瑞金醫(yī)院表格式護(hù)理文件書寫細(xì)則

1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院護(hù)理部 2010.10瑞金醫(yī)院表格式護(hù)理文件書寫細(xì)則第一節(jié) 體溫單按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下：一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20101026）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如10-26），其余只填寫日期。（二）住院天

2、數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分子，第2次手術(shù)天數(shù)作為分母填寫。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。1體溫。（1）在體溫單4042之間（如果敲滿可以縱向敲在38ºC40ºC）蓋入院時(shí)間、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩、血透、出院、死亡、青霉素、普魯卡因、TAT、碘試驗(yàn)、外出等圖章（手術(shù)日、分娩、血透用紅圖章，其余均用藍(lán)圖章）。除了頭孢類其余藥物陽性均寫在體溫單下方藥物陽性欄。藥物試驗(yàn)陰性均記錄在4042之間。（2）體溫符號：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛

3、溫以藍(lán)“”表示。 （3）每小格為0.2，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 （4）體溫不升時(shí)，可將體溫“不升”圖章的上限與35線齊平。若應(yīng)用耳溫測量儀可以測得具體數(shù)值時(shí)（3435），按實(shí)際數(shù)值記錄；耳溫<34時(shí)，方法同體溫不升。心率>180次/分鐘時(shí)，在格子的最高處，用藍(lán)鋼筆在旁寫上具體數(shù)值。（5） 測量體溫的時(shí)間及規(guī)則：常規(guī)測定體溫：每日二次Bid測量，具體時(shí)間為6：00、14：00。A. 體溫37.5者應(yīng)Tid測量，具體時(shí)間為6：00、14：00、18：00B. 體溫38者qid測量，具體時(shí)間為6：00、10：00、14：00、18：00C.

4、 體溫39者在采取降溫措施半小時(shí)后，需重測體溫，降溫后的體溫應(yīng)敲在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅“”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。若降溫后體溫仍未降，應(yīng)記錄于護(hù)理記錄單上。病人有不適主訴或有測體溫需求時(shí)，護(hù)士不得拒絕。qh測量直至T39以下為q4h測。若長期體溫升高，持續(xù)使用降溫措施（如冰毯）不需再敲降溫章（除非有降溫臨時(shí)醫(yī)囑）q4h測體溫。D. 即使體溫未達(dá)39，但遵醫(yī)囑采取過降溫措施，也要在30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。E. 發(fā)熱（低熱）待查者應(yīng)qid測體溫。擬手術(shù)病人在術(shù)前晚及術(shù)日晨均需測T、P、R，手術(shù)病人術(shù)后需按護(hù)理常規(guī)測量。2脈搏。（1）心率、脈搏符號：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次/

5、分，相鄰的脈搏以紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。3呼吸。（1） 呼吸以藍(lán)“”表示，前后呼吸以藍(lán)線相連。（2） 使用呼吸機(jī)者（包括Bipap），呼吸以藍(lán)“”表示。（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1血壓。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2） 前要記錄測量時(shí)間如：9：00 120/70。（3） 手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)測量血壓并記錄。（4）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（5）單位: 毫米汞柱（mmHg）。2入量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)

6、將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。3出量。(1)記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。(2)24小時(shí)出量（ml）、入量（ml）（出入量小于24小時(shí)，精確到分鐘，如17h20min；如等于24小時(shí)的，可以不寫幾小時(shí)；如為入院第一天0：00以后記出入量的，第一天的格子內(nèi)記錄2天的出入量，2天之間用加號連接，如病人2-29 4：00入院，在2-29出入量一欄相應(yīng)的格子內(nèi)寫2h500ml+2500ml，加號前面是2-29 6：00以前的，加號后面是2-29 6：00以后的。（統(tǒng)計(jì)時(shí)間以各科自行規(guī)定為準(zhǔn)）（3

