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院外會(huì)診申請(qǐng)單及回執(zhí)_第2頁(yè)
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院外會(huì)診申請(qǐng)單患者姓名性別年齡住院號(hào)現(xiàn)住病區(qū)第床日期簡(jiǎn)要病史或會(huì)診理由：請(qǐng)醫(yī)院科醫(yī)師（主任）會(huì)診申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師 科主任簽名醫(yī)務(wù)科簽字： 審批簽字： 注：邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診應(yīng)事先報(bào)醫(yī)務(wù)科，由院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科主任審批。醫(yī)師外出會(huì)診情況回執(zhí)邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院邀請(qǐng)會(huì)診科室會(huì)診醫(yī)師情況醫(yī)師姓名職稱所在科室病 人 情 況病人姓名性別年齡住院號(hào)診斷會(huì)診目的會(huì) 診 情 況會(huì)診費(fèi)用會(huì)診時(shí)間邀請(qǐng)醫(yī)院主管負(fù)責(zé)人簽字、蓋章會(huì)診情況摘要：注：1、會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診費(fèi)用請(qǐng)交醫(yī)院財(cái)務(wù)科；2、會(huì)診結(jié)束后兩個(gè)工作日內(nèi)，會(huì)診醫(yī)師將此表交回醫(yī)務(wù)科

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