膀胱肉瘤樣癌的診斷與治療

1、膀胱肉瘤樣癌的診斷與治療         【摘要】  目的 提高對膀胱肉瘤樣癌的認(rèn)識和診治水平。方法 分析2例膀胱肉瘤樣癌患者的臨床資料并結(jié)合文獻進行討論。2例患者均有肉眼血尿或伴有膀胱刺激癥，膀胱鏡檢查為實體瘤，表面有壞死組織；病理表現(xiàn)，腫瘤主要由移行上皮癌細(xì)胞和惡性間葉細(xì)胞(梭形或多形性細(xì)胞)組成，之間可見移行過渡；免疫組化(+)、CEA(+)、SMA(+)。結(jié)果 2例期治療均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，術(shù)后常規(guī)膀胱灌注，1例術(shù)后5個月死于腫瘤復(fù)發(fā)及多處轉(zhuǎn)移；1例半年后復(fù)發(fā)改行部分膀胱切除，至今健在。結(jié)論

2、膀胱肉瘤樣癌是一種高度惡性、預(yù)后差的腫瘤。確診需依賴病理和免疫組織化學(xué)檢查，早期診斷和采用膀胱部分切除或根治性切除，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】  膀胱腫瘤 肉瘤樣癌 診斷 治療   膀胱肉瘤樣癌是一種少見的惡性腫瘤，檢索國內(nèi)文獻罕有報道12。2002年-2006年我院共收治2例，術(shù)前均誤診為膀胱移行細(xì)胞癌。為總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高對本病的認(rèn)識，現(xiàn)結(jié)合文獻報告如下。   1  臨床資料   例1，男，76歲。因排尿不暢、夜尿增多2年，伴間歇性無痛性肉眼血尿2月，于2002年9月19日入院。患者自訴排尿費力，尿線變細(xì)，

3、夜尿次數(shù)3-4次。2月前出現(xiàn)無痛性肉眼血尿。體檢：生命體征無異常，直腸指檢前列腺度腫大，中央溝變平，未觸及結(jié)節(jié)。B超檢查顯示前列腺大小為6.0cm×5.1cm×4.9cm，膀胱三角區(qū)有一直徑4cm腫物；CT檢查顯示膀胱實性占位，直徑4.2cm，膀胱壁欠光滑，周圍未見腫大淋巴結(jié)。尿常規(guī)紅細(xì)胞，白細(xì)胞1-2/HP，PSA 6g/L。IVU檢查雙腎功能正常，雙腎無積水，膀胱占位性改變。行膀胱鏡檢查見前列腺三葉增生，膀胱三角區(qū)偏右側(cè)見一菜花樣腫物，直徑約4cm，表面有壞死組織，右側(cè)輸尿管開口被瘤體遮擋看不清，左側(cè)開口無異常。病理活檢報告為膀胱移行細(xì)胞癌級。遂在硬膜外麻下行經(jīng)尿道膀胱

4、腫瘤電切術(shù)(TURBt)+前列腺中葉切除。術(shù)后病理報告為膀胱肉瘤樣癌，高度惡性；前列腺增生。免疫組織化學(xué)染色示CK(+)，SMA(+)。術(shù)后行卡介苗灌注治療，卡介苗60mg+NS 50mL，每周1次共6次，后每兩周1次共4次。患者家屬拒絕進一步治療，隨訪5個月患者死于局部復(fù)發(fā)及多處轉(zhuǎn)移。   例2，女，84歲。尿頻、尿急3個月，于2005年12月16日入院。查體：一般情況好，尿常規(guī)紅細(xì)胞()，白細(xì)胞3-4/HP，蛋白(+)。IVU示膀胱右后側(cè)壁6cm×5.5cm充盈缺損，邊界欠光滑，雙腎功能良好。B超、CT提示膀胱癌。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查3次，2次查見腫瘤細(xì)胞。膀胱鏡

5、檢查示膀胱底部偏右側(cè)，有一直徑約6cm的腫塊，表面有壞死，雙側(cè)輸尿管開口正常。病理活檢報告為膀胱移行細(xì)胞癌。行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)。術(shù)后病理診斷：膀胱肉瘤樣癌侵及淺肌層。免疫組化染色：CK(+)，CEA(+)，SMA(+)。術(shù)后每周1次米托恩醌10mg+NS 50mL膀胱灌注，6次后每2周1次，共10次。隨訪：3個月時復(fù)查泌尿系B超見膀胱底部局部膀胱壁增厚，6個月患者再度出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀。B超檢查見膀胱腫瘤復(fù)發(fā)直徑約7cm。于2006年5月11日行膀胱部分切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于膀胱底部原手術(shù)疤痕的下緣，術(shù)后病理為膀胱肉瘤樣癌侵及淺肌層。術(shù)后每周1次絲裂霉素20mg膀胱內(nèi)灌注化療

6、，6次后每2周1次，共10次，隨訪至今健在。   2  討   論   肉瘤樣癌是一種少見類型的癌，可以發(fā)生在全身許多部位，但以呼吸道、消化道最為常見，發(fā)生于膀胱的迄今文獻報道不足200例，是一種高度惡性的腫瘤。發(fā)病率不足膀胱惡性腫瘤的0.3%。膀胱肉瘤樣癌多發(fā)生于60歲以上的老人，男女發(fā)病比例約為32，血尿、尿痛及尿路感染為最常見的癥狀38。膀胱肉瘤樣癌多為單發(fā)，無明顯好發(fā)部位。超聲及檢查表現(xiàn)為質(zhì)地不均的實性腫塊，病灶在平掃和增強后表現(xiàn)為低密度。膀胱鏡下大多是息肉狀、外生性或蕈狀、乳頭狀或帶蒂狀生長，與其他膀胱腫瘤難于鑒別

