圍術(shù)期輸血規(guī)范指南規(guī)范XX.doc

1、圍術(shù)期輸血指南（2014 ）圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液（包 括自體血以及異體全血、紅 細胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據(jù)患者病情 的實際需要，輸入有關(guān)的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、 節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點。輔助治療是指為避免或減少 失血或輸入異體血所使用的藥物和技術(shù)。本指 南不具備強制性，亦不作 醫(yī)學責任認定和判斷的依據(jù)。一、術(shù)前評估去有無輸血史，有輸血史者應(yīng)詢問有無輸血并發(fā)癥；無先天性或獲得性血液疾?。粺o服用影響凝血功能的藥物，如華 法林、氯吡 格雷、阿司1. 了解過2. 了解有3. 了解有 匹林等；無活動性出血或急、慢性貧血情況；床結(jié)構(gòu)化問

2、卷法1-5 了解患 者出血史、家族出血史及詳4. 了解有5. 運用臨 細用藥史格檢查；驗室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血6. 一般體7. 了解實型鑒定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以 及HIV抗體等，對有出血史的病人應(yīng)進行術(shù)前血小板功能評估；8. 術(shù)前重要臟器功能評估；9. 告知患者及家屬輸血的風險及益處。二、術(shù)前準備1. 填寫臨床輸血申請單，簽定輸血治療同意書；2. 血型鑒定和交叉配血試驗；3. 停止或 調(diào)整抗凝藥物，可預防性給藥改善凝血功能（如氨甲環(huán)酸 和6-氨基乙酸等）。擇期手術(shù)患者可推遲手術(shù)直至抗凝藥物的效力消失；4. 往有出血史的患者應(yīng)行血

3、小板功能檢測，并判別血小板功能減退 是否因使用抗血小板藥所致；5 了解患者貧血的原因（慢性出血、缺鐵、腎功能不全、炎癥等）， 并根據(jù)病因治療貧血，首先考慮鐵劑治療，排除缺鐵因素，術(shù)前可使用 促紅細胞生成素。6. 血液病患者術(shù)前應(yīng)進行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸 血或成分輸血、補鐵、加強營養(yǎng)等；8. 如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術(shù)前采集自體血；9. Rh陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預估的需要血量。、圍術(shù)期輸血及輔助治療1. 圍術(shù)期輸血相關(guān)監(jiān)測：（1）失血量監(jiān)測：密切觀察手術(shù)失血量（如吸引器和紗布計量）（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測：包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、血紅蛋

4、白、紅細胞 壓積（Het ），必要 時監(jiān)測血氣和酸堿平衡、電解 質(zhì)、混合靜脈 血氧飽和度、pHi（3）凝血功能監(jiān)測：包括標準實驗室診斷項目7,8如血小板計數(shù)、PT、APTT、INR、 纖維蛋白原等，必要時應(yīng)進行床旁及時凝血監(jiān)測9-11如血栓 彈力圖（TEG）、Sonociot 等。（4）監(jiān)測原則：A. 除常規(guī)監(jiān)測外，術(shù)中出血患者應(yīng)在血細胞比容/血紅蛋白 和凝血功能的監(jiān)測下指導成分輸血B. 圍術(shù)期應(yīng)維持患者前負荷，但應(yīng)避免全身血容量過高 12,13；嚴重出血時，應(yīng)考慮動態(tài)評估液體反應(yīng)性和無創(chuàng)測量心排血 量的測定，而不應(yīng)僅僅依賴中心靜脈壓和肺動脈楔壓作為唯一判斷血容 量的標準14-16；C. 出現(xiàn)

5、急性出血時，建議反復測量血細胞比容/血紅蛋白、 血清乳酸水平 以及有無堿不足，以監(jiān) 測組織灌注、組織氧合及出血的動 態(tài)變化。D. 活動性出血患者，在避 免高氧血癥的同時，吸入 氧分數(shù)應(yīng)該足夠高，以預防動脈低氧血癥的發(fā)生PaO2v26.7kPa （ 200 mm Hg） 17,182. 輸紅細胞（1）紅細胞制品：濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、少白紅細胞、輻照紅細胞等， 每單位紅細胞制品中紅細胞含量相當于200ml全血中紅細胞含量（2）輸入指征：建議采用限制性輸血的策略，血紅蛋白 1OOg/L的患 者圍術(shù)期不需要輸紅細胞，血紅蛋白在70100g/L 之間，根據(jù)患者心肺 代償功能、有無代謝率增

