循證醫(yī)學(xué)考試重點(diǎn)

1、循證醫(yī)學(xué)（EBM）:有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)并 參酌個人的實(shí)踐經(jīng)歷和人們的價值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐。核心思想：最佳證據(jù)、患者的價值取向、具體的醫(yī)療環(huán)境。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五部曲” 確定擬弄清的臨床問題 檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價 應(yīng)用最佳成果于臨床決策 總結(jié)經(jīng)驗與評價能力PICOS原則：P指特定的患病的人群I干預(yù)C對照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施0結(jié)局S研究設(shè)計檢索和收集證據(jù)的基本步驟：分析提出的臨床問題選擇檢索方 式與數(shù)據(jù)庫制定檢索策略判斷評估檢索到的證據(jù)再次檢索檢索式: 布爾邏輯檢索（AND、OR、NOT） 位置運(yùn)算符（WITH、NEAR、IN）范圍運(yùn)算符（=、V、

2、=、共6個）截詞檢索(包括截詞符*和通配符?) 優(yōu)先檢索()TNOTTAND TNEAR WITH OR) 限定字段檢索：字段標(biāo)識符即字段名詞即字段釋義證據(jù)評價的基本要素：真實(shí)性的嚴(yán)格評價、臨床意義的嚴(yán)格評價、臨 床適用性的嚴(yán)格評價真實(shí)性評價的角度: 研究設(shè)計的因素 研究對象的因素 觀測結(jié)果的因素 資料的收集與整理的因素 系統(tǒng)分析的因素評價臨床意義的效果指標(biāo):1事件發(fā)生率：例如痊愈率，有效率，殘疾率，病死率，藥物不良反應(yīng)率，發(fā)病率，患病率等等。這些事件在不同的組別則分別表示為: 實(shí)驗組事件發(fā)生率(EER) 對照組事件發(fā)生率(CER) 預(yù)期事件發(fā)生率(PEER):即如果患者在不接受任何治療的情況

3、下, 延期事件發(fā)生的概率。2. 絕對危險降低率(ARR):即實(shí)驗組的事件發(fā)生率與對照組的事件發(fā)生率的絕對差值。例如：實(shí)驗組病死率10%，對照組為15%,則ARR = I 10%-15% | =5% 3相對危險降低率(RRR):即為ARR被CER去除所得的商數(shù)值的例如：RRR= (CER- EER)/CER= (0.15 0.10)/0.15= 33% 4預(yù)防一例不良事件的發(fā)生需要治療的總例數(shù) (NNT)例如：應(yīng)用溶栓療法治療急性心肌梗死患者需要 65例，才可取得防止一例死亡的效果，NNT = 1/ARR 5.絕對危險增高率(ARI):常用于表示試驗組與對照組發(fā)生藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重事件發(fā)生率的絕

4、對差值， AEI = EER CER(%) 6相對危險增高率(RRI):即為ARI被EER去除所得商值的百分率：RRI=(EER CER)/EER 7.治療多少例患者才發(fā)生一例副作用(NNH),NNH = 1/ARI8. 相對危險度(RR):用于觀測某種危險因素暴露組事件發(fā)生率的比值比，其用于前瞻性的對照研究，通常 RR2方有臨床意義9. 比值比(OR):用于回顧性病例-對照研究或系統(tǒng)評價中表示暴露組與非暴露組事件發(fā)生比值的相對比，其意義與 RR相近10. 可信區(qū)間(CL):為了有助于判斷上述指標(biāo)的真實(shí)范圍，應(yīng)用有關(guān)的統(tǒng)計學(xué)方法，計算相應(yīng)的95%的可信區(qū)間，其分布范圍越窄，其精 度越高。11有

5、關(guān)診斷性實(shí)驗臨床意義的評價指標(biāo)：敏感度，特異度，準(zhǔn)確度,陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值等干預(yù)效果測試的指標(biāo)正效負(fù)效1.事件率(ER):有效、治愈率等事件率(ER):不良反應(yīng)率2.絕對危險降低率(ARR)絕對危險增高率(ARI)3.相對危險降低率(RRR)相對危險增高率(RRI)4.預(yù)防一例不良事件的發(fā)生需 要治療的總例數(shù)(NNT)治療多少例患者才發(fā)生一例副作用(NNH)診斷性試驗常用指標(biāo):1.敏感度(SEN):診斷性實(shí)驗檢測為陽性的病例，在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“有病”的病例中所占的比例，稱敏感度。敏感度越高，貝M假陰性的病例越少，有助于篩查相應(yīng)的疾病。SEN= a/(a+c) 2.特異度(SPE):診斷性實(shí)

6、驗檢測為陰性的病例，在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“無病”的病例中所占的比例，稱特異度。特異度越高，貝M假陽性的病例 越低，特別有助于確定診斷。SPE= d/(b+d)3. 患病率(PREV):經(jīng)診斷性實(shí)驗檢測的全部病例中，真正“有病”患者所占比例，P REV= (a+c)/(a+b+c+d)4. 陽性預(yù)測值(+PV):診斷性實(shí)驗檢測為陽性的全部病例中，用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“有病”病例所占的比例。+PV = a/(a+b)5. 陽性似然比(+LR):診斷性實(shí)驗中，真陽性在“有病”患者中的比例與假陽性在“無病”例數(shù)中比例的比值，稱陽性似然比。表明診斷 性試驗陽性時患病與不患病機(jī)會的比值，比值越大則患病的概率越 大。

