《原發(fā)性肝癌》

1、.原發(fā)性肝癌 .一、病史簡介一、病史簡介二、護理體檢二、護理體檢三、相關(guān)檢查三、相關(guān)檢查四、四、相關(guān)知識相關(guān)知識五、五、護理診斷護理診斷六、六、健康教育健康教育.一、病史簡介 患者，朱云南，女患者，朱云南，女72歲。系歲。系2014年年8月在無明顯誘因下出月在無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹不適，至當?shù)蒯t(yī)院就診，超示右肝內(nèi)低回聲，示肝現(xiàn)腹脹不適，至當?shù)蒯t(yī)院就診，超示右肝內(nèi)低回聲，示肝臟多發(fā)占位伴膽管積氣擴張，考慮肝癌，收住我科，并于臟多發(fā)占位伴膽管積氣擴張，考慮肝癌，收住我科，并于行行TACE。為進一步治療，患者于再次入院?；颊呒韧?。為進一步治療，患者于再次入院?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病、心臟病，心臟起

2、搏器術(shù)后。入院后完善高血壓、糖尿病、心臟病，心臟起搏器術(shù)后。入院后完善相關(guān)檢查，于晚行碘離子植入相關(guān)檢查，于晚行碘離子植入+無水酒精注射消融術(shù)。術(shù)無水酒精注射消融術(shù)。術(shù)中患者突發(fā)嘔吐約中患者突發(fā)嘔吐約20-30ml陳舊性血性液體，遂終止手術(shù)陳舊性血性液體，遂終止手術(shù)，安返病房。醫(yī)囑予禁食水，安返病房。醫(yī)囑予禁食水24小時，臥床小時，臥床6小時，并予小時，并予10%GS500ml+益譜檸以益譜檸以10-15d/min靜脈維持。患者于凌靜脈維持?；颊哂诹璩砍?點左右再次嘔吐暗紅色液體約點左右再次嘔吐暗紅色液體約5ml.主訴腹痛，遵醫(yī)囑主訴腹痛，遵醫(yī)囑予止血、止吐、止痛對癥處理，后未見嘔吐，現(xiàn)益譜檸

3、維予止血、止吐、止痛對癥處理，后未見嘔吐，現(xiàn)益譜檸維持中。持中。.二、護理體檢一般檢查：入院時一般檢查：入院時T:36.5 P：70次次/min R:20/min BP:123/63 體重：體重：57kg查體：神志清楚，精神差，主動體位，全身皮膚及查體：神志清楚，精神差，主動體位，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺（鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺（-），腹部平軟，膽囊切除術(shù)后，右上腹可見陳舊性，腹部平軟，膽囊切除術(shù)后，右上腹可見陳舊性手術(shù)疤痕，肝脾肋下未觸及，全腹輕壓痛，移動手術(shù)疤痕，肝脾肋下未觸及，全腹輕壓痛，移動性濁音（性濁音（-），雙下肢無水腫，），雙下肢無水腫，N

4、S（-）。）。.今日一般檢查今日護理體檢：今日護理體檢：一般檢查：患者神志清楚一般檢查：患者神志清楚、P84P84次次/ /分、分、R20R20次次/ /分、分、BP101/60mmHgBP101/60mmHg。皮膚、鞏膜：無黃染、無肝掌皮膚、鞏膜：無黃染、無肝掌淋巴結(jié)：未及淋巴結(jié)：未及胸部：無蜘蛛痣，心肺（胸部：無蜘蛛痣，心肺（- -），無頸靜脈怒），無頸靜脈怒張張腹部：腹軟腹部：腹軟 肝脾肋下為觸及。肝脾肋下為觸及。.三、相關(guān)檢查 胸片胸片 正常正常 凝血象凝血象 正常正常 大便常規(guī)大便常規(guī) 正常正常 尿常規(guī)尿常規(guī) 正常正常 .血常規(guī)：血常規(guī)：9 9/L /L （4 41010）1212/

