快速性心律失常鑒別診斷

1、1、竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速為臨床上最為多見的一種過速性心律失常，很多生 理因素和病理因素都可以引發(fā)。常見的生理因素包括情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、 驚嚇、吸煙、飲酒等，此時(shí)多無(wú)特殊臨床意義；而 病理性因素則包括 發(fā)熱、貧血、休克、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心功能不全以及各種類型的高 原病等。1.1、心電圖特征竇性心動(dòng)過速的心電圖特征應(yīng)當(dāng)具備以下 3點(diǎn)：（1）有竇性P 波，并且在H、aVF、V5等導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；（2） P波頻率 超過正常上限，1歲以內(nèi)者超過140次/分，16歲者超過120次/ 分, 6歲以上兒童及成年人超過100次/分；（3） P-R間期不小于0.12 秒，節(jié)律規(guī)整。1.2、診斷與鑒別診

2、斷竇性心動(dòng)過速的診斷一般并不困難，當(dāng)發(fā)現(xiàn)心率或脈率加快并超 過各年齡段正常上限時(shí)，及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查多可明確診斷。 通常情 況下成年人竇性心動(dòng)過速時(shí)的心率多在 100150次/分之間，但部分 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和嚴(yán)重急性高原病患者的心率則可能超過每分鐘150次，甚至達(dá)到180次/分；嬰兒的竇性心動(dòng)過速也可高達(dá)每分鐘180次以上。由于心率過快，心電圖的P波可與前一心動(dòng)周期的T波相重 疊，以至無(wú)法辨認(rèn)，此時(shí)應(yīng)注意與陣發(fā)性房性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別。竇性心動(dòng)過速的心房率多是逐漸增快或逐漸減慢的，而陣發(fā)性房性心動(dòng) 過速則具有突發(fā)突止的特點(diǎn)；采取按壓眼球或頸動(dòng)脈竇等刺激迷走神 經(jīng)方法能使竇性心動(dòng)過速的頻率暫時(shí)減慢

3、，但停止壓迫后又多恢復(fù)原 狀，而陣發(fā)性房性心動(dòng)過速時(shí)采取該方法則可使之突然終止發(fā)作，恢復(fù)竇性心律或完全不發(fā)生變化；若與以往的心電圖資料進(jìn)行對(duì)比，則 可發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房性心動(dòng)過速的 P波形態(tài)與該患者的竇性P波略有不 同。另外，陣發(fā)性房性心動(dòng)過速發(fā)作前或終止后的心電圖中常可見到 散在或頻發(fā)的房性過早搏動(dòng)，而竇性心動(dòng)過速則多無(wú)這種情況。2、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速在臨床上較為多見，可發(fā)生在正常人， 也可因煙酒過度、疲勞過度、情緒波動(dòng)、飲用濃茶或咖啡等因素引起。 當(dāng)然各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、高原性心臟病、高血壓性心臟病、 肺心病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等亦可引起。長(zhǎng)期慢性高原缺氧、甲狀腺 機(jī)能

4、亢進(jìn)、低鉀血癥或洋地黃中毒以及預(yù)激綜合征時(shí)均可引發(fā)陣發(fā)性 室上性心動(dòng)過速。2.1、心電圖特征陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速實(shí)際包括陣發(fā)性房性和陣發(fā)性房室交界 性心動(dòng)過速，但由于發(fā)作時(shí)心率過快，有時(shí)很難判定其起源點(diǎn)的準(zhǔn)確 位置，所以經(jīng)常將其籠統(tǒng)地診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。典型陣發(fā) 性房性心動(dòng)過速的心電圖表現(xiàn)為：（1）連續(xù)3次或3次以上的房性過早搏動(dòng)，房性P波（P）與竇性P波有差異，心房節(jié)律絕對(duì)規(guī)整；（2） P -R間期大于0.12秒；（3）心房率多在160220次/分之 間；（4） QRS波形態(tài)、時(shí)間正常（伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)者例外）。典型陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速的心電圖表現(xiàn)為：（1）連續(xù)3次或3次 以上的房