7、）單位：毫升（ml）。4大便。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。（3）病人若請假外出24h，體溫繪線不連，若請假外出24h則用直線連接；病人外出24h，大便次數(shù)可以不記。（4）大便次數(shù)用藍(lán)色鉛筆填寫，若計(jì)量則用藍(lán)黑鋼筆填寫大便的量（g或ml）。（5）單位：次/日。5體重。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病

8、情及醫(yī)囑測量并記錄。無特殊要求的患者，每周至少測量一次并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。6身高。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。7空格欄?？勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。第二節(jié) 醫(yī)囑單1、 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單（白色）及臨時(shí)醫(yī)囑單（藍(lán)色）兩種。2、 長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單各按順序編號；用藍(lán)黑水筆記錄與簽名。臨時(shí)醫(yī)囑使用過程中遇醫(yī)師當(dāng)日書寫錯誤或取消醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)師用紅色水筆在原記錄上注明“取消”日期時(shí)間，并簽全名。長期非當(dāng)日醫(yī)囑不允許取消，只能簽停。3、 長期醫(yī)囑單記

9、錄要求：（1） 長期醫(yī)囑單分醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行醫(yī)囑及停止醫(yī)囑三類，由醫(yī)師記錄醫(yī)囑內(nèi)容和執(zhí)行起止時(shí)間并簽名，護(hù)士整理醫(yī)囑并確認(rèn)執(zhí)行后簽名。（2） 長期醫(yī)囑單重整時(shí)，應(yīng)在當(dāng)前頁醫(yī)囑單最后一行用紅色鉛筆劃單線，在醫(yī)囑空欄內(nèi)用紅筆從左上角至右下角劃斜線，以消空格；如停止醫(yī)囑處未簽停時(shí)，也在停止醫(yī)囑空欄內(nèi)用紅筆從左上角至右下角劃斜線，以消空格。重整醫(yī)囑單由兩人核對后，整理醫(yī)囑者在執(zhí)行欄中簽名。（3） 術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，應(yīng)在當(dāng)前頁醫(yī)囑單最后一行用紅色鉛筆劃雙線，在醫(yī)囑空欄內(nèi)用紅筆從左上角至右下角劃斜線，以消空格；如停止醫(yī)囑處未簽停時(shí)，也在停止醫(yī)囑空欄內(nèi)用紅筆從左上角至右下角劃斜線，以消空格。病人出院結(jié)帳后，

10、在最后一條醫(yī)囑下用紅筆劃雙線；如停止醫(yī)囑處未簽停時(shí)，也在停止醫(yī)囑空欄內(nèi)用紅筆從左上角至右下角劃斜線，以消空格。（以上三種情況若醫(yī)囑寫至最后一行則用紅筆劃單線）。（4） 如為術(shù)后醫(yī)囑在雙紅線后注明“術(shù)后醫(yī)囑”，如為重整醫(yī)囑在單紅線后注明“重整醫(yī)囑”。4、 臨時(shí)醫(yī)囑單記錄要求：（1） 臨時(shí)醫(yī)囑單分醫(yī)囑內(nèi)容、整理醫(yī)囑者及執(zhí)行醫(yī)囑者三類，由醫(yī)師記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、內(nèi)容并簽名，護(hù)士整理醫(yī)囑后在整理醫(yī)囑欄內(nèi)記錄整理執(zhí)行時(shí)間簽名，執(zhí)行醫(yī)囑欄內(nèi)以“誰執(zhí)行或確認(rèn)執(zhí)行，誰簽名”為原則。（2） 臨時(shí)治療醫(yī)囑有效時(shí)間為24h，若醫(yī)師開啟醫(yī)囑，時(shí)間24h，整理醫(yī)囑護(hù)士有責(zé)任及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，請其重新開啟醫(yī)囑。（3） 整理給