7、。腫瘤表面凹凸不平，多見有壞死及炎性滲出物。本組2例均呈息肉狀，臨床表現(xiàn)為肉眼血尿或伴尿頻、尿急，與文獻報告相似。大體標(biāo)本：可呈巨大結(jié)節(jié)狀或息肉狀，腫瘤直徑多為2-12cm，質(zhì)較脆，切面灰白或呈灰白暗黃色，其間有灶性出血壞死6,8。鏡下：主要由梭形細(xì)胞組成，像肉瘤。除梭形細(xì)胞肉瘤樣區(qū)域外，有明顯的惡性上皮性成分，可與肉瘤樣成分混合存在。如仔細(xì)觀察可見他們之間有移行狀態(tài)存在，因此實際上他們是肉瘤樣低分化癌。超微結(jié)構(gòu)顯示，肉瘤區(qū)有不同數(shù)量的梭形細(xì)胞具有橋粒和張力微絲等上皮特征。用角化蛋白質(zhì)克隆抗體作免疫組化染色，可見肉瘤區(qū)呈灶性陽性或單個細(xì)胞漿內(nèi)染色，說明肉瘤成分中的梭形細(xì)胞含有上皮型中間微絲，提

8、示肉瘤成分是癌細(xì)胞間葉化生演變而來。   膀胱肉瘤樣癌的診斷依靠組織病理學(xué)檢查，免疫組化染色對診斷肉瘤樣癌有重要價值，表現(xiàn)為CK、CEA、肌紅蛋白表達陽性反應(yīng)10。由于該腫瘤上皮成分常位于腫瘤表面，肉瘤成分位于腫瘤的深部11，加之腫瘤表面有壞死組織，活檢時應(yīng)在腫瘤基底部盡可能深部組織取材，以提高診斷準(zhǔn)確性。本組2例術(shù)前病理活檢均誤診為移行細(xì)胞癌，說明掌握取材深度對本病的診斷有重要意義。提示膀胱鏡檢查時發(fā)現(xiàn)巨大實體瘤且表面有滲出壞死者，需多點深處取材，可減少誤診。肉瘤樣癌與癌肉瘤不易區(qū)別，二者從病理學(xué)上可加以鑒別，但對治療沒有太大的指導(dǎo)意義。一般認(rèn)為肉瘤樣癌起源于上皮組織，免

9、疫組化染色見肉瘤成分仍表達上皮組織標(biāo)記，形態(tài)學(xué)上在癌與肉瘤成分間存在有移行區(qū)。癌肉瘤的組織成分表達間葉組織標(biāo)志物平滑肌特異性肌動蛋白、肌動蛋白、骨連接蛋白等，而上皮組織標(biāo)志物CK及EMA等表達陰性，癌細(xì)胞成分也不表達間葉組織標(biāo)記物，同時形態(tài)學(xué)上癌肉瘤兩種成分不存在明顯的過渡移行區(qū)。此外，當(dāng)肉瘤樣癌僅表現(xiàn)為單一梭形細(xì)胞或多形性細(xì)胞，而上皮表型為陰性時，應(yīng)與其他惡性腫瘤相鑒別。本組2例，在形態(tài)學(xué)上癌和肉瘤樣成分存在明顯過渡移行區(qū)，免疫組化標(biāo)記腫瘤癌成分同時表達CK、CEA、SMA，故診斷為膀胱肉瘤樣癌。        

10、    本病組織分化低，惡性程度高，發(fā)展迅速，預(yù)后極差，手術(shù)切除是治療膀胱肉瘤樣癌的首選方法。但由于膀胱肉瘤樣癌常有肌層浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并可累及輸尿管和腎盂，出現(xiàn)遠(yuǎn)隔血運轉(zhuǎn)移，臨床上往往難以行根治性膀胱切除，常采用經(jīng)尿道腫瘤電切、膀胱部分切除、放療及化療等，預(yù)后較差35,1213。LopezBeltran等報道幾乎沒有長期存活病例，平均生存期10個月10。本組2例由于術(shù)前診為移行細(xì)胞癌，期處理均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切加膀胱內(nèi)局部灌注化療，其中1例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，腫塊邊界清楚、活動，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤有肌層浸潤，術(shù)后半年內(nèi)死于腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，說明腫瘤

11、易早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移；另1例隨訪半年復(fù)發(fā)，改行部分膀胱切除，至今健在。由于肉瘤成分常于尿路肌層下浸潤性生長，經(jīng)尿道電切并不能清除所有腫瘤組織，膀胱內(nèi)局部灌注化療可能也達不到有效治療濃度。因此盡可能采用膀胱部分切除，患者條件允許可行根治性膀胱切除，配合放療和(或)化療可提高遠(yuǎn)期療效。由于患者多年齡較大體質(zhì)差，加之臨床很難與常見膀胱腫瘤相鑒別，術(shù)前不能確診，盲目行過大的手術(shù)并不一定能延長患者生存時間和提高生存質(zhì)量。改善預(yù)后的關(guān)鍵是提高對膀胱肉瘤樣癌的認(rèn)識和診斷水平，早期發(fā)現(xiàn)、早期處理?！緟⒖嘉墨I】  “1“聶明，季天佑，何順祥，等. 膀胱肉瘤樣癌1例 “J“. 臨床泌尿外科雜志, 2002

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