5、性過早搏動(dòng)，其P波為逆行性，逆行P波（P）可在QRS 波之前、之后或QRS波之中；（2） P波在QRS波之前則P -R間期 常小于0.12秒，若P波在QRS波之后則R-P 間期小于0.20秒；（3）QRS波形態(tài)、時(shí)間正常（伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)者例外），節(jié)律勻齊；（4）心率多在150220次/分之間。對(duì)于無(wú)明確異位 P波又符合上 述其他特點(diǎn)的心電圖改變，可診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。2.2、診斷與鑒別診斷根據(jù)突發(fā)突止的臨床特點(diǎn)和典型心電圖特征，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的診斷多無(wú)困難，但應(yīng)注意其鑒別診斷問題。如果心電圖上具有 明確的房性或房室交界性P波，并且其他條件符合陣發(fā)性房性或房室 交界性心動(dòng)過速時(shí)，可

6、明確診斷為陣發(fā)性房性或房室交界性心動(dòng)過 速，但應(yīng)注意與竇性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別；如果心電圖上無(wú)明確房性或 房室交界性P波，則可診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，此時(shí)應(yīng)當(dāng)與快 速型心房顫動(dòng)進(jìn)行鑒別。在一般情況下，心房顫動(dòng)可見到明顯的f波, 并且R-R間隔不勻齊，但當(dāng)心室率過速時(shí)則可使 R-R間隔變得相對(duì)整 齊，易被誤認(rèn)為是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速， 此時(shí)若對(duì)多個(gè)R-R間隔進(jìn) 行大跨度的測(cè)量，則仍可發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)的 R-R間隔并不完全規(guī)整，據(jù)此可以進(jìn)行鑒別。持續(xù)發(fā)作的陣發(fā)性房性、房室交界性或室上性心 動(dòng)過速，其節(jié)律多完全規(guī)整，但短陣發(fā)作或發(fā)作開始與結(jié)束時(shí)的節(jié)律 往往不規(guī)整，但如果主要條件具備仍不影響診斷。另外，

7、當(dāng)陣發(fā)性室 上性心動(dòng)過速伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)， 可使QRS波增寬，此時(shí)應(yīng)當(dāng)注意 與陣發(fā)性室性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別，后者在心電圖上可找到竇性P波,但此P波多與QRS波無(wú)關(guān)，形成房室分離，這一點(diǎn)對(duì)鑒別診斷會(huì)有很 大幫助。3、心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)主要見于各種器質(zhì)性心臟病患者，如風(fēng)濕性心臟病二尖 瓣狹窄、冠心病、高原性心臟病、高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟 病、甲狀腺技能亢進(jìn)性心臟病、心肌病和心包炎等，亦可發(fā)生在洋地 黃中毒或心導(dǎo)管檢查時(shí)，極少數(shù)可能找不到明確原因。3.1、心電圖特征典型的心房撲動(dòng)心電圖特征為：（1）P波消失，代之以振幅、 形態(tài)和間距相同的鋸齒狀F波，F(xiàn)波之間無(wú)等電位線；（2）心房率 多在250

8、350次/分之間；（3） F波多以2 ： 15 : 1的比例下傳至 心室引起QRS波，但以偶數(shù)下傳的機(jī)會(huì)較奇數(shù)下傳為多，QRS波時(shí)間、 形態(tài)正常。3.2、診斷與鑒別診斷心房撲動(dòng)的診斷通常并不困難，但在具體工作中常有一些不典型 情況易引起誤診。一般情況下，F(xiàn)波在H、皿、aVF和V1導(dǎo)聯(lián)較為明 顯，而在其他導(dǎo)聯(lián)可不明顯，并且當(dāng)心房率較慢時(shí)可在 V1導(dǎo)聯(lián)見到 等電位線，此時(shí)應(yīng)對(duì)整份心電圖進(jìn)行綜合分析做出準(zhǔn)確判斷，不要僅憑某一導(dǎo)聯(lián)的心電圖變化而做出錯(cuò)誤的診斷。心房撲動(dòng)可以為陣發(fā) 性，在一份心電圖的同一導(dǎo)聯(lián)上可先后出現(xiàn) P波和F波。如果心房撲 動(dòng)以固定的2 : 1比例下傳心室，則心室率多在125175次

