檢驗(yàn)科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

1、七、檢驗(yàn)科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) ( 一 ) 科室管理1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1) 無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測(cè)活動(dòng)。(2) 所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊(cè)。(3) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。(4) 無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。(5) 實(shí)驗(yàn)室工作客觀、公正、不受任何部門(mén)及經(jīng)濟(jì)利益影響。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。(1) 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工的崗位職 責(zé)。重點(diǎn)包括傳染病疫情報(bào)告 , 急診檢驗(yàn) , 標(biāo)本接收與處理管 理 , 防止院內(nèi)感染制度 , 檢驗(yàn)質(zhì)量管理 , 儀器使用、校準(zhǔn)及維 護(hù)保養(yǎng)制度 , 試劑管理 , 危險(xiǎn)品及廢棄物管理 , 差錯(cuò)事故等級(jí) 管理 ,

2、教育培訓(xùn)制度 , 信息反饋制度 , 實(shí)驗(yàn)室安全管理 , 生物 安全防護(hù)管理制度 , 檢驗(yàn)報(bào)告審核與發(fā)放 , 檢驗(yàn)結(jié)果登記等。(2) 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重 點(diǎn)是中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、中華人民共和國(guó)傳染 病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l件 、醫(yī)療工作制度 、突發(fā) 公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例以及醫(yī)療 機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理辦法 、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管 理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法 。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗(yàn)活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相 關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

3、 ( 醫(yī)療和非醫(yī)療事件 ) 及醫(yī) 療救援任務(wù)。(1) 制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。(2) 有與相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并 組織實(shí)施。(1) 科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。(2) 科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)(3) 每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教 育進(jìn)行考評(píng)。6 、科主任 / 學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。(1) 科主任 / 學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級(jí)以上 ( 含縣市級(jí) ) 繼 續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力(2) 科主任 / 學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級(jí)以上 ( 含縣市級(jí) ) 學(xué) 術(shù)組織任委員以

4、上職務(wù)。( 二 ) 患者服務(wù)與患者安全1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。(1) 應(yīng)盡力使患者從標(biāo)本采集、檢驗(yàn)、取報(bào)告具有連貫性。(2) 各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。, 并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛 , 并2、患者投訴與糾紛處理。 科室應(yīng)建立投訴渠道 有記錄及整改意見(jiàn)。3、就診環(huán)境管理。(1) 科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境(2) 保護(hù)患者的隱私 ,尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度, 準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份(1) 在各類診療活動(dòng)中, 必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度, 應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3 種方法確認(rèn)患者身份。(2) 建立使用檢驗(yàn)條形碼作為標(biāo)示,

5、 便于實(shí)施操作輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效手段。5、建立實(shí)驗(yàn)室 “危急值 ”報(bào)告制度。(1) 必須執(zhí)行 “危急值 ”報(bào)告制度。(2) 科室對(duì) “危急值 ” 報(bào)告應(yīng)有登記。(3) 對(duì) “危急值 ”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí), 應(yīng)立即重復(fù)檢查。6、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 ( 不良) 事件, 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活 動(dòng)。(1) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全( 不良) 事件。(2) 建立咨詢服務(wù)措施 , 針對(duì)患者疾病診療 , 為患者及其家屬 提供相關(guān)的健康知識(shí)教育, 協(xié)助患方對(duì)各種檢驗(yàn)前期準(zhǔn)備工 作作出正確理解與選擇(3) 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理 , 尤其是患者在接受相 關(guān)檢查時(shí)。( 三 ) 急診檢驗(yàn)

