng)扣3分/次；缺輸血記錄扣3分/次；缺會(huì)診記錄扣2分/次；以上內(nèi)容記錄有缺陷每處扣1分單項(xiàng)否決（6項(xiàng)）單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決項(xiàng)目分 值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因日常病程記錄中醫(yī)內(nèi)容理法方藥缺乏一致性，一次扣5分；治法、方藥變化時(shí)無(wú)分析，一次扣2分；一方到底，未隨證變化，扣 2分；主病、主證使用中成藥未辨證，一處扣2分；中藥處方書寫不規(guī)范，每處扣 1分病情演變及處理不詳細(xì)或未記錄

49、，一次扣2分；檢查結(jié)果未記錄或缺少陽(yáng)性結(jié)果分析，一次扣1分；原診斷的修改、新診斷的確定未說(shuō)明理由扣2分；未記錄新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其原因，一次扣1分；醫(yī)囑與病程內(nèi)容不符一次扣 2分缺術(shù)前小結(jié)扣3分；缺術(shù)前術(shù)者查房、術(shù)后當(dāng)天病程扣3分；缺麻醉記錄、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄每項(xiàng)扣3分；手術(shù)記錄、手術(shù)同意書無(wú)醫(yī)師簽字扣1分/項(xiàng)；缺術(shù)后連續(xù)三天病程、缺術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄扣2分/次知情同意書9*缺有創(chuàng)檢查治療知情同意書或患者（委托人）未簽字扣9分；*缺手術(shù)、麻醉同意書或患者（委托人）未簽字，扣9分；知情同意書內(nèi)容不完善、條理不清，扣2分；缺輸血同意書扣2分單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決醫(yī)囑5醫(yī)囑未確認(rèn)簽字扣1分

50、，*代簽字扣5分（視為乙級(jí)病歷） 有治療無(wú)醫(yī)囑扣3分；缺執(zhí)行時(shí)間扣1分/處醫(yī)囑內(nèi)容有缺陷，每項(xiàng)扣 1分單項(xiàng)否決輔助檢查報(bào)告單3輔助檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、有丟失、未標(biāo)注（檢查時(shí)間、陽(yáng) 性結(jié)果等），每項(xiàng)扣1分及時(shí)性、整潔性、完整性5*病歷有不規(guī)范涂改扣 2分；缺醫(yī)師手簽字，扣 1分/處； 病歷不整潔，視嚴(yán)重程度扣 1-5分；非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或有錯(cuò)別字，扣 1分/處；重復(fù)拷貝、字號(hào)字體不一致、排版錯(cuò)誤，扣1分/處；單項(xiàng)否決1、整份病歷內(nèi)容完整、結(jié)構(gòu)合理、層次分明、中醫(yī)特色及?？铺厣粚?，加4分；特別2、采用多元化手段（圖文并茂）書寫手術(shù)記錄等加2分；加分3、對(duì)各種討論記錄內(nèi)容豐富詳盡，充分體現(xiàn)科室、醫(yī)院對(duì)

51、?？啤２☆I(lǐng)域疑難雜癥的科學(xué)探索精項(xiàng)神，加2分；4、內(nèi)涵質(zhì)量明顯高于一般病歷，加2分說(shuō)明：1、本評(píng)分表根據(jù)2010年版中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范及我院具體情況,參照內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定。2、總分為100分，甲級(jí)90分，89分乙級(jí)80分；丙級(jí)W 79分.3 、為病歷質(zhì)量考評(píng)中的單項(xiàng)否決項(xiàng)丙級(jí)（1項(xiàng)）；病歷評(píng)審表中帶“ *”號(hào)者，為單項(xiàng)否決項(xiàng)目乙級(jí)（14項(xiàng)），病歷中存在1條“ * ”者為乙級(jí)病歷；存在 2條“ *”者為丙級(jí)病歷；存在 3條“ * ”者，不再 進(jìn)行病歷評(píng)審。單項(xiàng)否決為乙級(jí)如無(wú)其他缺陷病歷得89分；單項(xiàng)否決為丙級(jí)如無(wú)其他缺陷病歷得79分。4 、對(duì)每

52、一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)的扣分采取累加計(jì)分辦法，該項(xiàng)分值扣完為止。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院西醫(yī)病案終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分表）項(xiàng) 目 分 值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫*單項(xiàng)否決首頁(yè)醫(yī)療信息填寫不全0.5/ 項(xiàng)病傳染病漏報(bào)*單項(xiàng)否決血型書寫錯(cuò)誤*單項(xiàng)否決缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3案缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2首門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷0.5準(zhǔn)確填寫各頁(yè)各項(xiàng)， 不能空項(xiàng)入院診斷未填寫2頁(yè)入院診斷填寫有缺陷0.5岀院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷（每項(xiàng)）0.510入院病情欄未填寫或填寫缺陷0.5/ 項(xiàng)離院方式未填寫或錯(cuò)誤2手術(shù)名稱欄未填寫2手術(shù)名稱填寫有缺陷0.5/

53、 項(xiàng)分有病理報(bào)告，病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過(guò)敏欄空白或填寫錯(cuò)誤2除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷0.2/ 項(xiàng)入1、要求入院24小時(shí)內(nèi)由 住院醫(yī)師完成入院記錄。缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）丙級(jí)未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄3院2、一般項(xiàng)目填寫齊全。未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患者一般項(xiàng)目填寫不全0.2/ 項(xiàng)記3、主訴體現(xiàn)癥狀+ （部位）缺主訴3+ （時(shí)間）；能導(dǎo)岀第一診斷。主訴描述有缺陷1錄4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、缺現(xiàn)病史5相符；能反映本次疾病起始、主訴與現(xiàn)病史不符合2演變、診療過(guò)程；要求重點(diǎn)突現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清120出、層次分明、概念明確、術(shù)現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清2分語(yǔ)準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄25、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生發(fā)病后診治情況記述欠清楚1育史、家族史齊全。癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史26、體格