11、藥、注射、輸液和治療等醫(yī)囑時(shí)，整理醫(yī)囑者首先在整理醫(yī)囑后記錄時(shí)間及簽名，執(zhí)行者在實(shí)施操作后即時(shí)記錄時(shí)間，并自己簽名（若發(fā)生任何意外事件，責(zé)任認(rèn)定依簽名為準(zhǔn)）。（4） 整理抽血化驗(yàn)等醫(yī)囑時(shí)，整理醫(yī)囑者首先在整理醫(yī)囑后記錄時(shí)間及簽名，執(zhí)行者在實(shí)施操作后記錄時(shí)間與簽名：（或可在確認(rèn)已抽血或化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單已收到的情況下對未簽名的醫(yī)囑予以補(bǔ)簽名，要求執(zhí)行補(bǔ)簽名必須在收到化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單24小時(shí)內(nèi)完成；時(shí)間簽實(shí)施抽血時(shí)間，糞、尿、嘔吐物簽送出時(shí)間，簽確認(rèn)者姓名）。（5） 對各項(xiàng)檢查、會診等醫(yī)囑，整理醫(yī)囑者可根據(jù)開單情況落實(shí)預(yù)約，并在醫(yī)囑整理者、簽名；各種檢查或會診落實(shí)后，在確認(rèn)完成檢查或會診的24小時(shí)內(nèi)由確

12、認(rèn)者在執(zhí)行者處簽名和記錄時(shí)間。（6） 由醫(yī)師執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，如換藥、腰穿、骨穿等，由病區(qū)負(fù)責(zé)落實(shí)該操作的護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑欄內(nèi)簽名。（7） 醫(yī)生開出臨時(shí)醫(yī)囑因故即刻取消時(shí)，醫(yī)生可用紅水筆在原醫(yī)囑上注明“取消”并簽全名及時(shí)間，護(hù)士只需要在整理醫(yī)囑欄內(nèi)簽名確認(rèn)，不需要在執(zhí)行欄內(nèi)簽名。若取消時(shí)間在整理醫(yī)囑時(shí)間后，醫(yī)生必須在臨時(shí)醫(yī)囑上另外開啟一項(xiàng)“取消*醫(yī)囑”，護(hù)士必須在整理、執(zhí)行醫(yī)囑兩項(xiàng)內(nèi)簽名確認(rèn)。（8） 術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，應(yīng)在當(dāng)前頁醫(yī)囑單最后一行用紅色鉛筆劃雙線（若醫(yī)囑寫至最后一行則用紅筆劃單線）?；颊叱鲈?，確認(rèn)已結(jié)帳后，由整理出院病史護(hù)士在臨時(shí)醫(yī)囑最后一條醫(yī)囑下用紅筆劃雙線，并在執(zhí)行欄中寫明日期、

13、時(shí)間及簽名。第三節(jié) 護(hù)理記錄單（一）一、新版護(hù)理記錄書寫頻次規(guī)定：護(hù)理文件書寫類型及頻次規(guī)定病人類別護(hù)理記錄類型頻次特級護(hù)理書面告病重、病危病人護(hù)理記錄單（一）、護(hù)理記錄單（二）、每小時(shí)記錄或病情變化及時(shí)記錄，時(shí)間具體到分鐘級護(hù)理每小時(shí)評估，每天至少記錄一班（早班），中夜班有異常記錄、級護(hù)理病情變化及時(shí)記錄床邊心電監(jiān)護(hù)患者每小時(shí)記錄手術(shù)病人 根據(jù)醫(yī)囑落實(shí)記錄 手術(shù)日和術(shù)后記錄3天 部分小手術(shù)，手術(shù)日及術(shù)后記錄1天 手術(shù)日需每班記錄手術(shù)護(hù)理記錄（首頁）手術(shù)前一日和手術(shù)日晨各記錄一次手術(shù)病人病房、手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)交接并記錄術(shù)后記錄相關(guān)注意事項(xiàng)術(shù)中護(hù)理記錄單手術(shù)室手術(shù)中記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)科、外科、神經(jīng)外科