6、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)急診檢驗(yàn)質(zhì)量管理 , 不斷提高急診檢驗(yàn)質(zhì)量(1) 設(shè)立獨(dú)立的急診檢驗(yàn)室 , 急診檢驗(yàn)人員相對(duì)固定獨(dú)立排 班 ( 節(jié)假日和夜班除外 ) 。(2) 急診檢驗(yàn)項(xiàng)目能 24 小時(shí)滿足臨床需要。單個(gè)標(biāo)本三大常 規(guī)在 30 分鐘內(nèi)出具報(bào)告。普通檢驗(yàn)應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告 特殊檢驗(yàn)應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告。(3) 合理開(kāi)展急診檢驗(yàn)項(xiàng)目 , 滿足臨床急診需要。(4) 急診檢驗(yàn)室應(yīng)有具體責(zé)任人對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行審批復(fù)檢、 發(fā)放及并登記。(5) 急診檢驗(yàn)室應(yīng)有具體責(zé)任人對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行審批、復(fù)檢、 發(fā)放及并登記。(6) 急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制符合臨床檢驗(yàn)質(zhì)量要求。(7) 急診檢驗(yàn)的生物安全和醫(yī)院感染

7、防控符合臨床檢驗(yàn)安全 和醫(yī)院感染防控要求。(8) 必須執(zhí)行危急值報(bào)告制度。(9) 急診檢驗(yàn)的設(shè)備、維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)同臨床常規(guī)要求。( 四 ) 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1 、實(shí)行檢驗(yàn)全程質(zhì)量管理, 確保檢驗(yàn)質(zhì)量。(1) 檢驗(yàn)前質(zhì)量 : 科室制定 檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、 保存與運(yùn)送 手冊(cè) , 并下發(fā)臨床科室 : 參加醫(yī)院新進(jìn)人員的分析前質(zhì)量 保證培訓(xùn)工作 , 定期對(duì)臨床進(jìn)行檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送進(jìn)行 指導(dǎo)與督察 : 每年定期組織對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員有關(guān)檢驗(yàn)標(biāo)本 的采集、保存與運(yùn)送進(jìn)行培訓(xùn) : 科室負(fù)責(zé)檢驗(yàn)樣本的驗(yàn)收、 前處理、檢測(cè)后樣本的保存工作。(2) 檢驗(yàn)期間質(zhì)量控制 : 科室制定各專業(yè)檢驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)及 流

8、程 : 檢驗(yàn)技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)程序及流程 科室負(fù)責(zé)人對(duì)檢驗(yàn)程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。(3) 檢驗(yàn)后質(zhì)量控制 : 科室應(yīng)建立審核制度 , 檢驗(yàn)結(jié)果的審 核、發(fā)布、評(píng)價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé) ; 檢驗(yàn)后樣本和相關(guān)醫(yī) 療廢棄物按照醫(yī)院感染管理辦法和國(guó)家生物安全要求進(jìn) 行處理。(4) 建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)不符合項(xiàng)應(yīng)采取糾正措施 并加以驗(yàn)證。(5) 實(shí)驗(yàn)記錄應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)記錄特性按相關(guān)規(guī)定短期或長(zhǎng)期保存(6) 執(zhí)行傳染病報(bào)告制度。2、認(rèn)真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)和試劑的管理加強(qiáng)危 險(xiǎn)品、毒株、菌株的控制。(1) 建立科室儀器校舍準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程 , 并有完整的校準(zhǔn)保 養(yǎng)記錄。(2) 科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)

9、大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)(3) 要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢 , 及時(shí)淘汰檢定不合格 的設(shè)備。(4) 對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有 影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。(5) 試劑管理嚴(yán)格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6) 危險(xiǎn)品、毒株、菌株的管理 : 科室應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定 制定相應(yīng)的管理措施 , 并實(shí)行專人、專管、專用、專處理的 原則。3、“危急值”管理。(1) 檢驗(yàn)科組織相關(guān)專業(yè)組會(huì)同臨床醫(yī)師共同制定 “ 危急值 ” 項(xiàng)目的范圍(2) 出現(xiàn)危急值應(yīng)嚴(yán)格按照危急值處理程序?qū)?biāo)本標(biāo)本采 集、標(biāo)本接收及標(biāo)本檢測(cè)進(jìn)行復(fù)核。(3) 各專業(yè)組操作人員發(fā)現(xiàn)危急值應(yīng)立即電話告知臨床 有登記。(4

