第十課_心力衰竭

1、第十單元 _心力衰竭 .txt 每個(gè)女孩都曾是無淚的天使，當(dāng)遇到自己喜歡的男孩時(shí)，便會(huì)流淚 一一， 于是墜落凡間變?yōu)榕ⅲ?所以， 男孩一定不要辜負(fù)女孩， 因?yàn)榕槟惴艞壵麄€(gè)天堂。 朋友,別哭, 今夜我如曇花綻放在最美的瞬間凋謝 ,你的淚水也無法挽回我的枯萎 第十單元 心力衰竭臨床癥狀診斷要點(diǎn)輔助檢查治療要點(diǎn)本章考點(diǎn)：（1）（2）（3）（4） 第一節(jié) 慢性心力衰竭一、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭 以肺淤血和低心排血量為主要表現(xiàn)。1. 癥狀（1）不同程度的呼吸困難：1）勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。2）端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度，患者不能平臥，整日保持坐位，以緩解呼吸困難。3）夜間陣發(fā)

2、性呼吸困難：在夜間睡眠中驚醒，呼吸困難伴咳泡沫痰，被迫采取坐位，重 者可有哮鳴音，稱為“心源性哮喘” ，大多端坐休息 30 分鐘左右可緩解。4）急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。（2）咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰，咯血。（3）低心排量癥狀：乏力、頭暈等。（4）少尿及腎功能損害。2. 體征（1）肺部濕啰音（ 2）心臟體征： 心臟擴(kuò)大， 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)， 心尖部舒張期奔馬律， 交替脈等。（二）右心衰竭 以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。1. 癥狀 消化道癥狀：是右心衰竭最常見的癥狀2. 體征 頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽性，肝大及觸痛，水腫，心臟體征。（三）全心衰竭

3、同時(shí)具有左右心衰表現(xiàn)，右心衰竭常常繼發(fā)于左心衰竭，左心衰竭的癥狀可由右心衰竭的出現(xiàn)而減輕。例：左心衰竭常出現(xiàn)（多選） （ ）。A. 咳嗽、咳痰B. 勞力性呼吸困難C. 咳粉紅色泡沫痰D .下肢水腫E. 疲乏、無力正確答案 ABCE咯血，近幾日出現(xiàn)下肢水腫，例：一位風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者，經(jīng)常端坐呼吸，）。上述癥狀反而減輕，首先提示（A. 二尖瓣狹窄程度減輕B. 合并二尖瓣關(guān)閉不全C. 合并主動(dòng)脈瓣狹窄D. 合并腎小球腎炎E. 合并右心衰竭正確答案 E2 周前受涼后上述癥狀加重，并出現(xiàn)120 次 / 分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不例：女性, 35 歲, 2 年來反復(fù)勞累時(shí)心悸、氣短, 雙下肢水腫。

4、查體：血壓120/70mmHg心界擴(kuò)大，心率等，心尖區(qū)聞及舒張期雷鳴樣雜音，頸靜脈怒張，雙肺底聞及濕啰音，肝肋下3cm,壓痛（+），）。下肢水腫（ +），脈率 96次/分。該患者的臨床表現(xiàn)為（A. 右心衰竭B. 左心衰竭C. 肺部感染D. 全心衰竭E. 肝炎正確答案 D二、輔助檢查（一）心電圖 心力衰竭本身無特異性心電圖變化，但有助于心臟基本病變的診斷， V1ptf 是反映左心功能減退的指標(biāo)，若 Viptf <-0.03mm /sec,提示左房負(fù)荷過重，或有早期左心衰竭。（二）X 線檢查心臟擴(kuò)大。 肺靜脈擴(kuò)張，兩肺上野靜脈影顯著，下野血管變細(xì)。 肺門陰影擴(kuò)大且模糊，可呈蝴蝶狀。 肺野模糊

5、，肺紋理增強(qiáng)。顯示 Kerley-B 線，嚴(yán)重者可見胸腔積液。1. 左心衰竭（1）（2）（3）（4）（5）2. 右心衰竭：繼發(fā)于左心衰竭者,顯示心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。（三）超聲心動(dòng)圖檢查1. 了解各心腔大小。2. 估計(jì)心臟功能：（1）收縮功能：測(cè)量計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（EF），正常>50%（2）舒張功能：測(cè) E/A 值，正常值 >1.2 。 （四）有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查目前多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行。計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP直接反映左心功能。正常值 CI>2.5L/min.m2 ，PCWP<12mmHg（五）利鈉肽血漿腦鈉肽（BNP和N端前腦鈉肽（NT-pro