14、、婦產(chǎn)科等專科?？谱o(hù)理記錄單按?？葡嚓P(guān)要求記錄二、護(hù)理記錄書寫總則：（一）表格式護(hù)理記錄單（新版）適用于住院患者（除監(jiān)護(hù)室外）。（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（三）各種不同類型護(hù)理記錄單的頁數(shù)編碼不連續(xù)。（四）書寫各類護(hù)理記錄單時(shí)，“日期”欄內(nèi)，需填寫月、日，如遇跨年度，需寫年、月、日。（五）記錄護(hù)理記錄單時(shí)，若病人病情有變化時(shí)，需及時(shí)記錄（時(shí)間具體到分鐘）。（六）轉(zhuǎn)床（科）：將病史首頁（病人信息登記表）及當(dāng)前頁（包括體溫單、醫(yī)囑單、病史記錄單、化驗(yàn)單、檢查粘貼單及各類護(hù)理記錄單）原床號用藍(lán)黑水筆

15、劃二條橫線，改為新床號（病區(qū)）。（七）書寫各類護(hù)理記錄單時(shí)，在相應(yīng)的信息欄內(nèi)填寫，切忌不要消空。（八）病重、病?；颊咻斠呵闆r分別記錄在補(bǔ)液巡視單和護(hù)理記錄單上，特級護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)室可不予書寫補(bǔ)液巡視單（護(hù)理記錄單上記錄內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)參照補(bǔ)液巡視單）。、護(hù)理級別統(tǒng)一記錄在補(bǔ)液巡視單上，并妥善保存一年。（九）護(hù)士長查閱病史頻率：特級護(hù)理、病重、病危、級護(hù)理病史34天審閱一次；、級護(hù)理病史，患者病情變化有記錄每周審閱一次。護(hù)士長查閱病史后在最后一條護(hù)理記錄下一行的簽名欄內(nèi)，用紅筆記錄日期時(shí)間及全名。（十）記錄者需是持有瑞金醫(yī)院護(hù)士執(zhí)照的護(hù)士。如帶教同學(xué)、進(jìn)修護(hù)士、新職工（未取得資質(zhì)者），則老師簽名為分

16、子，同學(xué)、進(jìn)修護(hù)士、新職工簽名為分母的方式記錄（老師/同學(xué)、進(jìn)修護(hù)士、未取得資質(zhì)的新職工）。（十一）特級護(hù)理、病重、病危每班要有出入水量總結(jié)，并且每班用紅藍(lán)鉛筆劃雙劃線。早、中班劃藍(lán)線，夜班劃紅線。三班記錄出入水量或出水量要求同前。三、楣欄部分楣欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。四、填寫內(nèi)容（一）意識。根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、模糊（意識模糊）、昏睡、淺（淺昏迷）、深（深昏迷）、譫妄狀態(tài)。 （二）體溫。單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（三）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（四

17、）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（五）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（六）血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。（七）切口滲出情況：無（無滲出）、有（有滲出），并在"病情觀察及措施"欄內(nèi)記錄。第一次記錄要描述切口部位。（八）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如雙（雙通道鼻導(dǎo)管）、單（單通道鼻導(dǎo)管）面（面罩）等。（九）安全管理：1、皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。具體情況在&

18、quot;病情觀察及措施"欄內(nèi)記錄。2、體位:根據(jù)患者體位改變正確記錄，如平（平臥位）、 左（左側(cè)臥位） 、右（右側(cè)臥位） 、半（半臥位） 、制動等。此欄目可以書寫各類翻身記錄。3、壓瘡:（1）以“”在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄，表示壓瘡未發(fā)生或已發(fā)生。壓瘡相關(guān)內(nèi)容詳細(xì)見“護(hù)理記錄（二）”之“預(yù)報(bào)壓瘡/壓瘡評估及護(hù)理記錄表”。（2）措施落實(shí)：以“”表示已落實(shí)相關(guān)措施。4、意外事件防范：（1）以“”在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄，表示意外事件未發(fā)生或已發(fā)生。意外事件首次報(bào)告相關(guān)內(nèi)容詳細(xì)見“瑞金醫(yī)院住院病人意外事件危險(xiǎn)因素評估表”。（2）措施落實(shí)：以“”表示已落實(shí)相關(guān)措施。（十）約束：“/”表示使用約束/末梢循環(huán)

