心臟損傷后綜合征

1、與心14。心臟損傷后綜合征（Postcardiac injury syndrome, PCIS）是指心臟受到各種損傷后出現(xiàn)的以心包、胸膜和肺實質(zhì)炎癥為主要表現(xiàn)的一組綜合征1。該綜合征最初用來描述發(fā)生于心臟外傷、 心臟手術(shù)和急性心肌梗死后的遲發(fā)的心包炎。目前， 越來越多的文獻報道除了上述心臟損傷外， 該綜合征還可發(fā)生于心臟介入治療后。 鑒于心導(dǎo)管操作日益增多， 提高對該綜合征的認識，有利于及早診斷和對癥處理。一、定義PCIS 實際上包含兩種不同的臨床情況，即心肌梗死后綜合征( 又名 Dressler綜合征 ) 和心臟切開后綜合征 (Postcardiotomy syndrome,PCS)。介入治

2、療相關(guān)PCIS 文獻中尚無確切定義， 一般指心臟介入手術(shù)一周左右出現(xiàn)的發(fā)熱、胸痛、心包胸膜炎、血沉加快和血白細胞增多等一系列臨床表現(xiàn)2 3。二、流行病學(xué)有關(guān) PCIS 的文獻最早見于 1953 年，目前該綜合征仍然是心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為 10-50 4。急性心肌梗死后 Dressler綜合征報道的發(fā)生率最初約 2-10 ，但由于口服抗凝藥和溶栓藥的廣泛應(yīng)用，近年發(fā)生率顯著減少 5。近十年來，隨著心導(dǎo)管和心臟介入手術(shù)的增多，文獻報道PCIS 可發(fā)生于臨時和永久性起搏器植入術(shù)2，6-7 、心外膜心臟起搏術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)（PTCA）8 9、冠狀動脈支架術(shù) 10 和心律失常

3、的射頻消融術(shù) 3，11-12 。PCIS 是心臟介入手術(shù)少見的并發(fā)癥之一， 發(fā)生率目前尚缺乏資料。三、發(fā)病機制該綜合征的發(fā)病機制至今不明。較多的觀點支持免疫反應(yīng)可能在該綜合征的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)心臟損傷程度并非與PCIS 的發(fā)生直接相關(guān)，這一點支持該綜合征免疫源性的發(fā)病機制 13。有研究檢測到該綜合征患者心包、胸腔積液中存在抗心肌抗體和抗心磷脂抗體等自身抗體， 據(jù)此提出自身免疫反應(yīng)的發(fā)病機制， 即心臟損傷后釋放心肌抗原，臟抗體發(fā)生作用，觸發(fā)自身免疫反應(yīng)而導(dǎo)致發(fā)熱、心包炎等一系列的遲發(fā)免疫反應(yīng)另外，個體的易感性也與PCIS 的發(fā)生有關(guān)9。此外，有學(xué)者觀察到該綜合征的發(fā)生存在季節(jié)性的變

4、異，由此提示病毒感染也可能參與PCIS 的發(fā)病。還有一種假說認為 7，心臟損傷、心臟穿孔導(dǎo)致血液滲入心包間隙對該綜合征的發(fā)生非常重要，因此介入術(shù)后的 PCIS常繼發(fā)于心臟穿孔后。但是，亦有報道PCIS 可以發(fā)生在心臟無明顯損傷的介入治療后910，12，可見上述假說并非 PCIS 發(fā)生必需。 而射頻消融術(shù)后的 PCIS 還可能與射頻能量對心包間接刺激導(dǎo)致心包反應(yīng)有關(guān)。四、臨床表現(xiàn)PCIS臨床特點為發(fā)熱、胸（心包和胸膜）痛、心包炎、胸膜炎和肺實質(zhì)受累。其中胸膜及肺受累是該綜合征的常見表現(xiàn)。Stelzner15回顧分析了35 例診斷為PCIS 的患者的胸肺部表現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)： PCIS 在心臟受損后平均2

