病歷書寫規(guī)范講解

1、病歷書寫基本規(guī)范要求 概念 1. 病歷是診療工作中形成的文字、符號、圖表、等資料的總和；2. 病歷是醫(yī)療工作記錄；3. 病歷是臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷、治療、預(yù)防的依據(jù)。 重要性 1. 醫(yī)療管理、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量的具體反映；2. 科研、教學(xué)、信息的重要資料；3. 具有法律效力的醫(yī)療文件。 基本要求 1. 規(guī)范性2. 時限性3. 責(zé)任性4. 道德性5. 科學(xué)性6. 邏輯性規(guī)范性文字 所有記錄， 除了打印的以外， 一律用藍(lán)黑墨水， 碳素墨水書寫 醫(yī)療文件書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語；疾病診斷、各種治療操作的名稱 書寫應(yīng)符號國際疾病分類的規(guī)范要求；通用的外文縮寫和無正式 中文譯名的疾病名稱、各種癥狀、體征等可使

2、用外文，不得隨意簡化 或縮寫，不得自行杜撰；病人述說的疾病名稱等要加引號。文字書寫 要工整、清晰、準(zhǔn)確、通順、標(biāo)點(diǎn)正確。修改錯字時，用雙線劃在錯 字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。所有記錄 均由書寫者和相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。格式 應(yīng)按江蘇省急救醫(yī)療中心管理規(guī)范院前急救病歷書寫規(guī)定 的格式書寫，不得隨意變更，不得空項，無內(nèi)容者劃“”。計量 應(yīng)用國家法定計量單位，數(shù)字、數(shù)值、年、月、日、時間用阿 拉伯?dāng)?shù)字記錄。 采用 24 小時制和國際記錄方式， 如：2008-08-08 ，18： 08。時限性 要準(zhǔn)確記錄出診時間、到達(dá)病人身邊、到達(dá)醫(yī)院的時間，時間記錄要 注明時、分。急救醫(yī)生必須在

3、每個班次結(jié)束前完成急救病歷。責(zé)任性要對患者及家屬負(fù)責(zé) 各種記錄均應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、全面； 要對單位及自己負(fù)責(zé) 各種記錄均應(yīng)詳細(xì)、完整、規(guī)范，符合書寫要 求。重點(diǎn)： 1. 病史記錄：按時間順序書寫記錄患者本次疾病的發(fā)生、 演變等方面的詳細(xì)情況； 2. 體檢記錄：準(zhǔn)確、完整記錄到達(dá)現(xiàn)場后病 人的生命體征； 3.搶救記錄：任何一項救治措施必須有記錄；4. 時間記錄：出診、到達(dá)病人身邊、到達(dá)醫(yī)院、病情變化的時間要注明時、 分；5. 告知記錄：病情告知急救現(xiàn)場的病情或轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化、 存在風(fēng)險、病危（重）通知等；轉(zhuǎn)運(yùn)告知擬轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院；交接告知 院前院內(nèi)交接；人員簽名：所有的告知記錄都要病人或家屬或接診 人

4、簽名。道德性診療中的病情、預(yù)后、診療措施、不良反應(yīng)等，要在執(zhí)行好保護(hù)性醫(yī) 療制度的情況下，向病人或家屬交代，體現(xiàn)其知情權(quán)，并按規(guī)定履行 簽約手續(xù)。對所形成的醫(yī)療記錄不得因發(fā)生醫(yī)療糾紛而涂改、篡改、 偽造、拆毀、隱匿和竅取。不得泄露患者隱私?？茖W(xué)性客觀 尊重患者對病史、癥狀、病情及相關(guān)因素的敘述；準(zhǔn)確 采集主訴、 病史要準(zhǔn)確， 檢體體征準(zhǔn)確， 輔助檢查項目要準(zhǔn)確，為分析判斷、診斷治療的準(zhǔn)確提供依據(jù)；全面 采集病史、檢體、必要的檢查、鑒別分析、診斷要全面，救 治方案的思考要全面；求實(shí) 實(shí)事求是，不允許產(chǎn)生任何虛假的醫(yī)療文件。邏輯性條理清楚有層次感重點(diǎn)突出書寫出內(nèi)容充實(shí)、邏輯性科學(xué)強(qiáng)、文字簡潔流暢的

