胸椎黃韌帶骨化與胸椎管狹窄癥

1、胸椎黃韌帶骨化與胸椎管狹窄癥 北京大學(xué)第三醫(yī)院     黨耕町編者按 胸椎黃韌帶骨化是胸椎管狹窄的主要原因,在臨床上并不少見,其診斷、治療均較為復(fù)雜、困難。雖然早在1920年人們對(duì)黃韌帶骨化現(xiàn)象就有認(rèn)識(shí),但目前我國(guó)仍沒有對(duì)該類疾病的診斷與治療的系統(tǒng)介紹。     在本期骨科?？?北京大學(xué)第三醫(yī)院的骨科專家們對(duì)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí),并根據(jù)其20余年的胸椎黃韌帶骨化和胸椎管狹窄癥的臨床研究結(jié)果,對(duì)該病的發(fā)病、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和手術(shù)治療原則、方法、并發(fā)癥的防治等進(jìn)行系統(tǒng)地總結(jié),以供臨床醫(yī)生參考與借鑒。 

2、;        胸椎黃韌帶骨化是發(fā)生在黃韌帶的一種異位骨化,當(dāng)骨化的韌帶增厚、增大到一定程度時(shí),壓迫胸段脊髓,引起神經(jīng)功能障礙,即為胸椎管狹窄癥,由黃韌帶骨化引起的胸椎管狹窄也叫胸椎黃韌帶骨化癥。胸椎黃韌帶骨化可發(fā)生在胸椎任一節(jié)段,單一節(jié)段較少見,常常累及多節(jié)段,或連續(xù)2節(jié)段以上受累,或呈跳躍性分布(圖1)。上胸椎與下胸椎黃韌帶骨化多見,也可發(fā)生在頸椎或腰椎,但胸椎多見,也可同時(shí)發(fā)生在頸、胸和腰椎。     胸椎黃韌帶骨化是胸椎管狹窄的主要原因,我們的住院病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,胸椎黃韌帶

3、骨化占胸椎管狹窄癥的85.7%。    黃韌帶骨化的自然病程     有的骨化韌帶數(shù)年不再進(jìn)展,始終未壓迫脊髓,臨床上稱為靜止型,組織學(xué)表現(xiàn)為成熟的板層骨,稱為成熟型;有的節(jié)段隨時(shí)間推移不斷增大,有可能或已經(jīng)壓迫脊髓,稱其為進(jìn)展型,組織學(xué)表現(xiàn)為組織成分多樣,有板層骨,軟骨或編織骨,稱其為未成熟型。     對(duì)于某一位患者,其胸椎黃韌帶骨化的情況不同,有的節(jié)段為成熟型,有的節(jié)段為未成熟型;有的節(jié)段已經(jīng)形成脊髓壓迫,而另外的節(jié)段尚未壓迫脊髓。因此,在診斷時(shí),應(yīng)進(jìn)行分型,以利于減壓

4、節(jié)段的選擇和對(duì)預(yù)后的判斷。    黃韌帶骨化的診斷     診斷目標(biāo)     首先,要確定是否有黃韌帶骨化,以及節(jié)段分布;其次,要確定黃韌帶骨化塊侵占椎管的程度,是否壓迫脊髓,且在哪些節(jié)段;第三,要確定黃韌帶骨化的類型,成熟型還是未成熟型,各自在哪些節(jié)段;第四,要明確是否伴有頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)、胸椎OPLL、彌漫性特發(fā)性骨肥大癥(DISH)等。     在診斷中,要區(qū)分哪些“神經(jīng)受壓”的部位可能產(chǎn)生功能障礙,哪些神經(jīng)功

5、能障礙分別是哪一部分的“壓迫”所引起的。明確診斷有助于制訂比較合理的、較精確的治療計(jì)劃。     脊髓受壓程度的判斷     我們的研究顯示,根據(jù)胸椎磁共振成像(MRI,T2相)橫斷面片上黃韌帶骨化的形態(tài)、大小,可把黃韌帶骨化對(duì)椎管的侵占程度分為四度,度:存在黃韌帶骨化,硬膜囊尚未受壓;度:硬膜囊受壓變形;度:硬膜囊受壓,局部閉塞,骨化韌帶已接觸脊髓表面;度:脊髓受壓變形。     與度無(wú)脊髓壓迫,不會(huì)引起脊髓功能異常,不必行切除減壓。度有脊髓受損的臨床表現(xiàn),需切除減壓。度屬

6、于兩者之間,骨化的黃韌帶接觸脊髓,而尚未壓迫,脊髓橫斷面形態(tài)正常,在這種情況下,有些患者可能臨床表現(xiàn)較輕而多數(shù)沒有癥狀;有的屬于未成熟型,有的則為成熟型。所以,是否需要切除減壓還需要依據(jù)具體情況而定。     診斷方法     1. 臨床表現(xiàn)     胸脊髓病損的病史與臨床表現(xiàn)是胸椎黃韌帶骨化癥診斷的基本依據(jù)。     我們的臨床研究結(jié)果顯示,胸椎黃韌帶骨化癥的臨床表現(xiàn)主要為下肢力弱(81.9%)、感覺障礙(90.3%),排便、排尿異常