5、0 天起病， 臨床表現(xiàn)為胸膜炎者占91，其它主要癥狀和體征依次為：發(fā)熱 66、心包摩擦音 63、呼吸困難 57、羅音 51和胸膜摩擦音46。實驗室異常有： 血沉加快 96、胸片異常 （胸水伴或不伴肺浸潤）94、肺實質(zhì)浸潤74、心影增大 49、白細胞增多49。胸水發(fā)生率高達 83，其中 45病例為左側(cè)胸水， 17為右側(cè)，雙側(cè)胸水占 38。對胸水分析顯示：70為血性滲出液，PH值大于，胸水糖、蛋白、乳酸脫氫酶和白細胞顯著增高。文獻報道的PCIS 其它臨床表現(xiàn)還有：咯血、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛和貧血等。Light16 比較了 PCIS 和冠狀動脈搭橋術(shù)（ CABG）術(shù)后胸腔積液的特點：前者胸腔積液伴有發(fā)熱、

6、胸痛，合并心包炎常見，非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥和激素療效顯著；CABG術(shù)后大多數(shù)病例會合并少量左側(cè)胸腔積液，約10有大量胸水，臨床突出的特點是呼吸困難，而發(fā)熱和胸痛不常見，胸水經(jīng)一至三次穿刺抽液后常能得到有效控制。Toole等 17 分析了一組554 例急性心肌梗塞患者，合并急性心包炎，其中一半同時出現(xiàn)了胸腔積液或肺實質(zhì)浸潤。PCIS 的病程數(shù)周至數(shù)月不等，經(jīng)過為良性，可為復(fù)發(fā)性，少見的并發(fā)癥有心包填塞、心包縮窄、冠狀動脈橋血管阻塞等。五、診斷和鑒別診斷雖然 PCIS 的提出已數(shù)十年，但由于缺乏敏感性和特異性均高的診斷性試驗，目前確診該綜合征仍有困難。有作者提出主要和次要標(biāo)準(zhǔn)用于診斷該綜合征13。主要

7、標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)熱、胸痛、心包和 / 或胸膜摩擦音。次要標(biāo)準(zhǔn)為血沉增快、C 反應(yīng)蛋白增高、血白細胞增多和心臟損傷后一周以上。診斷PCIS 提需以上兩個主要標(biāo)準(zhǔn)和一個次要標(biāo)準(zhǔn)。但上述判斷方式亦未獲得廣泛認可。此外，口服皮質(zhì)類固醇激素治療效果顯著也支持該綜合征的診斷。Stelzner等 15 提出利用胸水穿刺分析胸水特點以協(xié)助PCIS 的診斷。Kim18 及其同事進一步利用免疫學(xué)評價方法，檢測了胸水抗心肌抗體，提出該方法可能為診斷提供幫助。但是，由于心肌自身抗體檢測的敏感性和特異性均不高，因此對于它們在PCIS 診斷中的價值仍有爭議。介入相關(guān)的 PCIS 起病時常常伴隨胸痛、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，因此鑒

8、別診斷需排除手術(shù)并發(fā)癥如血 / 氣胸、肺部感染等，還需排除急性心肌梗死、動脈夾層等疾病；特別需要排除的是肺栓塞。 Sklaroff19報告了 3 例疑似肺栓塞的PCIS，患者表現(xiàn)為胸痛、咳嗽和呼吸困難，但持續(xù)發(fā)熱、心包炎、胸水以及對皮質(zhì)醇反應(yīng)良好均支持PCIS 的診斷。同時，在該綜合征的診斷過程中，還需要排除心力衰竭、結(jié)核、腫瘤、病毒、結(jié)締組織病、代謝性疾病等可能引起心包和胸腔積液的多種疾病。六、治療PCIS 目前無特殊治療方法。介入治療相關(guān)的PCIS 如癥狀輕微者，僅需一般對癥處理。有明顯發(fā)熱、胸痛癥狀的患者，可給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（如吲哚美辛）。對于有心包積液和胸腔積液者，口服皮質(zhì)類固醇