5、L /L （3.6-5.13 3.6-5.13 ） HGB 97 g/L HGB 97 g/L （113-151113-151） PLT 83x10 PLT 83x109 9/L /L （100-300100-300）生化生化: : 谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常 前白蛋白前白蛋白 145mg/L ( 170-400 )145mg/L ( 170-400 )總膽紅素：（）甲胎蛋白：19749ng/ml (0-10).疾病相關(guān)知識原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of the liver)(primary carcinoma of the liver

6、)是是我國常見惡性腫瘤之一。死亡率在消化系統(tǒng)惡性我國常見惡性腫瘤之一。死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第腫瘤中列第3 3位，在部分地區(qū)中農(nóng)村中則占第二位位，在部分地區(qū)中農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌，僅次于胃癌. .我國每年死于肝癌約我國每年死于肝癌約1111萬人，占全萬人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的世界肝癌死亡人數(shù)的45%45%。由于依靠血清。由于依靠血清甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)(AFP)檢測結(jié)合超聲顯像對高危人群的監(jiān)測，使肝檢測結(jié)合超聲顯像對高危人群的監(jiān)測，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠期癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的效果尤為顯著

7、。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。本病可發(fā)生于任何年五年生存率有了顯著提高。本病可發(fā)生于任何年齡，以齡，以40404949歲最多，男女之比為歲最多，男女之比為2 251 51 。原。原發(fā)性肝癌約發(fā)性肝癌約4/54/5是肝細胞性肝癌是肝細胞性肝癌.病因肝硬化肝硬化 病毒肝炎病毒肝炎 黃曲霉毒素黃曲霉毒素 寄生蟲病寄生蟲病 口服避孕藥和雄激素口服避孕藥和雄激素 其它：乙醇其它：乙醇 、環(huán)境因素、環(huán)境因素 、遺傳因素、遺傳因素 、 致癌物質(zhì)致癌物質(zhì) .分類我國目前應用的肝癌大體分類標準：我國目前應用的肝癌大體分類標準：彌漫型：癌結(jié)節(jié)小，呈彌散性分布。此型易與肝彌漫型：癌結(jié)節(jié)小，呈

8、彌散性分布。此型易與肝 硬化混淆。硬化混淆。塊狀型：癌腫直徑塊狀型：癌腫直徑5cm5cm，其中，其中10cm10cm者為巨塊型者為巨塊型 可在分為可在分為3 3個亞型個亞型結(jié)節(jié)型：癌結(jié)節(jié)直徑結(jié)節(jié)型：癌結(jié)節(jié)直徑5cm5cm，可再分為，可再分為3 3個亞型：個亞型：小癌型：單個癌結(jié)節(jié)直徑小癌型：單個癌結(jié)節(jié)直徑3cm3cm，或相鄰兩個癌，或相鄰兩個癌 結(jié)節(jié)直徑之和結(jié)節(jié)直徑之和3cm3cm邊界清楚，常有明邊界清楚，常有明 顯包膜。顯包膜。.組織學分類肝細胞癌肝細胞癌 90%95%90%95% 膽管細胞癌膽管細胞癌 占女性肝癌的占女性肝癌的30%30% 混合型混合型.臨床表現(xiàn)* *肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛：是最

9、常見、最主要的臨床癥狀。疼痛多：是最常見、最主要的臨床癥狀。疼痛多為持續(xù)性隱痛、鈍痛、脹痛或刺痛，以夜間或勞為持續(xù)性隱痛、鈍痛、脹痛或刺痛，以夜間或勞累后明顯累后明顯* *納差、惡心、嘔吐：常因肝功能損害、腫瘤壓迫胃納差、惡心、嘔吐：常因肝功能損害、腫瘤壓迫胃腸道所致，其中以納差為常見癥狀，病情越嚴重腸道所致，其中以納差為常見癥狀，病情越嚴重，癥狀越明顯，癥狀越明顯* *腹脹、乏力、消瘦、腹瀉：腹脹、乏力、消瘦、腹瀉：* *發(fā)熱：發(fā)熱：* *嘔血、黑便：以嘔血為主者嘔血、黑便：以嘔血為主者 * *轉(zhuǎn)移癥狀：肝癌可轉(zhuǎn)移至肺、骨、胸膜、胃腸及淋轉(zhuǎn)移癥狀：肝癌可轉(zhuǎn)移至肺、骨、胸膜、胃腸及淋巴結(jié)等巴結(jié)