5、病歷是醫(yī)師專業(yè)和 文字水平的體現(xiàn) 具體要求 主訴 病人就診（求救）最主要的原因。包括癥狀、部位、持續(xù)時間。 要求簡明精練，通過主訴就要引導(dǎo)疾病的診斷思路，一般不超過 20 個 字，不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀?，F(xiàn)病史： 圍繞主訴進(jìn)行描寫。包括 1. 起病情況：時間、緩急、可能的 病因或誘因； 2. 主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間； 3. 病情的發(fā)展和演變：持續(xù)性間隙性發(fā)作、進(jìn)行性加重逐漸好轉(zhuǎn)；4. 伴隨癥狀：時間、特點(diǎn)、演變過程、與主癥之間的關(guān)系； 5. 其他： 診療經(jīng)過、一般情況等。凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故， 應(yīng)詳細(xì)客觀的記錄，不得主觀臆測。診斷 診斷需用病名，不可

6、用癥狀或體征代替；診斷名稱要確切，分 清主次，主病在前，次病在后，應(yīng)盡可能的包括病因、解剖部位、功 能診斷。一時難以診斷的可在病名后面加“？”或在某個癥狀待查， 但要注明可能性較大的病名。選擇原則： . 多處損傷原則上以危害健康最嚴(yán)重的選擇損傷作為主要 診斷。如肝破裂、股骨骨折、胸壁挫傷、全身多處擦傷選肝破裂； . 損傷和中毒性疾病，若有二種或二種以上的外部原因時，選致傷或中 毒最嚴(yán)重的外部原因為主要診斷。如一氧化碳中毒、手腕軟組織損傷 選一氧化碳中毒。 . 當(dāng)基本情況（住院時間、醫(yī)療精力、健康危害） 相似時，慢性與急性選急性，傳染與非傳染選傳染病，損傷和中毒與 其他疾病選損傷和中毒。 . 首

7、選更能清楚表明疾病性質(zhì)和部位的診 斷。如急性腦血管意外、高血壓 III 期、腦出血選腦出血。 書寫要點(diǎn) 1. 急救醫(yī)生必須在每個班次結(jié)束前完成急救病歷；2. 各種修改要嚴(yán)格按照書寫要求 , 不能采用擦、涂等手段；3. 各種簽名不能他人代寫 , 要醫(yī)師本人簽字且要字跡清晰；4. 各種告知書要按時、準(zhǔn)確、完全5. 詳細(xì)記錄患者的變化和采取的治療、搶救措施；搶救時間要準(zhǔn)確 到分鐘并記錄；患者死亡時要有心電圖記錄；6. 每個時間記錄和簽名要完整、準(zhǔn)確。 常見問題 1. 一般項目填寫不全 年齡、民族、既往史等。2. 主訴 雖然文字不多，但書寫錯誤卻比較常見：(1) 主訴用體征 腹部腫塊 1 年(現(xiàn)病史有

8、腹痛、消瘦) 陣發(fā)性腹痛 伴消瘦 1 年(2) 主訴用病名 肺氣腫 20年咳、痰、喘反復(fù)發(fā)作 20 年，加重？(3) 以次要癥狀為主訴 腹脹 20 天(現(xiàn)病史有四肢關(guān)節(jié)疼痛 2 年，活 動后心悸、氣促 1 年)主訴指患者就診的主要癥狀， 但并非患者首先訴說的癥狀 關(guān)節(jié)疼痛 2 年，活動后 心悸、氣促 1 年，腹脹 20 天。(4) 主要癥狀描述籠統(tǒng) 全身抽搐 20 年 應(yīng)冠以“反復(fù)發(fā)作”“間歇性發(fā) 作”；陣發(fā)性腹痛伴稀水樣便 30 分幾次？(5) 主訴中癥狀和時限均顛倒 心前區(qū)劇痛 5 小時，伴胸悶、氣促 4 天 書寫病歷時， 主訴中如果有 2 個或 2個以上關(guān)聯(lián)癥 狀的時限，應(yīng)從最長時限寫起