19、良好，有異常在"病情觀察及措施"欄內(nèi)記錄。（十一）導(dǎo)管，以“/”表示導(dǎo)管正常/落實(shí)導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理措施根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。（十二）出入量。1.入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。2.出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。（十三）病情觀察及措施。簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。（十四）通知醫(yī)生時(shí)間，患者出現(xiàn)病情變化，需要通知醫(yī)生的在相應(yīng)時(shí)間段欄目內(nèi)記錄通知醫(yī)生時(shí)間。第四節(jié) 護(hù)理

20、記錄單（二）一、導(dǎo)管記錄：1、導(dǎo)管置管/拔管情況記錄表記錄要求：導(dǎo)管置管/拔管情況記錄表編號導(dǎo)管名稱型號置管部位插入長度cm外露長度cm臂圍cm放置日期簽名拔管日期帶管出院其他簽名1深靜脈2導(dǎo)尿管3胃管4氧氣導(dǎo)管5PICC6氣管插管7氣管切開8T管9胸引管10氧氣導(dǎo)管2、 補(bǔ)充說明：（1）深靜脈：型號記錄雙腔或單腔，插入長度、外露長度選擇一項(xiàng)記錄。（2）胃管：插入長度、外露長度選擇一項(xiàng)記錄。（4） 氧氣導(dǎo)管: 型號記錄面罩或雙/單通道等。（5） 氣管插管：置管部位記錄口插管或鼻插管。（6） 其他各類導(dǎo)管根據(jù)?？铺攸c(diǎn)自行制定記錄規(guī)范。二、預(yù)報(bào)壓瘡/壓瘡評估及護(hù)理記錄表：1、壓瘡描述：需記錄壓瘡編

21、號、部位、面積、分期。2、壓瘡類型：以“”在預(yù)報(bào)壓瘡、帶入壓瘡、院內(nèi)發(fā)生欄內(nèi)選擇記錄。3、壓瘡護(hù)理：以“”在相應(yīng)欄內(nèi)選擇記錄。4、轉(zhuǎn)歸:需記錄時(shí)間、出院/死亡/轉(zhuǎn)科/撤銷（選擇記錄）、未發(fā)生/愈合/未愈合（選擇記錄）。第五節(jié) 手術(shù)護(hù)理記錄單（首頁）1、術(shù)前1天記錄手術(shù)病人護(hù)理記錄單（首頁）和原護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容包括：手術(shù)前各種準(zhǔn)備的執(zhí)行情況；手術(shù)日晨的T.P.R.Bp基礎(chǔ)血壓、用藥等情況。2、手術(shù)日晨和手術(shù)前一日護(hù)士長或主管護(hù)師需檢查術(shù)前準(zhǔn)備及記錄完成情況，確認(rèn)后在手術(shù)病人護(hù)理記錄單（首頁）術(shù)前準(zhǔn)備記錄處簽名并注明日期和時(shí)間。3、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄：藥物交接：根據(jù)實(shí)際情況選擇記錄有或無。（

22、詳見臨時(shí)醫(yī)囑）物品交接：具體填寫數(shù)字，劑量單位為“本”（不用記錄）?？崭駲趦?nèi)記錄各科帶入或帶出手術(shù)室特殊物品。導(dǎo)管：根據(jù)實(shí)際情況選擇記錄有或無。（詳見術(shù)中手術(shù)護(hù)理記錄單）壓瘡：根據(jù)實(shí)際情況選擇記錄有或無，如有壓瘡須寫明壓瘡部位。以上內(nèi)容由病房、手術(shù)室護(hù)士確認(rèn)并簽名。 第六節(jié) 手術(shù)護(hù)理記錄單（術(shù)中）一、 根據(jù)病歷首頁，正確填寫病人基本信息。二、 根據(jù)實(shí)際手術(shù)操作過程，與手術(shù)者統(tǒng)一手術(shù)名稱。三、 正確填寫手術(shù)日期和麻醉方式。四、 填寫病人入或出手術(shù)室時(shí)間。五、 根據(jù)參加手術(shù)的實(shí)際人員數(shù)，填寫手術(shù)醫(yī)生或護(hù)士。六、 手術(shù)護(hù)理記錄單后附手術(shù)器械清點(diǎn)單，在供應(yīng)室護(hù)士欄寫明“詳見手術(shù)器械清點(diǎn)單”。七、 按手