10、等 .轉(zhuǎn)移途徑* *血行轉(zhuǎn)移：肝癌侵入門靜脈導致肝內(nèi)血道轉(zhuǎn)移十分血行轉(zhuǎn)移：肝癌侵入門靜脈導致肝內(nèi)血道轉(zhuǎn)移十分常見，在血竇豐富，纖維組織稀少，無肝硬化的常見，在血竇豐富，纖維組織稀少，無肝硬化的肝組織中更為明顯。肝癌經(jīng)血道肝外轉(zhuǎn)移的主要肝組織中更為明顯。肝癌經(jīng)血道肝外轉(zhuǎn)移的主要臟器為肺臟，肝癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移約占肝外轉(zhuǎn)移的臟器為肺臟，肝癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移約占肝外轉(zhuǎn)移的90%90%。* * 淋巴轉(zhuǎn)移：大約淋巴轉(zhuǎn)移：大約30%30%肝癌細胞和肝癌細胞和70%70%膽管癌細胞是膽管癌細胞是經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，多數(shù)首先轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)，少經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，多數(shù)首先轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)，少數(shù)也可以轉(zhuǎn)移到胰周、腹主動脈旁、腹膜后、縱

11、數(shù)也可以轉(zhuǎn)移到胰周、腹主動脈旁、腹膜后、縱隔及鎖骨上淋巴節(jié)隔及鎖骨上淋巴節(jié)* * 播散轉(zhuǎn)移：最常見的是腹膜轉(zhuǎn)移播散轉(zhuǎn)移：最常見的是腹膜轉(zhuǎn)移 * *局部擴散局部擴散 .輔助檢查血清學血清學 (1) (1)AFPAFP：AFPAFP是當前診斷肝細胞癌是當前診斷肝細胞癌最特異最特異的標志的標志 物物,AFP,AFP對流法陽性或定量對流法陽性或定量400400g/Lg/L，持續(xù)，持續(xù)2 2 個月以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生個月以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生 殖腺胚胎性腫瘤者殖腺胚胎性腫瘤者 (2) (2)其他肝癌標志物的檢測其他肝癌標志物的檢測肝癌影像診斷學檢查：肝癌影像診斷學檢查：肝組織活

12、檢或細胞學檢查肝組織活檢或細胞學檢查 近年來在實時超聲或近年來在實時超聲或 CT CT導引下活檢或細針穿刺行組織學或細胞學檢導引下活檢或細針穿刺行組織學或細胞學檢 查，是目前獲得查，是目前獲得2cm2cm直徑以下小肝癌確診的有效直徑以下小肝癌確診的有效 方法。但近邊緣的肝癌易引起方法。但近邊緣的肝癌易引起肝癌破裂，此外 并有針道轉(zhuǎn)移的危險。 (1)B超超(2)CT(3)MRI(4)原發(fā)性肝癌血管造造影原發(fā)性肝癌血管造造影(5)放射性核素顯像放射性核素顯像.治療* 手術(shù)治療手術(shù)治療 首選首選 * * 介入治療介入治療 * * 化療化療 * * 放療放療 * * 免疫治療免疫治療.護理（一）術(shù)前準

