健康管理在社區(qū)應(yīng)用2

1、主講人：黎婷主講人：黎婷 慢性病綜合防治 集合預(yù)防、保健、醫(yī)療三大機(jī)構(gòu)，按照慢性病發(fā)生發(fā)展的自然過程， 采用適宜的預(yù)防、保健、診斷、治療技術(shù)，有效地降低慢性病發(fā)生、發(fā)展，同時有效降低醫(yī)療費(fèi)用。 世界衛(wèi)生組織特別指出要加強(qiáng)患者和衛(wèi)生保健人員的交流，充分調(diào)動社區(qū)資源，使患者及其家庭、初級衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)以及社區(qū)支持者之間形成一種新型的伙伴關(guān)系，共同應(yīng)對慢性病問題。 疾病管理策略疾病管理策略1 1、疾病預(yù)防和控制的策略、疾病預(yù)防和控制的策略： 1 1）發(fā)現(xiàn)并干預(yù)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)高危人群高危人群 2 2）全人群分類干預(yù)）全人群分類干預(yù)2 2、疾病監(jiān)測、疾病監(jiān)測 通過系統(tǒng)、持續(xù)地收集、整理、分析、評價疾病和死通過

2、系統(tǒng)、持續(xù)地收集、整理、分析、評價疾病和死亡報告及其他有關(guān)信息連續(xù)監(jiān)視疾病的分布和趨勢，亡報告及其他有關(guān)信息連續(xù)監(jiān)視疾病的分布和趨勢，及時報告上級衛(wèi)生行政管理部門，并分發(fā)給有關(guān)人及時報告上級衛(wèi)生行政管理部門，并分發(fā)給有關(guān)人員，以指導(dǎo)疾病防員，以指導(dǎo)疾病防治治策略和措施，從而達(dá)到控制或策略和措施，從而達(dá)到控制或消滅消滅可預(yù)防疾病可預(yù)防疾病的目的。的目的。社區(qū)慢性病管理團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)師 / 健康管理師臨床醫(yī)生（中、西醫(yī)學(xué)）公衛(wèi)醫(yī)生護(hù)士藥師其他輔助人員 社區(qū)健康教育和慢病防治指導(dǎo)評價目標(biāo)：社區(qū)健康教育和慢病防治指導(dǎo)評價目標(biāo)：社區(qū)定期舉辦慢性病防治知識講座-每月一次；設(shè)立慢性病防治知識宣傳欄-每年4-6期

3、；定期對慢性病患者進(jìn)行隨訪，提供個性化健康生活方式指導(dǎo)。 -按不同的分型分級，每1-3月隨訪一次，隨訪不滿意者半月內(nèi)回訪。對團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)-每年2次。二、二、慢性病社區(qū)評估（慢性病社區(qū)評估（社區(qū)社區(qū)診斷診斷) )診斷評估對象：社區(qū)調(diào)查研究方法：定性、定量目的：摸清社區(qū)慢病的分布情況 找出影響本社區(qū)人群的主要健康問題 了解社區(qū)環(huán)境支持、衛(wèi)生資源和服務(wù)的提供和利用情況意義：為慢病綜合防治規(guī)劃的制定提供依據(jù)。社區(qū)評估內(nèi)容 社會人口學(xué)診斷 流行病學(xué)診斷 行為與環(huán)境診斷 教育與組織診斷 管理與政策診斷1 1、社會人口學(xué)診斷、社會人口學(xué)診斷社區(qū)特點(diǎn)：社區(qū)類型（居民、企業(yè)、城市、農(nóng)村）、 自

4、然資源、風(fēng)俗習(xí)慣；經(jīng)濟(jì)狀況: 人均收入、消費(fèi)支出構(gòu)成，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、 支付數(shù)量和比例等；人口學(xué)特征: 靜態(tài)：人口規(guī)模（數(shù)量）、人口的年齡、性別、 文化程度、民族、職業(yè)等 動態(tài)：人口增長率，人口構(gòu)成變化（老齡化）人口數(shù)量與構(gòu)成統(tǒng)計(jì)指標(biāo)年平均人數(shù)= =（年初人口數(shù)+ +年末人口數(shù)）/2/2性別比= =（男性人口數(shù)/ /女性人口數(shù)） 100100年齡構(gòu)成比= =（某年某年齡組人數(shù)/ /同年總?cè)丝跀?shù)） 100%100%老年人口系數(shù)= =（某年6565歲及以上人口數(shù)/ /同年總?cè)丝跀?shù)） 100%100%，老年負(fù)擔(dān)系數(shù)= =（6565歲及以上人口數(shù)/ /（15-6415-64歲人口數(shù)） 100%10

5、0%2 2、流行病學(xué)診斷、流行病學(xué)診斷（1）分析社區(qū)中慢病的死亡、現(xiàn)患和發(fā)病情況各類疾病死亡、死因構(gòu)成、慢病死因順位 某病死亡率=某時期某病死亡數(shù)/同期平均人口數(shù) 100000/10萬 各類疾病現(xiàn)患情況、慢病的現(xiàn)患率和病種順位 患病率=某時點(diǎn)病人數(shù)/同時期平均人口數(shù) 比例基數(shù)（%， ，1/萬等）3 3、行為和環(huán)境診斷、行為和環(huán)境診斷（1）社區(qū)居民關(guān)于常見慢病的知識、態(tài)度和行 為現(xiàn)狀。（2）與慢病有關(guān)的危險因素分布現(xiàn)狀。 如吸煙、飲酒、超重、不參加體育鍛煉、 不合理膳食、高血壓、高血脂、生活與工 作的緊張度等情況。（3）工作生活環(huán)境：居住條件、衛(wèi)生設(shè)施、飲 用水、生活用燃料、工作環(huán)境污染、大氣

6、環(huán)境污染等。 4 4、教育與組織診斷、教育與組織診斷 在行為和環(huán)境診斷的基礎(chǔ)上，確定了危險因素、目標(biāo)人群后，應(yīng)對健康教育的有利因素和不利因素進(jìn)行分析，對開展慢病防治相關(guān)機(jī)構(gòu)作用和存在的問題進(jìn)行分析，如社區(qū)組織、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 5 5、管理和政策診斷、管理和政策診斷 在上述診斷基礎(chǔ)上，分析現(xiàn)有的政策情況（包括國家制定的政策、地方法規(guī)、單位和社區(qū)規(guī)定等）、衛(wèi)生防病資源配置與組織管理，目前的政策和管理狀況對慢病防治的影響，有關(guān)部門的協(xié)調(diào)關(guān)系，需要制定的慢病防治政策等。n 健康管理能有效阻止慢性病的發(fā)生發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用目前我國社區(qū)高血壓、糖尿病健康管理中存在主要問題高血壓、糖尿病患者檢出率高血壓、糖尿病患者檢出率偏低（人群組織難度大）偏低（人群組織難度大）; ;隨訪服務(wù)水平偏低（面對面隨訪次數(shù)不夠或不均衡、隨訪信息記錄隨訪服務(wù)水平偏低（面對面隨訪次數(shù)不夠或不均衡、隨訪信息記錄不全不全、溝通能力不足、患者依從性差、溝通能力不足、患者依從性差等）等）; ;年度體檢不規(guī)范（年度體檢不規(guī)范（未嚴(yán)格參照未嚴(yán)格參照健康體檢基本要求與項(xiàng)目）健康體檢基本要求與項(xiàng)目）; ;專業(yè)技能不足（診斷評估、個性化藥物和生活指