6、高以及有無活動性出血等因素決定是否輸紅細 胞；_以下情況需要輸紅細胞：A.血紅蛋白V 70g/L ;B. 術(shù)前有癥 狀的難治性貧血患 者：心功 能m - W級，心臟 病患者（充 血性心力衰竭、心絞痛）及對 鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者；C. 血紅蛋白低于80g/L并伴有癥狀（胸 痛，體位 性低血壓、對液體 復蘇反應(yīng)遲鈍的心動過速或充血性心臟衰竭）的患者，應(yīng)該考慮輸_注紅細胞19,20;D. 術(shù)前心肺功能不全、嚴重低血壓或代謝率增高的患者應(yīng)保持相對較高 的血紅蛋白水平（80100g/L ）以保證足夠的氧輸送；E. 對于圍術(shù)期嚴重出血的患兒，建議血紅蛋白維持高于80 g/L的水平 21；（3

7、）臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細胞補充量。成人：濃縮 紅細胞補充量=（Hct預計X 55 X體重一Het實際測定 值X 55體重）/ 0.60。小兒：紅細胞補充量=（Hb預計一Hb實際測定值）X體重X 5（ Hb 單位為 mg/dl ） 22（4）注意事項：A. 不能依賴輸紅細胞替代容量治療B. 少白紅細胞用于產(chǎn)生白細胞抗體患者C. 洗滌紅細胞適用于自身免疫性溶血和對血漿蛋白有過敏反應(yīng)的患者D. 對于行心臟手術(shù)的患者，建議輸注去白細胞的紅細胞E. 高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征F. 急性大失血無同型血源時，可適量輸入0型血濃縮紅細胞，并密切監(jiān) 測溶血反應(yīng)2. 濃縮血小板（1）

8、血小板制品：手工分離血小板、機器單采血小板（2）輸注指征：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者。A. 血小 板計 數(shù) 100X 109/L，不 需要 輸血 小板；B. 術(shù)前血小板計數(shù)V 50 X 109/L，應(yīng)考慮輸注血小板（產(chǎn)婦血小板可能低 于50 X 109/L而不一定輸注血小板）；C. 血小板 計數(shù) 在（50100 ） X 109/L之間，應(yīng)根 據(jù)是否有自發(fā)性出血 或 傷口滲血決定是否輸血小板；D. 如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實驗室檢查確定有血小板功能低下，輸 血小板不受上述指征的限制；E. 血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小 板計數(shù)更重要。手術(shù)類型和范

9、圍、出血 速率、控制 出血的能力、出血所 致的后果以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體溫、體外循環(huán)、腎衰、 嚴重肝病等），都是決定是否輸血小板的指征；（3）注意事項A. 手工分離血小板含量約為2.4 X 1010，保存期為24小時；機器單采血 小板含含量約為2.5 X 1011，保存期為5天B. 每份機采濃縮血小板可使成人增加約（7 - 10 ）109/L血小板數(shù)量C. 小兒輸注血小板5ml/kg，可使外周血血小板增加約（2050）109/L血小板數(shù)量 輸血漿用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者。研究 表明北美洲、歐洲的白種人 維持30%凝血因子濃度或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%20%，就可以 達到正常凝

10、血狀況。（1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿（2）使用FFP的指征：A. PT或APTT 正常1.5倍或INR2.0，倉J面彌 漫性 滲血；B. 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血量相 當于患者自身血容量）；C. 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；D. 緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP，58ml/kg）；（3）使用說明A. 新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格常為200ml，100mlB. 每單位（相當于200ml新鮮全血中血漿含量）新鮮冰凍血漿可使成人增 加約2%3%勺凝血因子，應(yīng)用時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整 劑量

11、；C. 普通冰凍血漿用于因子m和毗以外的凝血因子缺乏患者的替代治療；D. 不應(yīng)該將血漿作為容量擴張劑；E.小兒使用FFP有致嚴重不良反應(yīng)的風險234. 冷沉淀輸入冷沉淀的目的是補充纖維蛋白原和(或)毗因子，纖維蛋白原濃 度150mg/dl ，一般不輸注冷沉淀，若條件許可，對出血患者應(yīng)先測定 纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀：A. 存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80-100mg/dl；B. 存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；C. 兒童及成人輕型甲型血友病、血管 性血友病、纖維 蛋白原缺乏癥及凝 血因子'W缺乏癥患者；D. 嚴重甲型血友病需加