13、備（一）術(shù)前準備 詳細了解病情，注意生命體征是否異常。詳細了解病情，注意生命體征是否異常。 由主管醫(yī)生詳細介紹手術(shù)情況及可能出現(xiàn)由主管醫(yī)生詳細介紹手術(shù)情況及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并請病人和家屬一起簽署手術(shù)的并發(fā)癥，并請病人和家屬一起簽署手術(shù)同意書。同意書。 因術(shù)后病人需臥床因術(shù)后病人需臥床12241224小時，故需訓練小時，故需訓練患者床上大、小便?；颊叽采洗?、小便。 按醫(yī)囑做碘過敏試驗，并做好記錄，必要按醫(yī)囑做碘過敏試驗，并做好記錄，必要時做青霉素及普魯卡因皮試。時做青霉素及普魯卡因皮試。. 按醫(yī)囑進行手術(shù)野皮膚準備。按醫(yī)囑進行手術(shù)野皮膚準備。 術(shù)前一天常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸，術(shù)前測血術(shù)前一天

14、常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸，術(shù)前測血壓一次。壓一次。 手術(shù)前如發(fā)現(xiàn)病人有以下情況應及時報告主管醫(yī)手術(shù)前如發(fā)現(xiàn)病人有以下情況應及時報告主管醫(yī)生考慮暫停手術(shù)，發(fā)熱（體溫生考慮暫停手術(shù)，發(fā)熱（體溫3838以上）、感冒以上）、感冒、或病人來月經(jīng)、備皮部位有感染等。、或病人來月經(jīng)、備皮部位有感染等。 術(shù)前術(shù)前4 4小時禁食。小時禁食。 核對病人，排空膀胱，除去發(fā)夾、活動性義齒，核對病人，排空膀胱，除去發(fā)夾、活動性義齒，穿病員服，貴重物品交家屬保管。穿病員服，貴重物品交家屬保管。. 按醫(yī)囑準備好術(shù)中所需物品，如引流袋、按醫(yī)囑準備好術(shù)中所需物品，如引流袋、化療藥物、造影劑等?；熕幬?、造影劑等。 由二人按醫(yī)囑

15、核對術(shù)中藥物，做到準確無由二人按醫(yī)囑核對術(shù)中藥物，做到準確無誤。誤。 術(shù)前遵醫(yī)囑使用藥物，帶病歷、術(shù)前遵醫(yī)囑使用藥物，帶病歷、CTCT片、床片、床單、鹽袋、藥物等至介入室。單、鹽袋、藥物等至介入室。 準備好急救物品和藥品，以備病人術(shù)后回準備好急救物品和藥品，以備病人術(shù)后回病房后發(fā)生意外。病房后發(fā)生意外。 術(shù)晨予左前臂留置靜脈留置針。術(shù)晨予左前臂留置靜脈留置針。.（二）術(shù)后護理（二）術(shù)后護理 了解病人術(shù)中情況，治療用藥和輔助用藥情況了解病人術(shù)中情況，治療用藥和輔助用藥情況 測量血壓、脈搏、呼吸測量血壓、脈搏、呼吸 囑患者臥床囑患者臥床2424小時，術(shù)側(cè)下肢伸直小時，術(shù)側(cè)下肢伸直1212小時，鹽袋

16、小時，鹽袋壓迫穿刺點壓迫穿刺點6 6小時，觀察穿刺點是否滲血及血腫，小時，觀察穿刺點是否滲血及血腫，若有滲血應給予重新加壓包扎。若有滲血應給予重新加壓包扎。 暫禁食暫禁食4 4小時小時 遵醫(yī)囑靜脈補液。遵醫(yī)囑靜脈補液。 注意觀察病人疼痛情況，及時對癥處理。注意觀察病人疼痛情況，及時對癥處理。. 嚴密觀察術(shù)側(cè)下肢足背動脈的搏動情況，嚴密觀察術(shù)側(cè)下肢足背動脈的搏動情況，皮膚的顏色、溫度、感覺的變化，有無疼皮膚的顏色、溫度、感覺的變化，有無疼痛及感覺障礙。痛及感覺障礙。 為了防止感染，應保持穿刺點清潔、干燥為了防止感染，應保持穿刺點清潔、干燥，按醫(yī)囑予抗生素。，按醫(yī)囑予抗生素。 術(shù)后術(shù)后2424小時