9、/分之間, 且心室節(jié)律規(guī)整，極易被誤認(rèn)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速， 但心房撲動(dòng) 時(shí)多無(wú)等電位線，而陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速則多有明顯的等電位線。 心房撲動(dòng)以固定比例下傳時(shí)心室率規(guī)整， 以不固定比例下傳時(shí)則心室 率不規(guī)整。當(dāng)心房撲動(dòng)伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯合并房室交界性心動(dòng) 過速時(shí)，心室率也可變得規(guī)整，若心室率達(dá)到或超過160次/分時(shí)同樣應(yīng)與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別。 另外，心房撲動(dòng)伴室內(nèi)差異 傳導(dǎo)時(shí)，可使QRS波寬大畸形，應(yīng)當(dāng)與陣發(fā)性室性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別。4、心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)的常見病因與心房撲動(dòng)相似。 心房顫動(dòng)可以由心房撲動(dòng) 轉(zhuǎn)變而來(lái)，也可直接發(fā)生，亦可由心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆繐鋭?dòng)或竇性心 律。心房顫動(dòng)

10、主要發(fā)生在病理狀態(tài)時(shí)，但情緒激動(dòng)、過度勞累、外傷、 感染等情況可以誘發(fā)，部分正常人可發(fā)生一過性心房顫動(dòng)。 心房顫動(dòng) 對(duì)人體的危害主要取決于心室率，當(dāng)心室率在正常范圍時(shí)，可不引起 血流動(dòng)力學(xué)改變，只有當(dāng)心室率過速或過緩時(shí)才可能發(fā)生心輸出量的 明顯下降，進(jìn)而發(fā)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。4.1、心電圖特征心房顫動(dòng)的典型心電圖特征為：（1）P波消失，代之以大小不 等、形態(tài)和間距不一的f波；（2）心房率在350600次/分之間；（3）心室率絕對(duì)不齊，伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)心室律可以變得絕對(duì)整齊，如不伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)則 QRS波形態(tài)正常。4.2、診斷與鑒別診斷心房顫動(dòng)的診斷方法除了心電圖以外，還可通過物理方法進(jìn)

11、行， 臨床上凡是患者有 心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心率大于脈率等表 現(xiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到心房顫動(dòng)的可能，并且通過心電圖檢查進(jìn)行進(jìn)一步 確定。物理方法雖然對(duì)心房顫動(dòng)的診斷準(zhǔn)確性較高， 但對(duì)于心室率過 速或因伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯而使心室率變得規(guī)整時(shí)則無(wú)法做出 準(zhǔn)確診斷。心房顫動(dòng)心電圖時(shí)的f波通常在H和V1導(dǎo)聯(lián)較為明顯， 但無(wú)論在哪個(gè)導(dǎo)聯(lián)都不應(yīng)有等電位線， 有時(shí)f波的電壓很小，在心電 圖上表現(xiàn)不明顯，此時(shí)應(yīng)主要根據(jù)心室律絕對(duì)不齊和P波消失等特點(diǎn) 進(jìn)行診斷，當(dāng)心室率較緩慢且節(jié)律又較規(guī)整時(shí)， 應(yīng)注意與竇性停搏和 房室交界區(qū)逸搏心律進(jìn)行鑒別。在一般情況下，心房顫動(dòng)的心室律多 不規(guī)整，當(dāng)心室率過快時(shí)則可使心

12、室律顯得整齊， 易與陣發(fā)性室上性 心動(dòng)過速相混淆，但若進(jìn)行仔細(xì)測(cè)量則仍可發(fā)現(xiàn)其并不如后者那樣絕對(duì)整齊；心房顫動(dòng)合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)， 心室律同樣可變得絕 對(duì)整齊，應(yīng)仔細(xì)分析判斷，以免發(fā)生診斷錯(cuò)誤。心房顫動(dòng)的 QRS波形 態(tài)和時(shí)間多正常，但f波可影響QRS波的振幅，使同一導(dǎo)聯(lián)的QRS波 幅度高低不一，當(dāng)伴有心室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)， QRS波可發(fā)生畸形，偶爾 發(fā)生的差異傳導(dǎo)應(yīng)當(dāng)與室性過早搏動(dòng)進(jìn)行鑒別，而持續(xù)發(fā)生的差異傳導(dǎo)則應(yīng)與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別。心房顫動(dòng) 可合并房室傳導(dǎo)阻滯，合并I度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)在心電圖上無(wú)法判 斷，合并H度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可根據(jù)心電圖上有超過1.5秒的長(zhǎng)R-

