執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊、變更注冊申請表(最新版)

1、WORD格式可以任意編輯專業(yè)資料整理分孚醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請審核表醫(yī)師姓名:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間：年月日WORD格式可以任意編輯填表說明1.本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使專業(yè)資料整理分享用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“相片” 一律用近期小二寸免冠正而半身照。WORD格式可以任意編輯專

2、業(yè)資料整理分亨1.申請人情況2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登記 號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見申請人簽字：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見意見：負(fù)責(zé)人：印章At- r-1 m與擬執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)聘用（勞動）年H U咅冋附本衛(wèi)生計(jì)生行 政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日3.醫(yī)師變更擬變更注冊事項(xiàng)：申請變更注冊理由：申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登記號單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登記號單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見意見：負(fù)責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi) 生計(jì)生行政部 門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日WORD格式可以任意編輯專業(yè)資料整理分亨4.多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號機(jī)構(gòu)地址郵政編碼有