6、BNP ）濃度有助于心力衰竭的診斷。 例（多選）：心力衰竭時(shí) X線檢查可見哪些表現(xiàn)（ A. 肺靜脈擴(kuò)張 B .肺門影增大 C .肺野模糊D. 兩肺上野血管變細(xì)E. 胸腔積液）。正確答案 ABCE例：心臟指數(shù)等于（A. 每搏量X體表面積B. 每搏量 / 體表面積C. 心排血量X體表面積D. 心排血量 / 體表面積E. 每搏量 / 心排血量）。正確答案 D例：男性， 62 歲，急性前壁心肌梗死 20 小時(shí)，出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)，臨床上為了較正確 地評(píng)價(jià)左心功能狀態(tài)，以便指導(dǎo)治療的最佳措施是（A. 心電圖B. 測(cè)肘靜脈壓C .漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)D. 胸部X線E. 超聲心動(dòng)圖）。正確答案 C三、診斷與鑒別診斷（

7、一）診斷1. 器質(zhì)性心臟病病史。2. 心力衰竭的癥狀 . 體征。3. 輔助檢查的結(jié)果。（二）鑒別診斷1. 支氣管哮喘：青少年，過敏史，肺部哮鳴音。2. 肝硬化腹水伴下肢水腫：無右心衰竭出現(xiàn)的頸靜脈怒張及肝頸回流征陽性等體征。例：男性， 67歲，近一個(gè)月出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)心悸 . 氣短。查體：雙肺底可聞及濕啰音 , 雙下肢可凹性水腫。胸部 X線示心胸比0.66，超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)39%該患者雙肺濕啰音產(chǎn)生原因是（A. 水鈉潴留B. 心臟前負(fù)荷過大C. 心臟后負(fù)荷過大D .心臟收縮功能障礙E .心臟舒張功能障礙）。正確答案 D該患者處于（ ）。A. 急性心力衰竭代償階段B. 急性心力衰竭失代償階段C.

8、 慢性心力衰竭代償階段D. 慢性心力衰竭失代償階段E. 無心力衰竭正確答案 D例（多選）：用于心力衰竭分級(jí)方案客觀的評(píng)估指標(biāo)有（ A. 心電圖B .心肌酶學(xué)指標(biāo)C. 超聲心動(dòng)圖D .負(fù)荷試驗(yàn)E.X線）。正確答案 ACDE例：下列哪項(xiàng)最有助于心源性肝硬化的診斷（A. 腹部移動(dòng)濁音（ +）B.肘靜脈壓升高C .轉(zhuǎn)氨酶升高D. 白/球蛋白比例升高E. 心尖區(qū) 2/6 級(jí)收縮期雜音）。正確答案 B四、治療方法 （一）治療原則與目的 1. 原則：采取綜合治療措施。2.目的 :（1）緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量 （2）阻止或延緩心室重塑。（3）防止心肌損害進(jìn)一步加重， （二）治療方法1. 病因治療：包括基本病因

9、治療. 改善生活質(zhì)量。降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。. 消除誘因。(402. 一般治療：休息 .控制鈉鹽攝入。（三）藥物治療1. 利尿劑：心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉排水降低心臟的容量負(fù)荷。原則上 應(yīng)長(zhǎng)期維持，水腫消失后，應(yīng)以小劑量無限期使用，但是不能做單一治療。（1）噻嗪類（作用于遠(yuǎn)曲小管近端） ：輕度心力衰竭選用，代表制劑為雙氫克尿塞，主 要不良反應(yīng)影響代謝。（2）袢利尿劑（作用于亨利襻升支） ：強(qiáng)效，中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或 肺水腫） 選用，腎小球?yàn)V過率下降和腎灌注減少時(shí)仍有利尿作用。 代表制劑為呋塞米 （速尿）， 主要副作用為低血鉀。（3）保鉀利尿劑（作用于遠(yuǎn)端腎小