13、R間隔來(lái)間接判斷，但不能確定屬于H度中的哪一類型， 合并皿度房室 傳導(dǎo)阻滯時(shí)則主要根據(jù)心室律完全整齊進(jìn)行診斷。5、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速極少見于正常人，絕大多數(shù)發(fā)生于嚴(yán)重心 肌損害的病人。常見病因有各種器質(zhì)性心臟病，特別是冠心病急性心 肌梗死時(shí)更易發(fā)生，高原性心臟病、嚴(yán)重急慢性高原適應(yīng)不全、心肌 炎、心肌病以及洋地黃、銻劑、奎尼丁、普魯卡因酰胺等藥物中毒， 嚴(yán)重低血鉀、高血鉀癥，心導(dǎo)管檢查以及心臟手術(shù)等情況均可發(fā)生陣 發(fā)性室性心動(dòng)過速。5.1、心電圖特征陣發(fā)性室性心動(dòng)過速的典型心電圖改變?yōu)椋海?）連續(xù)3 次或3次以上的室性過早搏動(dòng)，QRS波寬大畸形，時(shí)間大于0.12秒，T波常與Q

14、RS主波方向相反；（2）心室率多在150200次/分之間， 節(jié)律規(guī)整；（3）QRS波之前可有P波，但此P波與QRS波無(wú)關(guān)。5.2、診斷與鑒別診斷陣發(fā)性室性心動(dòng)過速的最重要心電圖特征是房室分離， 發(fā)作時(shí)心房仍可受竇房結(jié)或快速的室上性異位節(jié)律點(diǎn)控制，亦可發(fā)生 竇性停搏，心室的異位激動(dòng)也可逆?zhèn)髦列姆慷怪?dòng)。因此，在陣 發(fā)性室性心動(dòng)過速心電圖上可以見到竇性或房性P波，也可見到逆行P波或其他房性激動(dòng)波如心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)波，亦可能因竇性停搏 而在心電圖上找不到P波，在有心房激動(dòng)波時(shí)多與 QRS波無(wú)關(guān)，偶可 見到奪獲心室或室性融合波。由于陣發(fā)性室性心動(dòng)過速時(shí)的 QRS波時(shí) 間多大于0.12秒，故容易與

15、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別，但當(dāng) 后者發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)或因束支傳導(dǎo)阻滯患者合并陣發(fā)性室上性心 動(dòng)過速以及預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)，可因出現(xiàn)連續(xù) 快速的、寬大畸形QRS波而發(fā)生鑒別困難，此時(shí)應(yīng)注意查找心電圖中 有無(wú)與QRS無(wú)關(guān)的P波，或結(jié)合患者心動(dòng)過速發(fā)作前后的心電圖資料 進(jìn)行鑒別診斷。另外，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速時(shí)的R-R間隔多較勻齊，但也可以不勻齊，在短陣發(fā)作或有奪獲心室時(shí)則可使 R-R間隔變得明 顯不齊。6、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)為臨床上最為嚴(yán)重的心律失常，其常見病因 為各種嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病晚期、急性心肌梗死、觸電、嚴(yán)重低鉀血 癥、心臟或胸部大手術(shù)、心導(dǎo)管檢查以及洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒 等，嚴(yán)重的急慢性高原病以及完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生阿 -斯綜合征 的過程中均可發(fā)生心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)。在部分臨終前的患者可先發(fā) 生心室撲動(dòng)，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉?dòng)，亦可直接發(fā)生心室顫動(dòng)。6.1、心電圖特征心室撲動(dòng)的心電圖變化為：（1）出現(xiàn)快速而規(guī)則的連續(xù) 大波動(dòng)，頻率多在25