17、解除加壓包扎，觀察穿刺點小時解除加壓包扎，觀察穿刺點情況。.護理診斷.有窒息的危險：與嘔血有關(guān) 護理目標：患者呼吸道通暢。護理目標：患者呼吸道通暢。 護理措施：護理措施：、及時巡視病房，觀察病人生命體征情況及、及時巡視病房，觀察病人生命體征情況及有無缺氧。有無缺氧。 觀察患者口唇有無青紫，一旦發(fā)現(xiàn)立即匯報觀察患者口唇有無青紫，一旦發(fā)現(xiàn)立即匯報醫(yī)生。醫(yī)生。 、傾聽患者主訴，有不適時，及時處理。、傾聽患者主訴，有不適時，及時處理。 、一旦發(fā)生窒息，立刻取頭低腳高位。配、一旦發(fā)生窒息，立刻取頭低腳高位。配合醫(yī)生進行搶救合醫(yī)生進行搶救 備好搶救物品及藥品。備好搶救物品及藥品。 護理評價：患者未發(fā)生窒息

18、。護理評價：患者未發(fā)生窒息。.體液不足：與出血引起體液丟失、液體攝入不足有關(guān)護理目標：患者體液平衡。護理目標：患者體液平衡。護理措施：建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補液。護理措施：建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補液。 監(jiān)測生命體征，必要時遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護。監(jiān)測生命體征，必要時遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護。 注意觀察患者有無頭暈、心悸、出汗、四注意觀察患者有無頭暈、心悸、出汗、四肢厥冷等周圍循環(huán)障礙癥狀。肢厥冷等周圍循環(huán)障礙癥狀。 準確記錄患者嘔血，并告知醫(yī)生及時處理。準確記錄患者嘔血，并告知醫(yī)生及時處理。 關(guān)愛患者，必要時做好口腔護理。關(guān)愛患者，必要時做好口腔護理。護理評價護理評價: :患者生命體征平穩(wěn)，未有電解質(zhì)紊亂患者生

19、命體征平穩(wěn)，未有電解質(zhì)紊亂.焦慮、恐懼：與懼怕癌癥，擔心手術(shù)及預后有關(guān)焦慮、恐懼：與懼怕癌癥，擔心手術(shù)及預后有關(guān)護理目標：病人焦慮情緒改善，積極配合手術(shù)治療護理目標：病人焦慮情緒改善，積極配合手術(shù)治療護理措施：熱情接待新病人，妥善安置病人護理措施：熱情接待新病人，妥善安置病人 介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)院制度，床位醫(yī)生介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)院制度，床位醫(yī)生 及責任護士，告知醫(yī)院物品的使用及及責任護士，告知醫(yī)院物品的使用及 成功的術(shù)例成功的術(shù)例 講解疾病的相關(guān)知識，鼓勵患者積極講解疾病的相關(guān)知識，鼓勵患者積極 配合各項檢查及治療配合各項檢查及治療 加強護患溝通，了解病人所想所需加強護患溝通，了解病人所想所需護理

20、評價：患者情緒穩(wěn)定。護理評價：患者情緒穩(wěn)定。.疼痛疼痛: :與術(shù)中注入酒精及碘離子植入有關(guān)與術(shù)中注入酒精及碘離子植入有關(guān)護理目標：患者疼痛減輕護理目標：患者疼痛減輕 護理措施：與患者適當交談，轉(zhuǎn)移注意力護理措施：與患者適當交談，轉(zhuǎn)移注意力 協(xié)助患者取舒適體位協(xié)助患者取舒適體位 疼痛劇烈遵醫(yī)囑予止痛處理疼痛劇烈遵醫(yī)囑予止痛處理 護理評價：術(shù)后護理評價：術(shù)后2 2天后疼痛減輕。天后疼痛減輕。.不舒適：與注射酒精反應有關(guān)不舒適：與注射酒精反應有關(guān)護理目標：患者不適感減輕護理目標：患者不適感減輕護理措施：聽取患者主訴，做好心理護理護理措施：聽取患者主訴，做好心理護理 告知患者藥物的不良反應告知患者藥物