9、，最后為最短時限，而 不是以癥狀的輕重區(qū)別先后(無關(guān)聯(lián)癥狀另論) 。3. 現(xiàn)病史( 1)描述過于簡單 主訴現(xiàn)病史一字不變。2）體征寫進(jìn)現(xiàn)病史 車禍致右枕部挫傷 23 公分、血腫 3 4 公分；昏迷，瞳孔散大 5.5 公分，對光反射消失。3）現(xiàn)病史描述不能導(dǎo)致診斷（主訴神志不清半天）現(xiàn)病史半天前神志不清（既往史：無；查體：神志不清，瞳孔 - 、心 肺- 、腹部- ，雙下肢肌張力較高）診斷：帕金森氏病。4）現(xiàn)病史與主訴描述不符 主訴：胸悶、氣促，反復(fù)水腫 5 個月。 現(xiàn)病史：患者昨日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應(yīng)，不 伴抽搐，經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?1 小時后蘇醒 詳細(xì)描述主訴 中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的

10、最重要內(nèi)容之一，本例主訴中 有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因 不外乎兩種，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯 誤。4. 查體1）查體過于簡單 很多除了心率、血壓其他沒有描述：車禍病人 沒有外傷體征描述； 內(nèi)科頭痛病人沒有神經(jīng)系統(tǒng)檢查 （主 訴和現(xiàn)病史頭痛、嘔吐 1 天，查體無頸項、克氏征、布氏 征等檢查，診斷為蛛網(wǎng)膜下腔主訴出血）。2）查體順序顛倒 主訴摔傷鼻腔主訴出血 10 分鐘，查體描述神志、 頭、胸、腹，最后寫鼻腔有出血。3）體征與癥狀矛盾 主訴：突起意識障礙 2 天，查體：急性重病 容, 昏迷狀態(tài) 眼球向各方運(yùn)動協(xié)調(diào)主訴為意識障 礙，體格檢查“昏迷狀態(tài)”，應(yīng)該無法

11、檢查患者眼球活動與否， 應(yīng)該記錄為：無法檢測眼球運(yùn)動。此例提醒書寫病歷時要注意癥狀和體征、體征與體征的一致性，保持真實(shí)， 避免矛盾 。（4）描述不嚴(yán)謹(jǐn) “全身淋巴結(jié)無腫大”因一般情況只能發(fā)現(xiàn)身 體各部位表淺淋巴結(jié)的變化， 應(yīng)記為“全身淺表淋巴結(jié)未觸 及腫大。 多處使用“正?！弊盅郏?應(yīng)盡量根據(jù)體查部位 和情況具體描述或“未見異?！保?5）體征用詞模棱兩可“壓痛、反跳痛不明顯”含義非常模糊，可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反 跳痛。 作為有法律效應(yīng)的病歷，用詞一定要準(zhǔn)確，避免使 用模棱兩可或一詞多意的詞，這是基本要求，也是避免醫(yī) 療糾紛的重要一環(huán)。就體征來說，首先決定是陽性還是陰

12、 性（有或無）。（6）用詞概念性錯誤“意識不清”一詞為書寫概念性錯誤，如患者神志有改變，而描述為意識不清，過于籠統(tǒng)。 意識障礙 程度簡要分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（又可分為輕 度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高級神經(jīng)中樞興奮性過 高稱為譫妄。書寫病歷查體時應(yīng)按此分度進(jìn)行描述，不能 用“神志不清”、“神志糊涂”、“意識不清”等類似詞語。5. 診斷（1）診斷疾病名稱錯誤 主訴：右上肢乏力 2 小時（現(xiàn)病史等無特殊 描述）。初步診斷：腦血管病急性發(fā)作。(2) 排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置 主訴車禍后腹痛、神志不清 2 小 時。初步診斷：失血性休克；肝破裂；左脛、腓骨 閉合性骨折；全身多處軟組織損傷。 本例為車禍引起 肝破裂、骨折、軟組織多處損傷，同時有失血性休克。失 血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥，不宜列為第一診斷，本例第 一診斷應(yīng)為肝破裂。診斷排列順序，應(yīng)基本疾病在先，并 發(fā)癥、功能診斷在后，不可顛倒。(3) 診斷概念模糊 “原因待查” 什么原因？ 消化道腫瘤(既往 史：肝癌、胃癌) 消化道包括口腔、食管、胃、腸直至肛 門