9、激素有良好的治療效果。PCIS 過程中的復(fù)發(fā)性心包炎和胸膜炎，激素治療亦有效。Mott20 曾經(jīng)觀察了預(yù)防性應(yīng)用甲基強的松龍對于兒童心臟外科術(shù)后PCIS 發(fā)生率和病情影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 預(yù)防性應(yīng)用激素， 并沒有減少PCIS 的發(fā)生，相反使該綜合征嚴(yán)重程度有所增加。七、介入治療相關(guān)PCIS 的病例報道1靜脈起搏器植入術(shù)后的PCIS至今有多例報道認為PCIS 可以作為臨時和永久起搏器的并發(fā)癥而發(fā)生。1975 年 Kaye 等首次描述了一位患者因起搏器植入術(shù)而出現(xiàn)發(fā)熱、心包摩擦音和心包炎。Miller及同事報道，一例患者在起搏器植入術(shù)后因PCIS 而導(dǎo)致大量心包積液，出現(xiàn)了心動過速、低血壓等心包填塞的

10、癥狀6。Hargreaves2 和 Bajaj7各報告了一例起初臨時起搏器、隨后永久單腔起搏器植入術(shù)后，患者出現(xiàn)發(fā)熱、心包積液和胸腔積液而診斷為PCIS 的病例。2射頻消融（RFCA）術(shù)后的PCIS目前關(guān)于PFCA術(shù)后的 PCIS 文獻報道共有4 例。1993 年 Rovang11 首先報告了一例左側(cè)旁道RFCA術(shù)后 3 周出現(xiàn)心包和雙側(cè)胸腔積液而診斷為Dressler綜合征。 Turitto等 3 于 1998年報告了兩例RFCA治療室上性心動過速導(dǎo)致自限性心臟穿孔后發(fā)生的PCIS：一例于消融術(shù)后 3 天出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液；一例胸腔積液發(fā)生于術(shù)后1 周，伴咳嗽、胸痛、發(fā)熱，術(shù)后4個月又出現(xiàn)心包

11、積液，經(jīng)對癥處理和激素治療后積液吸收。作者提出在RFCA治療心律失常過程中，約3發(fā)生心臟穿孔和心包積液的并發(fā)癥，如這類患者日后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的、不能解釋的心包和胸腔積液時，應(yīng)疑及PCIS 的診斷。最近Koller12報告了另一例發(fā)生于RFCA術(shù)后的 PCIS。一位 64 歲的婦女因心房撲動接受了右心房線性消融術(shù)，術(shù)中和術(shù)后即刻均無并發(fā)癥發(fā)生。 患者在術(shù)后第 2 天出現(xiàn)了少量心包積液、 大量左側(cè)胸腔積液， 同時伴炎性標(biāo)志物顯著升高。 予口服激素治療兩個月， 心包和胸腔積液完全消失。 該例是繼發(fā)于無并發(fā)癥的射頻消融術(shù)后的 PCIS。3 PTCA和支架術(shù)后導(dǎo)致的PCISEscaned8 等于 1992 年

12、首先報道了一例PTCA術(shù)后的 PCIS。患者在行冠狀動脈球囊擴張術(shù)時出現(xiàn)了冠脈穿孔的并發(fā)癥，次日即出現(xiàn)了胸痛、心包炎和胸膜炎癥狀。1993 年 Velander9描述了一例發(fā)生在支架術(shù)后的PCIS?；颊?9 年前心肌梗死后曾發(fā)生了Dressler 綜合征；此次因心絞痛植入支架，術(shù)中無心臟穿孔等并發(fā)癥，支架術(shù)后1 周發(fā)生 PCIS，作者因此認為PCIS 的發(fā)生具有個體易感性。Hearne10 及同事報道了另一例繼發(fā)于支架術(shù)后的 PCIS。一位 79 歲的女性患者因冠狀動脈多支病變及心絞痛而植入支架，在術(shù)后 3 周出現(xiàn)氣急、咳嗽、大量胸腔積液和少量心包積液，予以強的松治療后， 上述癥狀逐漸消退。該

13、例 PCIS 亦是發(fā)生于無并發(fā)癥的介入治療術(shù)后。八、結(jié)語心導(dǎo)管等介入性操作可能是導(dǎo)致 PCIS 的新的原因之一。隨著起搏器植入術(shù)、 PTCA、支架術(shù)和射頻消融術(shù)等心臟介入手術(shù)的廣泛開展， PCIS 的發(fā)生將會增多，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對該綜合征的認識和處理，以避免誤診和漏診。參考文獻：1 Khan AH. The postcardiac injury syndromes. Clin Cardiol, 1992, 15: 67 72.2 Hargreaves M, Bashir Y. Postcardiotomy syndrome following transvenous pacemaker ins

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