12、用毗因子濃縮劑。圍術(shù)期纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100150mg/dl 之上，應(yīng)根 據(jù)傷口滲血 及出血情況決定冷沉淀的補充量。一個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋 白原，使用20單位冷沉淀可恢復到必要的纖維蛋白原濃度。5. 全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在 持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。對下列情況可考慮輸入新鮮全血A.新生兒，特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者：_B.嚴重肝腎功能障礙需要輸血者；C.彌散性血管內(nèi)凝血需要輸血者。6. 大失血時藥物輔助治療(1) 纖維蛋白原：血漿 纖維蛋白原水平1.5g/L或血栓彈力圖指示功能 性纖維蛋白原不足時使用24,25

13、，初次輸注的纖維蛋白原濃縮物劑量 為 2550 mg/kg ;(2) 凝血因子xm濃縮物：應(yīng)用于凝血因子xm活性60%時，治 療劑 量為 30 IU/kg26,27。(3) 凝血酶原復合物：若出現(xiàn)出血傾向增加和凝血時間延長的情況， 建議使用凝血酶原復合物(2030 IU/kg)。如曾接受口服抗凝藥治療的患 者28,29，在運用其他凝血藥品處理圍術(shù)期嚴重出血之前，應(yīng)給予凝 血酶原復合物濃縮物(PPC )和維生素K。(4) 重組活化凝血因子:大失血時，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可 考慮使用重組活化因子 30，它還可用于治療合并低溫或酸中毒的凝 血障礙31,32，其使用劑量為90-120ug/kg,可

14、反復使用。(5) 氨甲環(huán)酸：應(yīng)用于纖溶亢進時，可明顯減少患者輸血量33,34， 推薦劑量為2025 mg/kg ，可反復使用或1-2mg/kg/h 靜脈泵注維持。(6) Ca2+ :維持正常的鈣離子水平(0.9 mmol/L )有助于術(shù)中止血;(7) 去氨加壓素：預防性應(yīng)用可使甲型血友病和血管性性血友病患者 術(shù)中出血減少，但重復使用可使療效降低。7. 相關(guān)因素的治療(1) 避免圍術(shù)期低溫，當體溫34C將影響血小板功能和延長凝血酶激 活。（2）及時診斷并有效治療嚴重酸中毒和嚴重貧血，當PHV7.10也明顯 影響凝血功能。Het明顯下降也影響血小板粘附和聚集。四、自身輸血自身輸血可以避免輸注異體血

15、的輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫 抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。1. 貯存式自身輸血術(shù)前一定時間采集患者自身的血液進行保存，在手術(shù)期間輸用。（1）適應(yīng)證只要患者身體一般情況好，血紅蛋白 110g/L或紅細胞壓積 0.33， 行擇期手術(shù)，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；術(shù)前估計術(shù)中出血量超過自身循環(huán)血容量15%且必須輸血的患者；稀有血型配血困難的患者；對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者。（2）禁忌證血紅蛋白 100g/L 的患者；有細菌性感染的患者；凝血功能異常和造血功能異常的患者；對輸血可能性小的患者不需做自體貯血；對冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。（

16、3）注意事項按相應(yīng)的血液儲存條件，手術(shù) 前3天完成采集血液（可一次或分多 次）；每次采血不超過500ml（或自身 血容量的10%），兩次采血 間隔不少 于3天；在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組 人紅細胞生成素）等治療。2.急性等容性血液稀釋（ANH）急性等容性血液稀釋一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽 取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆茫瑫r輸入膠體液或一定比例晶 體液補充血容量，使手術(shù)出血時血液的有形成份丟失減少。待主要出血 操作完成后或根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。（1）適應(yīng)證患者身體一般情況好，血紅蛋白 110g/L （紅細胞壓積 0.33），

17、估 計術(shù)中有失血量大，可以 考慮進行急性等容性血液稀釋。年齡 不是該技 術(shù)的禁忌；手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時也可采用。（2）禁忌證血紅蛋白 100g/L ；低蛋白血癥；凝血機能障礙；不具備監(jiān)護條件；心肺功能不良患者。(3) 注意事項血液稀釋程度，一般使紅細胞壓積不低于25 %;術(shù)中必須密切監(jiān)測患者血壓、心電 圖、脈搏血氧飽和度、紅細 胞壓 積以及尿量的變化，必要時應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。4.回收式自身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù) 失血及 術(shù)后引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。 血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達到一定的質(zhì)量標

