聯(lián)合用藥致地高辛中毒的臨床監(jiān)測(cè)與分析

1、    聯(lián)合用藥致地高辛中毒的臨床監(jiān)測(cè)與分析        摘要目的:分析聯(lián)合用藥致地高辛中毒的臨床常見情況及原因。方法:使用美國(guó)雅培公司的TDx監(jiān)測(cè)地高辛濃度，并從其聯(lián)合用藥的情況分析濃度過(guò)高的原因。結(jié)果:由于聯(lián)合用藥而造成的中毒反應(yīng)有58例，平均中毒濃度為2.52 ng.ml-1，占中毒情況的40.8%。結(jié)論:許多藥物可使地高辛的濃度增高或降低，影響其效果，臨床藥師應(yīng)該在查訪病人的基礎(chǔ)上，對(duì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)解釋，并提出下一步合理用藥方案，避免療效不足或中毒。關(guān)鍵詞地高辛；

2、藥物監(jiān)測(cè)；洋地黃中分類號(hào)：R969.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1001-5213(2000)01-0033-02臨床上，地高辛與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用后，由于藥物相互作用而致血藥濃度增高，易被醫(yī)生忽視，而引發(fā)中毒事件。本院從1992年起開始地高辛血藥濃度測(cè)定及臨床藥師開展下臨床合理用藥咨詢以來(lái)，對(duì)每1例濃度過(guò)高或過(guò)低的情況都與經(jīng)治醫(yī)生討論其原因，并采取相應(yīng)措施，使地高辛的使用達(dá)到個(gè)體化。從1994年3月至1998年3月，共監(jiān)測(cè)地高辛濃度2 184例次，濃度>2.0 ng.ml-1(中毒濃度)并出現(xiàn)中毒反應(yīng)的有124例，濃度<2.0 ng.ml-1而出現(xiàn)中毒反應(yīng)的有18例，平均中毒濃度為2

3、.86 ng.ml-1。其中由于聯(lián)合用藥而造成的中毒反應(yīng)有58例，平均中毒濃度為2.52 ng.ml-1，占中毒情況的40.8%。本文就聯(lián)合用藥致使地高辛中毒的情況進(jìn)行臨床分析。1與洋地黃同類藥合用14例患者由于在單口服地高辛效果仍欠佳的情況下，臨時(shí)再應(yīng)用西地蘭靜脈推注，結(jié)果造成總的洋地黃類藥物用量過(guò)大，引起中毒反應(yīng)，平均中毒濃度為2.68 ng.ml-1。出現(xiàn)這種情況的原因有：(1)臨時(shí)應(yīng)用西地蘭的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在病情改善后沒(méi)有及時(shí)停止(6例)。(2)地高辛的用量已經(jīng)較大，地高辛濃度已達(dá)1.682.14 ng.ml-1，但療效仍不好，醫(yī)生認(rèn)為尚未洋地黃化，加用西地蘭，導(dǎo)致中毒(5例)。近來(lái)的臨床

4、實(shí)踐證明，地高辛濃度到達(dá)1.01.5 ng.ml-1后，再增加地高辛的濃度時(shí)療效并無(wú)明顯增加，而只會(huì)增加其毒性1。因此，在地高辛濃度已達(dá)到有效范圍后，效果仍不好時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)其它方面的綜合治療，而不能隨意再增加洋地黃類藥物的用量。(3)少數(shù)醫(yī)生誤認(rèn)為西地蘭起效快，排泄也快，在短期內(nèi)多次使用或用量過(guò)大，導(dǎo)致中毒(3例)。事實(shí)上，西地蘭與地高辛一樣，半衰期也是36 h左右。2與胺碘酮合用15例患者在治療房顫或房顫加心衰時(shí)，地高辛與胺碘酮合用后出現(xiàn)地高辛中毒，平均中毒濃度為2.63 ng.ml-1,其中60歲以上的老年患者7例，兒童5例，其它3例。兩藥合用時(shí)，地高辛的濃度可以加倍，有些患者甚至更高，尤