7、和括約肌功能障礙(66.7%),胸腹或下肢束帶感(40.3%)。少數(shù)病例出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛(9.7%)、腰腿痛(25%)及間歇性跛行(13.9%)等表現(xiàn)。     胸段脊髓受損主要表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷(87.5%),但胸腰段病損可以累及脊髓圓錐與馬尾神經(jīng),出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的表現(xiàn)(12.5%),下肢某些肌肉的肌力減弱,膝或跟腱反射減弱或消失。     2. 影像學(xué)檢查     根據(jù)目前的文獻(xiàn)與我們的經(jīng)驗(yàn),病史、癥狀和體檢等臨床資料是進(jìn)一步檢查的依據(jù)。影像學(xué)檢查非常重要,不同的

8、檢查技術(shù)與方法,其作用不同。     X線片     胸椎正、側(cè)位X線片是常規(guī)檢查之一。只有部分中、下胸椎黃韌帶骨化可能在X線片上顯示,漏診的比率很高。但X線片可顯示脊柱的曲度及脊柱的其他疾病。     MRI檢查     胸椎MRI是必須的檢查方法。MRI矢狀斷面圖像可顯示胸椎各節(jié)段的圖像,不易漏診,尤其在T2加權(quán)相上更為清晰,但顯示脊髓壓迫程度不夠精確。采用軸位斷面圖像可較精確地判斷黃韌帶骨化塊形態(tài)與脊髓壓迫細(xì)節(jié)。 

9、60;   MRI可以用來(lái)區(qū)別骨化韌帶成熟的程度,也能區(qū)分骨質(zhì)與椎管內(nèi)其他病變。     CT檢查     CT檢查并非必須,但它是重要方法之一,也常被采用。CT軸位片可清晰顯示是否有骨化存在,骨化塊的形態(tài)以及椎管侵占程度,也可被用來(lái)分析判斷黃韌帶骨化的成熟程度。矢狀面斷層片可顯示全胸椎黃韌帶骨化的階段分布,但對(duì)骨化塊較少或骨化程度較輕的節(jié)段容易漏診。如果受患者的經(jīng)濟(jì)條件限制,或患者體內(nèi)有金屬異物而不能接受MRI檢查時(shí),可采用CT進(jìn)行全胸椎觀察。    

10、CT也可顯示胸椎其他骨質(zhì)病變及椎間盤病變。     神經(jīng)生理檢查     神經(jīng)生理檢查對(duì)區(qū)分脊髓損傷的水平有一定價(jià)值,在區(qū)分“壓迫”所在的節(jié)段時(shí)可能有價(jià)值。     胸椎黃韌帶骨化癥鑒別診斷常涉及頸椎病等并存疾病,需要根據(jù)并存疾病的不同,采取必要的相應(yīng)檢查方法,以進(jìn)一步排除和區(qū)分。    黃韌帶骨化的治療     對(duì)脊髓壓迫程度為度或度者,無(wú)需治療,或僅臨床觀察。對(duì)度者,依癥狀和其他病情的具體情況

11、而定,或觀察或手術(shù)減壓。對(duì)度者(胸椎黃韌帶骨化癥),則必須手術(shù)治療。目前由于對(duì)黃韌帶骨化的原因、自然病程尚缺乏了解,所以還沒有有效藥物等非手術(shù)療法。     手術(shù)方法     單純胸椎椎板切除減壓,減壓常不完全,因?yàn)楣腔秶Ｑ匦刈店P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)的關(guān)節(jié)囊向兩側(cè)延伸。我們采用“椎管后壁切除術(shù)”,切除范圍包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)半部,在技術(shù)上采取揭蓋或整塊切除(圖2),避免器械進(jìn)入椎管損傷脊髓。有研究者采用磨鉆,將椎板磨薄,沿椎管兩側(cè)剪下椎板,這也不失為一種較好的方法。應(yīng)避免采用槍式椎板咬骨鉗,如蠶吃桑葉式的切除椎板(圖3

12、、4)。     手術(shù)療效及并發(fā)癥     我們對(duì)135例胸椎黃韌帶骨化癥住院治療的資料進(jìn)行分析,其中單純胸椎黃韌帶骨化癥84例,合并胸椎后縱韌帶骨化癥、胸椎間盤突出癥者34例,合并腰椎間盤突出癥1例,同時(shí)合并脊髓型頸椎病與腰椎間盤突出癥者1例。     82例完成隨訪(平均66個(gè)月,24168個(gè)月),其中術(shù)后效果優(yōu)者38例(JOA改善率88.9%),良者15例(JOA改善率46.7%),中者15例(JOA改善利率24.7%),差者5例。大多數(shù)患者在術(shù)后12年內(nèi)逐漸恢復(fù)。     治療效果與術(shù)