18、準。 體外循環(huán)后的機器余血應(yīng)盡可能回輸給患者。回收式自體輸血推薦用于 出預計血量較大手術(shù)如體外循環(huán)、骨科 手術(shù)、腦外 血管手術(shù)、胸腹腔閉 合式出血手術(shù)及產(chǎn)科手術(shù)等，回收血的禁忌證如下：(1)(2)(3)(4)(5)血液流出血管外超過6小時；懷疑流出的血液含有癌細胞；懷疑流出的血液被細菌、糞便或羊水等污染；流出的血液嚴重溶血；和白細胞濾器聯(lián)合使用可適當放寬使用適應(yīng)證。五、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)常見的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài) 反應(yīng)和過敏 反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細菌污染、循環(huán)超負荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、 輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。1. 非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后

19、12小時內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以 高熱，體溫可高達39 C 40 C,伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。 癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則12小時后緩解。2. 變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應(yīng)并不常見， 其特點是輸入 幾毫升全血或血液制品后 立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼 吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3. 溶血反應(yīng)絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型 癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn) 休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅 蛋白尿、異常 出血等，可致死亡。麻醉 中的手術(shù)患者唯一的早期征象是 傷口滲血和低血壓。4. 細菌污染反應(yīng)如

20、果污染血液的是非致病菌，可能 只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。 但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入1020ml ,也可立刻發(fā)生休克。 庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出 現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。5. 循環(huán)超負荷心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快，可因 循環(huán)超負荷 而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部 濕羅音、靜脈 壓升高，胸 部拍片顯示肺水腫征象，嚴重者可致死。6. 出血傾向大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導致 創(chuàng)面滲血不止或 術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。7. 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)大

21、量 輸血應(yīng)提高警惕。此外，輸注大 影響凝血功能；枸櫞會使血清鉀降低。酸鹽代謝后產(chǎn)生庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量 輸血常有一 過性代謝性酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對血清 鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥， 量枸椽酸后，可降 低血清鈣水平， 碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，8. 輸血相關(guān)性急性肺損傷是某些白細胞抗、呼吸困難、呼是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因 體導致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn) 為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱 吸道出現(xiàn)液體。9. 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病是輸血的最嚴重并發(fā)癥之一。多于輸血后12周出現(xiàn)，其機制是受 血者輸入含有免疫活性的淋巴細胞(主要是T

22、淋巴細胞)的血液或血液 成分后發(fā)生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病類似的臨床征候群，死亡 率高達90%100%。臨床癥狀初期多為高熱，全身皮膚剝脫和消化道 癥狀為主，發(fā)展至終末期為骨髓衰竭。10.傳染性疾病 輸異體血主要是傳播肝炎和HIV，核酸技術(shù)的應(yīng)用減少了血液傳播疾病 的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、Chagas病和變異型 Creutzfeldt-Jakob 癥仍無法監(jiān)測。11.免疫功能抑制臺匕輸入異體血可明顯抑制接受者的免疫功能，會影響疾病的轉(zhuǎn)歸。應(yīng) 嚴格遵循輸血適應(yīng)證，避免不必要的輸血。六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治在全身麻醉狀態(tài)下，輸血 反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察 和早期

23、發(fā)現(xiàn)，并且 還可能會被漏診，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前 應(yīng)由兩名醫(yī)護人員嚴格核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血 型、交叉 配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血 液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。此夕卜，在輸 血過程中應(yīng)仔細、定 時查看是否存在輸血反應(yīng)的癥狀和體征，包括蕁麻疹、發(fā)熱、心動過速、 低血壓、脈搏 血氧飽和度下降、氣道峰壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿 和傷口滲血等。如發(fā)生輸血不良反應(yīng)，治療措施包括：(1) 首先應(yīng)立即停止輸血。核對受血者與供血者姓名和血型。采 取供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗血型和交叉配血 試驗，以及作細菌涂片和培養(yǎng)；(2)

24、保持 靜脈輸液通路暢通和呼吸道通暢；(3) 抗過敏或抗休克治療；(4) 維持血流動力學穩(wěn)定和電解質(zhì)、酸堿平衡；1.2.3.4.5.6.(5) 保護腎功能：堿化尿液、利尿等；(6) 根據(jù)凝血因子缺乏的情況，補充有關(guān)凝血成分，如新鮮冰凍 血漿、凝血酶原復合物及血小板等；(7) 防治彌散性血管內(nèi)凝血；(8 )必要時行血液透析或換血療法。參考文獻Chee YL, Crawford JC, Watson HG, Greaves M. Guideli nes on the assessme nt of bleedi ng risk p rior to surgery or inv asive p roce

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