5、其在兒童較為敏感，可升高23倍，最高的可達(dá)8倍2?？赡艿臋C(jī)制是胺碘酮可使地高辛腎臟及腎外排泄減少或是將地高辛從其結(jié)合部位置換出來(lái)2.3。而且胺磺酮從體內(nèi)消除緩慢，在停藥后其作用可持續(xù)數(shù)周。因此，該二藥的合用需特別謹(jǐn)慎，注意地高辛的監(jiān)測(cè)和減量。3與奎尼丁合用有6例患者在地高辛與奎尼丁合用時(shí)出現(xiàn)了中毒反應(yīng)，平均中毒濃度為2.48 ng.ml-1。地高辛和奎尼丁合用，多數(shù)患者血清地高辛濃度加倍，最高有升高5倍的。其機(jī)理是奎尼丁可使腎臟的排泄減少(4050)%，膽汁中的排出也下降50%?？岫∵€可將地高辛從組織中的結(jié)合部位置換出來(lái)，致使地高辛濃度明顯升高?？岫∫苍鰪?qiáng)地高辛的毒性，如厭食、惡心、嘔吐等

6、癥狀2.4，二藥合用應(yīng)及時(shí)調(diào)整地高辛的劑量。4與鈣拮抗劑合用5例地高辛與維拉帕米合用、2例與尼群地平合用、1例與地爾硫合用時(shí)出現(xiàn)了中毒反應(yīng)，平均中毒濃度為2.55 ng.ml-1。關(guān)于地高辛與鈣拮抗劑相互作用的文獻(xiàn)報(bào)道較多，地高辛的濃度升高主要由于維拉帕米、尼群地平、地爾硫等使腎臟及腎外清除率降低的原因2.3。5與氫氯噻嗪合用7例患者在地高辛與氫氯噻嗪合用時(shí)出現(xiàn)中毒反應(yīng)，平均中毒濃度為2.19 ng.ml-1。許多大樣本的調(diào)查研究表明，兩者合用地高辛中毒的發(fā)生率明顯升高，機(jī)理尚不完全清楚，一般認(rèn)為排鉀利尿藥引起的鉀丟失，加重了心肌細(xì)胞的失鉀，從而使地高辛的活性乃至毒性增加2.3。二藥在合用時(shí)要

7、注意補(bǔ)鉀。6與其它藥物合用2例與心律平、1例與紅霉素、1例與環(huán)孢素A、1例與利血平合用的患者出現(xiàn)中毒反應(yīng)。這些藥物相互作用雖然少見，但都有過(guò)報(bào)道2。作為臨床醫(yī)生在合并使用這些藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，并注意血藥濃度的監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整劑量。7臨床分析在當(dāng)前，洋地黃類藥物在心功能不全的治療中仍起著無(wú)可替代的作用，其中以地高辛的應(yīng)用最為廣泛。地高辛的藥物動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異很大，而且地高辛療效的影響因素很多，如所患心臟病的性質(zhì)和輕重、年齡、腎功能和電解質(zhì)平衡狀況、非心臟病變的存在等，大多數(shù)臨床醫(yī)生都清楚地高辛的這些特點(diǎn)，但對(duì)地高辛與其它藥物的相互作用并不完全清楚或被忽視。除了上述所發(fā)生的藥物相互作用使地高辛中毒外，

8、還有許多藥物可使地高辛的濃度增高或降低，影響其效果2。在這種情況下，臨床藥師就應(yīng)該發(fā)揮我們自己的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，應(yīng)在查訪病人的基礎(chǔ)上，主動(dòng)與主管醫(yī)生協(xié)商，根據(jù)血藥濃度報(bào)告結(jié)果，提出下一步合理用藥方案，使每個(gè)病人都達(dá)到理想的“洋地黃化”，避免療效不足或中毒，進(jìn)一步提高臨床用藥水平。作者單位：宋述強(qiáng)（中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010）石磊（中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010）姚小莉（中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010）錢軍（中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010）唐鏡波（中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010）參考文獻(xiàn)：1Lewis RP.Clinical use of serum digoxin concentrationJ.Am J Cardiol,1992,69(18):97G2陳世銘主編.藥物不良相互作用的臨床