21、的不良反應 遵醫(yī)囑應用護胃藥物遵醫(yī)囑應用護胃藥物 創(chuàng)造安靜的病房環(huán)境創(chuàng)造安靜的病房環(huán)境護理評價：患者不適感減輕護理評價：患者不適感減輕.生活自理能力下降：與術(shù)后需臥床休息生活自理能力下降：與術(shù)后需臥床休息有關(guān)有關(guān)護理目標：生活需要得到滿足護理目標：生活需要得到滿足護理措施：協(xié)助生活護理護理措施：協(xié)助生活護理 四送到床頭四送到床頭 多與患者溝通，了解其心理狀多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，態(tài)， 以便更好的滿足其需求以便更好的滿足其需求護理評價：患者基本生活需要得到滿足護理評價：患者基本生活需要得到滿足. .營養(yǎng)失調(diào)：與疾病消耗及藥物反應有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與疾病消耗及藥物反應有關(guān)護理目標：全身營養(yǎng)狀況得

22、到改善護理目標：全身營養(yǎng)狀況得到改善護理措施：根據(jù)化驗指標，指導患者少量多護理措施：根據(jù)化驗指標，指導患者少量多 餐餐 、進食高熱量、高維生素飲食、進食高熱量、高維生素飲食 遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)藥物遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)藥物 積極治療原發(fā)病，給予營養(yǎng)支持積極治療原發(fā)病，給予營養(yǎng)支持 護理評價：營養(yǎng)滿足機體需要護理評價：營養(yǎng)滿足機體需要.排便異常（便秘）：與臥床休息及進食少有關(guān)排便異常（便秘）：與臥床休息及進食少有關(guān)護理目標：便秘情況得到改善護理目標：便秘情況得到改善護理措施：護理措施：協(xié)助床上活動，進行腹部按摩協(xié)助床上活動，進行腹部按摩 鼓勵患者少量多餐，進清淡易消鼓勵患者少量多餐，進清淡易消 化飲

23、食，多飲水化飲食，多飲水 多食蔬菜、水果，如香蕉等多食蔬菜、水果，如香蕉等 遵醫(yī)囑使用通便劑。遵醫(yī)囑使用通便劑。護理評價：術(shù)后二天暫未排便護理評價：術(shù)后二天暫未排便.感染的危險：與白細胞低及機體免疫力下降有關(guān)感染的危險：與白細胞低及機體免疫力下降有關(guān)護理目標：患者體溫控制在護理目標：患者體溫控制在38.538.5以下以下護理措施：監(jiān)測體溫變化及白細胞計數(shù)護理措施：監(jiān)測體溫變化及白細胞計數(shù) 體溫高時遵醫(yī)囑用藥，及時更換體溫高時遵醫(yī)囑用藥，及時更換 汗?jié)褚挛?，協(xié)助溫水擦洗汗?jié)褚挛?，協(xié)助溫水擦洗 囑患者多飲水，增加營養(yǎng)，增強抵囑患者多飲水，增加營養(yǎng)，增強抵 抗力抗力 限制陪護，保持病房空氣清新、流限制陪護，保持病房空氣清新、流 通通護理評價：患者體溫控制在護理評價：患者體溫控制在3838攝氏度以下攝氏度以下.潛在并發(fā)癥：再次出血潛在并發(fā)癥：再次出血護理目標：及時發(fā)現(xiàn)出血征象，對癥處理護理目標：及時發(fā)現(xiàn)出血征象，對癥處理護理措施護理措