10、) 如危急值報(bào)告由臨床醫(yī)師取走 , 應(yīng)在相應(yīng)的登記本上簽 字( 五 ) 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1、室內(nèi)質(zhì)控。(1) 各專業(yè)組定量和定性檢測(cè)都應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控方案采用穩(wěn)定 的商用質(zhì)控品和自制的質(zhì)控品。(2) 確定室內(nèi)質(zhì)控的周期和水平 , 定量檢測(cè)應(yīng)有 2 個(gè)水平 , 定性檢測(cè)應(yīng)有陰性、陽(yáng)性和弱陽(yáng)性(3) 嚴(yán)格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 , 有失控處理及原因 分析記錄。2、室間質(zhì)控。(1) 各專業(yè)嚴(yán)格按照本專業(yè) EQA 樣本檢測(cè)的操作規(guī)程執(zhí)行(2) 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格 ; 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年 平均及格 ; 免疫學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格( 平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平之上 ); 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定

11、正確率 >80%3、實(shí)驗(yàn)室對(duì)比管理。(1) 未參加室間質(zhì)評(píng)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目, 需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室比對(duì) (2) 各專業(yè)制定并執(zhí)行該專業(yè)比對(duì)實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) (3) 比對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù) 據(jù)應(yīng)保留原始數(shù)據(jù) , 并保存五年。( 六 ) 生物安全與醫(yī)院感染防控 1、貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例和我 院生物安全手冊(cè)等有關(guān)規(guī)定(1) 科室應(yīng)成立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組 , 并有定期工作記 錄(2) 依照病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例制定相關(guān) 制度, 并組織實(shí)施 , 重點(diǎn)是 1) 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理制度 2) 工作人 員安全防護(hù)制度 ;3) 實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)制度 ;4 標(biāo)本采集運(yùn)輸制 度 ;5) 菌、毒株保管制度 :

12、6) 尖銳器具安 全使用制度 :7) 廢棄物處理制度 8) 安全應(yīng)急處理制度。(3) 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按生物防護(hù)級(jí)別配備必要的安全設(shè)備( 如 : 生物安全柜 ) 及個(gè)人防護(hù)用品。(4) 醫(yī)療刻棄物的處理應(yīng)嚴(yán)格按照廢棄物分類管理辦法執(zhí) 行。(5) 做好生物安全防護(hù)記錄 ( 包括廢棄物交接 , 工作人員生物 安全培訓(xùn) , 菌、毒株保管 , 工作人員體檢 , 持續(xù)改進(jìn) , 應(yīng)急事故 處理記錄 ) 。2、實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染防控。(1) 按照醫(yī)院感染管理辦法要求, 落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn) , 嚴(yán)格招待技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。(2) 實(shí)驗(yàn)室的布局、設(shè)施、工作臺(tái)面、流程及個(gè)人防護(hù)措施 符合有關(guān)規(guī)定。, 能有效保證工作人員, 不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)室引起的, 特別是血、尿便、痰或其(3) 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將生活區(qū)和實(shí)驗(yàn)區(qū)分離 不受感染 , 樣本間不發(fā)生交叉污染 感染擴(kuò)散。(4) 積極開(kāi)展病原微生物培養(yǎng)項(xiàng)目 他體液。(5) 積極配合多重耐藥菌 (MDRO) 的檢測(cè) , 滿足醫(yī)院感染管理 規(guī)范類環(huán)境要求 , 每月有檢測(cè)記錄。(6) 使用的試劑和一次性用品必須資質(zhì)齊全有效?？芍貜?fù)使 用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。次性醫(yī)療用 品、消毒藥械的管理符合規(guī)范（7）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格招待無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。（8）醫(yī)療廢物、廢水嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物分類處理規(guī)定執(zhí)行。（9）實(shí)驗(yàn)室工作人員必