10、管） ：主要有氨苯喋啶 . 螺內(nèi)酯（安體舒通） 。2. 洋地黃（1）適應(yīng)癥：1） 任何有癥狀的心力衰竭患者（NYHAIW級(jí)）。2）心力衰竭伴心房顫動(dòng)（尤其是快心室率的心房顫動(dòng)）療效更好。1）2）3）4）5）（2）不宜應(yīng)用洋地黃制劑的情況： 急性心肌梗死發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi) 。 單純二尖瓣狹窄伴竇性心律。 肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者。 緩慢心律失常：二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征。預(yù)激綜合征合并房顫。（ 3 ）洋地黃中毒：1 ）誘因：低血鉀 . 低血鎂 . 低氧血癥 . 腎功能減退 . 高齡等。2）臨床表現(xiàn)： 胃腸道癥狀：食欲減退 .惡心.嘔吐等； 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛 .憂郁.無

11、力.視力模糊 .黃視或綠視等； 心臟表現(xiàn)：各種心律失常， 如室早二 .三聯(lián)律 .非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 .房室傳導(dǎo)阻滯等。（ 4）洋地黃中毒處理：1）立即停用洋地黃 . 排鉀利尿劑，是治療的關(guān)鍵。2）補(bǔ)充鉀鹽 . 鎂鹽。3） 處理心律失常： 快速型室性心律失常可選用利多卡因或苯妥英鈉，電復(fù)律治療一般屬 禁忌；緩慢型心律失常可用阿托品，如無血流動(dòng)力學(xué)障礙，一般不需臨時(shí)人工心臟起搏。3. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素n受體阻滯劑（ ARB（1 ）適應(yīng)癥： 對(duì)于左心室收縮功能減退并表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)稍低于正常的患者 45%），無論有無臨床癥狀，均被推薦為一線治療措施。（2）用法：從

12、小量開始，漸增至最大耐受量或靶劑量，如能耐受，終生應(yīng)用。（3）禁忌癥：嚴(yán)重腎功能損害（血肌酐 3mg/dl ）.高血鉀癥（血鉀 5.5mmol/L ）.雙 側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 . 妊娠等。抑制 RAS。 抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)。 減少心室重構(gòu)。 提高運(yùn)動(dòng)耐量，降低住院率 . 病死率。4. 3 -腎上腺素能受體阻滯劑 （ 1 ）作用機(jī)制：1）2）3）4）（ 2）適應(yīng)癥：1）用于 NYHA II.III 級(jí)病情穩(wěn)定的收縮性心力衰竭。2） 經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，無體液潴留的NYHAV級(jí)患者。3）對(duì)缺血性 . 高血壓性 . 擴(kuò)張型心臟病等所致的心力衰竭療效更好。（ 3）禁忌癥： 患有支氣管痙攣疾病 . 嚴(yán)重心動(dòng)過緩。

13、（ 4）用法及注意事項(xiàng)：1）應(yīng)在傳統(tǒng)抗心衰藥物治療保駕下（ ACEI或ARB.利尿劑.有或無地高辛）使用。2）從最小劑量開始，逐漸 . 緩慢加量，以達(dá)到最大耐受量或靶劑量。3）應(yīng)避免突然中斷治療。5. 醛固酮受體拮抗劑 抑制心血管重構(gòu)，阻斷醛固酮，改善慢性心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，降低總死亡率。螺內(nèi)酯有抗醛固酮作用。6. 血管擴(kuò)張劑（ 1 ）硝酸鹽制劑：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈，顯著降低前負(fù)荷。（ 2）硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，顯著降低心臟前后負(fù)荷，能迅速改善心功能和降 低血壓。）。7. 其它：抗心律失常藥物 . 抗凝治療等。 例（多選）：心力衰竭的治療目的有（A. 提高運(yùn)動(dòng)耐量B. 延緩心肌

14、損害C .降低死亡率D. 改善生活質(zhì)量E. 緩解癥狀正確答案 ABCDE）。例：心力衰竭治療的總原則正確的是（A. 有針對(duì)性的病因治療B. 消除心力衰竭的誘因C. 綜合治療措施D. 調(diào)節(jié)心力衰竭代償機(jī)制E. 拮抗神經(jīng)體液因子過分激活正確答案 C）。例：關(guān)于利尿藥的應(yīng)用，下列敘述正確的是（A. 急性肺水腫首選呋塞米B. 腎功能不全時(shí)應(yīng)選噻嗪類C. 保鉀利尿藥不能和鉀鹽合用D. 心衰癥狀控制后利尿藥可作為單一治療E. 用利尿藥應(yīng)注意水電解質(zhì)紊亂正確答案 ACE例：某患者因心悸氣短 3 個(gè)月，下肢水腫 查體：頸靜脈怒張，心尖部有雙期雜音，肝肋下 聯(lián)上有室性期前收縮。該患者首選用藥是（A. 美西律B.