23、術(shù)室常規(guī)進(jìn)行清點(diǎn)后，由輔助、洗手護(hù)士本人在核對護(hù)士欄簽名和確認(rèn)。八、 病人入手術(shù)室時(shí)根據(jù)護(hù)理常規(guī)完成各項(xiàng)核對后在相應(yīng)欄目內(nèi)打“”。九、 記錄使用藥物時(shí)，由麻醉師用藥的注明“詳見麻醉單”；輔助護(hù)士用藥的需注明藥物具體名稱使用的劑量、濃度和方法。十、 正確放置體位后打“”，填寫體位名稱。十一、 正確填寫電刀的使用情況。十二、 對手術(shù)過程中使用的電動止血儀，注明使用止血帶的部位及起止時(shí)間。十三、 正確填寫標(biāo)本名稱，注明送檢者，由洗手及輔助護(hù)士本人簽名，如有兩個以上標(biāo)本同時(shí)送檢，請手術(shù)醫(yī)生簽名。第七節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄（待定）第八節(jié) 轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄單1、按記錄單各項(xiàng)要求逐項(xiàng)填寫完整。PIVA未及時(shí)發(fā)送上來的

24、藥在備注中寫明等放上來后補(bǔ)送核對。2、“靜脈輸液情況”中的目前輸入液體余量指轉(zhuǎn)到本科室時(shí)所剩余的補(bǔ)液量。3、在“醫(yī)療文件”中，護(hù)理相關(guān)的記錄單包括：體溫單、各類護(hù)理記錄單、一級護(hù)理巡視單、心電監(jiān)護(hù)記錄單、氧氣記錄單、入水量記錄單等。醫(yī)療相關(guān)的記錄單包括：醫(yī)囑單、病程記錄單、會診單、告知書、手術(shù)各項(xiàng)記錄單等。4、簽名處護(hù)士應(yīng)簽全名，護(hù)士長用紅筆簽名。第九節(jié) 住院病人健康教育實(shí)施記錄單一、記錄要求1. 根據(jù)入院病種和科室選擇健康教育記錄單（如內(nèi)科系統(tǒng)或者外科系統(tǒng)健康教育記錄單）。2. 對門診病人，入院24小時(shí)內(nèi)完成入院宣教。對急診病人，則需在入院48小時(shí)內(nèi)完成；對神志不清和年齡超過70歲者酌情處理

25、。3. 記錄內(nèi)容必須與實(shí)施相符合，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。4. 床位主管護(hù)士實(shí)施健康教育后，在相應(yīng)的時(shí)間和項(xiàng)目欄內(nèi)用藍(lán)筆“”，兼管護(hù)士落實(shí)各項(xiàng)健康教育后在記錄單的欄目上簽姓或名，護(hù)士長檢查落實(shí)情況后在相應(yīng)的時(shí)間和項(xiàng)目欄內(nèi)用紅筆“”。5. 特殊檢查前須向患者宣教相關(guān)目的、注意事項(xiàng)，并及時(shí)記錄。二、考核要求：詳見內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)住院病人健康教育實(shí)施考核要求。 第十節(jié) 護(hù)理安全告知書一、患者入院由護(hù)士告知住院期間護(hù)理安全相關(guān)內(nèi)容 ，并由患者或被委托人確認(rèn)簽名。二、如患者無行為能力或限制行為能力，由被委托人確認(rèn)簽名。被委托人須符合法律相關(guān)規(guī)定，如患者的配偶、父母、子女。三、告知者須簽名并記錄告知時(shí)間。 第十一節(jié) 住院病人血糖監(jiān)測一覽表1