7、+LR = a/(a+c)- b/(b+d): = SEN/(1-SPE)假設(shè)性檢驗的方法:1基本思想：把握“小概率事件在一次抽樣試驗中是幾乎不可能發(fā)生”的原理2步驟: 建立假設(shè)、選用單側(cè)或雙側(cè)檢驗，確定檢驗水準(zhǔn) 選擇適當(dāng)檢驗方法，計算統(tǒng)計量 確定P值并做出推斷結(jié)論3注意事項：使用兩個前提 通過對樣本的分析去推斷總體 各樣本 資料對其總體應(yīng)界良好的代讀性不能判斷差別的大小結(jié)論不能 絕對論方法與科技設(shè)計、資料分布特征有關(guān) 系統(tǒng)評價：是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，指針對某一具體臨床問題, 系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究采用臨床流行病學(xué) 嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，

8、進(jìn)行定性 或定量合成，得出可靠的綜合結(jié)論，同時，隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)進(jìn)行及時更新特征敘述性文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評價研究的問題涉及的范圍常較廣泛常集中于某一臨床問題原始義獻(xiàn)來源常未說明，不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻(xiàn)的評價常未說明，有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文件的評價評價方法不統(tǒng)有嚴(yán)格的評價方法結(jié)果的合成多采用定性方法多米用定量方法結(jié)論的推斷有時遵循研究依據(jù)多遵循研究依據(jù)結(jié)果的更新未定期更新定量根據(jù)新試驗進(jìn)行更新單個試驗質(zhì)評要點(diǎn)一評價工具1.RCT的質(zhì)量評價工具：Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具2觀察性研究評價工具：NOS量表（1）隊列研究（2）病例對照研究（3

9、）橫斷面研究：AHRQ清單3非隨機(jī)試驗性研究評價工具：MINORS量表4.診斷性研究評價工具：QUADAS-2工具5.動物性實(shí)驗評價工具：CAMARADES清單mate分析觀察樹的指標(biāo)相對危險度RR 比值比OR 絕對危險度AR 均數(shù)差值MD 標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值SMDmeta分析的實(shí)質(zhì): 計算平均值的方法（加權(quán)平均數(shù)） 通過評估平均值來估計共同療效 利用所有可得的資料從而增加估計的準(zhǔn)確性。異質(zhì)性檢驗（meta分析前必要工作）:meta分析盡管制定了嚴(yán)格的文獻(xiàn) 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地控制了異質(zhì)性來源。但由于一些潛在混 雜因素依然存在，如研究對象，設(shè)計方案以及統(tǒng)計分析模型上的差異 等，均可導(dǎo)致異質(zhì)性

10、，若此時將結(jié)果強(qiáng)行合并在一起，勢必會出現(xiàn)問 題。因此，meta分析之前，應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，并根據(jù)異質(zhì)性檢驗 結(jié)果，來決定是否估計合并效應(yīng)量；若異質(zhì)性過于明顯，則應(yīng)探討異 質(zhì)性的來源并進(jìn)行相應(yīng)處理。異質(zhì)性檢驗方法主要有：Q檢驗法與目測圖形法等。Q檢驗法的無效假設(shè)為所有納入研究的效應(yīng)量均相同（即H0: 0 1= 0 2= = 0 k）,則Q定義為:Q=藝wi（ 0 i- 0平均）2, 0平均二藝Wi 0 i/藝Wi,進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為Q=E (i=1k)Wi 0 i2-(E Wi 0 i)2/2 Wi 其中 Wi 為第 i 個研究的權(quán)重 值。0 i為第i個研究的效應(yīng)量，0平均為合并效應(yīng)量。k為納入的研

11、究個數(shù)。Q服從于自由度為k-1的X 2分布。若Q X 2（1- a ）下標(biāo),則PVa,表明納入研究間的效應(yīng)量存在異質(zhì)性，可進(jìn)一步計算異質(zhì) 指數(shù)12二Q-（k-1）/Q*100%,定量描述異質(zhì)程度。（12檢驗前必須計算Q 值）。異質(zhì)性：由于納入同一個 meta分析的所有研究都存在差異，因此將 meta分析中不同研究間的各種變異稱之為異質(zhì)性。異質(zhì)性分類：臨床異質(zhì)性，方法學(xué)異質(zhì)性，統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。Forest圖（森林圖）:是以O(shè)R及其95%可信區(qū)間繪制而成，橫坐標(biāo)為效應(yīng)量尺度，以O(shè)為中心（對于OR或RR則以1為中心），縱坐標(biāo)為原 始文獻(xiàn)的編號，按照一定的順序?qū)⒏鱾€研究結(jié)果依次繪制到圖。森林圖可用于描述每個研究的結(jié)果及其特征， 展示研究間結(jié)果的差異 情況。當(dāng)研究RR/OR的95%CI包含了 1,即在森林圖中其95%CI的橫線與無效豎線相交時，可認(rèn)為實(shí)驗組/觀察組發(fā)生率與對照組發(fā)生率相 等，實(shí)驗/觀察組暴露因素?zé)o效。當(dāng)RR/ORV 1（或其對應(yīng)的95%CI上、下限均V 1時）即在森林圖中其對應(yīng)的95%CI橫線不與無效豎線相交，且該橫線落在