15、 地高辛C.奎尼丁D .普羅帕酮E.胺碘酮個(gè)月就診。起病以來未用過洋地黃類藥物。2.5cm，下肢明顯水腫。ECG在I和aVL導(dǎo)）。正確答案 B）。例：男性， 65 歲， 3 年前患急性前壁心肌梗死， 1 年前診斷為慢性心力衰竭，左室射血 分?jǐn)?shù) 33%?；颊咂綍r(shí)無癥狀，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期服用的藥物不包括（A. b 受體阻滯劑B. 阿司匹林C. 鈣拮抗劑D. 螺內(nèi)酯（安體舒通） E .血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑正確答案 C第二節(jié) 急性心力衰竭急性心力衰竭是指各種原因致使心臟在短時(shí)間內(nèi)引起心排血量急劇下降導(dǎo)致組織器官灌 注不足和急性肺循環(huán)或體循環(huán)淤血（急性肺水腫）的綜合征。臨床以急性左心衰竭較常見。、常見病因一）

16、急性心肌梗死 （尤其為廣泛前壁心肌梗死） . 乳頭肌缺血或斷裂 . 室間隔破裂穿孔。二）急性重癥心肌炎。三）高血壓病血壓急劇增高等。四）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜穿孔. 腱索斷裂致急性二尖瓣返流。五）原有心臟病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性快速心律失常。六）急性容量負(fù)荷過多（輸液過多過快）。二. 臨床表現(xiàn) 急性左心室衰竭主要表現(xiàn)為急性肺水腫。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、面色青灰、口 唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安、頻繁咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰。聽診兩肺滿布濕性啰音和哮 鳴音，心率增快，P2亢進(jìn)，心尖部S1減弱，可聞及舒張期奔馬律。三. 診斷及鑒別診斷（一）根據(jù)典型癥狀 . 體征，一般較易診斷。（二）與肺源性哮喘鑒別。

17、（三）腦鈉素（BNP測(cè)定對(duì)診斷有幫助，急性左心衰竭時(shí)，血BNP濃度 100pg/ml。如患者血漿BNP濃度正常，可除外心源性哮喘。四. 治療（一）吸氧：可通過鼻導(dǎo)管.面罩給予高流量.高濃度氧（68L/分），應(yīng)用50%酒精濕化 瓶，改善肺泡通氣。（二）體位：坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流?？焖倮颍核倌?2040mg或丁脲胺I2mg靜脈注射。 血管擴(kuò)張劑：首選硝普鈉，或選用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。 洋地黃類藥物：西地蘭 0.2 0.4mg + 5%葡萄糖液 20mI 緩慢靜脈注射。 氨茶堿：250mg + 5% 葡萄糖 20mI 緩慢靜脈注射。. 呼吸衰（三）鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱褥o脈注射，治療急性肺水腫極為有效的

18、藥物。有嚴(yán)重肺部疾病 竭 . 昏迷者禁用。（四）（五）（六）（七）例：女性， 38 歲，過勞后突發(fā)呼吸困難?？确奂t色泡沫痰。雙肺布滿濕啰音。心尖部舒）。張期隆隆樣雜音。ECG示竇性心律，心率120/分，右心室肥厚。下列哪種治療不宜采用 （A. 利尿藥B. 毛花苷C （西地蘭）C. 硝普鈉D. 嗎啡E. 氨茶堿正確答案 B）。例：男性，40 歲，半小時(shí)前急起氣短， 咳粉紅色泡沫痰， 心率 110/ 分，血壓 170/110mmHg， 雙肺散布濕啰音及哮鳴音，下列治療用藥哪組最為合理（A. 嗎啡.毛花苷C.氨茶堿.硝苯地平B. 嗎啡 . 呋塞米 . 地塞米松 . 地高辛C. 硝酸甘油.硝普鈉.氨茶堿.多巴酚丁胺D. 嗎啡.毛花苷C.呋塞米.硝普鈉E. 芐胺唑啉 . 多巴酚丁胺 . 毛