電子病歷優(yōu)缺點(diǎn)

1、電子病歷的優(yōu)點(diǎn)和不足電子病歷（EMR）是一種資源，是記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號(hào)、記錄。它不但為衛(wèi)生事業(yè)管理、 糾紛的重要的判定責(zé)任依據(jù)，圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務(wù)職員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治 療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的最可觀的資料，并進(jìn)行整理、分析、回納形成的全部醫(yī)療行為的醫(yī)學(xué)診療與科研提供最實(shí)際、最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療 而竊冬是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)能力的一個(gè)重要依據(jù)。、電子病歷的優(yōu)點(diǎn)1、安全可靠試想，假如現(xiàn)在銀行的工作還是手工作業(yè)的話恐怕取個(gè)100銀行充分自動(dòng)化辦公系統(tǒng)快捷、簡(jiǎn)便、高效的優(yōu)點(diǎn)。有人說電子病EMR分級(jí)保密管理，設(shè)立查閱、輸

2、入、 EMR的安全性和使用價(jià)值。同時(shí)，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù) 可以保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下，得到大家都去銀行辦理過業(yè)務(wù)，元錢都得排上幾天的隊(duì)，歷管理上不安全，實(shí)際上完全可以通過軟件，實(shí)行修改和使用EMR分級(jí)授權(quán)等，可以保證 備份和恢復(fù)工具。各級(jí)工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，最大限度的恢復(fù)。當(dāng)然，實(shí)行電子病歷的前提是醫(yī)護(hù)職員必須深切熟悉到病歷文書的法律性 質(zhì)，保護(hù)好自己的權(quán)限密碼。2、存儲(chǔ)、查閱、使用方便現(xiàn)在病歷保存年限時(shí)間越來越長(zhǎng)，廣大群眾的健康意識(shí)、法律意識(shí)也在逐步增強(qiáng)，這就使病歷的保管和書寫工作成為醫(yī)院工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。病看得再好，病歷沒寫好也一樣會(huì)出問題。拿一個(gè)住院7天的病人為例，醫(yī)生需要寫的內(nèi)容

3、有：大病志（24h）、首程（8）、病程記錄（3+2個(gè)），主治查房（2天）、主任查房（5天）還不算醫(yī)患溝通的內(nèi)容，我粗率算了一 下，需12頁紙張，字?jǐn)?shù)在3000字以上，用時(shí)至少 2小時(shí)，中醫(yī)病歷還要更多，這也是很多 醫(yī)生不愿寫中醫(yī)病歷的主要原因。假如一名醫(yī)生每月收治20個(gè)患者，光病歷書寫至少要花費(fèi)40小時(shí)，5整個(gè)工作日（這里講的已經(jīng)是底線了）。如果醫(yī)生能從病志中解放出來，就會(huì)增加于病人溝通的時(shí)間，充分分析病情，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。許多私營(yíng)醫(yī)院就有“醫(yī)助”一 職，專門為高年資醫(yī)生寫病歷。EMR不會(huì)霉?fàn)€、變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲(chǔ)空間。醫(yī)務(wù)職員在自己的計(jì)算機(jī)終端上可查找病

4、案資料，也可委托數(shù)據(jù)中心查找、打印、直接傳送或復(fù)制傳送資料等。因此，醫(yī)務(wù)職員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復(fù)制也很方便， 可以方便、迅速、正確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床工作效率和科研水平。3、時(shí)效性強(qiáng)傳送速度快是電子病歷的極大上風(fēng)，醫(yī)務(wù)職員通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診試冬電子病歷中的資料可以及時(shí)地查出并顯示在醫(yī)師的面前?；颊呔歪t(yī)時(shí)可授權(quán)醫(yī)生查閱自己的EMR，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、正確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準(zhǔn)確資料，避免了因患者記憶不清導(dǎo)致病史敘述

5、的錯(cuò)誤和遺漏， 縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，為搶救生命贏得了寶貴時(shí)間。4、存貯容量大由于計(jì)算機(jī)存貯技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進(jìn)步， 當(dāng)巨大的，而竊冬病人隨身攜帶的健康卡（光卡或電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的存貯容量可以是相 IC卡），其容量也是可觀的。5、本錢低電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費(fèi)用和醫(yī)院的開支，更是由于使用的便捷性和資料的共享性，使得醫(yī)護(hù)人員節(jié)省了大量的時(shí)間，由此大大降低了醫(yī)療服務(wù)的人力本錢。6、資料共享現(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性，而電子病歷具有極好的共享性。電子病歷可以通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地查閱、會(huì)診和數(shù)據(jù)庫(kù)資料共享等功能。傳統(tǒng)的就醫(yī)模式使得醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院

6、， 需要重新進(jìn)行檢查，這不僅浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源， 的痛苦。而采用電子病歷后， 則能夠克服這些不足。 院之間的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和如果患者到其它醫(yī)院看病則也使病人增加了等待的時(shí)間和不少必要病人在各個(gè)醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過醫(yī)IC卡）來傳輸。病歷的共區(qū)域醫(yī)療享將給醫(yī)療帶來極大的方便。外界使用者經(jīng)過授權(quán)可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)中心有關(guān)病案資 料。電子病歷的不足1、需要大量的計(jì)算機(jī)軟硬件投資和人員培訓(xùn)軟硬 醫(yī)院的醫(yī)務(wù)電子病歷的有效實(shí)施一般需要較完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和相關(guān)的技術(shù)人才隊(duì)伍， 件的投入資金數(shù)目客觀。 另外，電子病歷系統(tǒng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員也提出了更高的要求， 人員需要熟練進(jìn)行計(jì)算機(jī)操

7、縱。不僅如此，計(jì)算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進(jìn)行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。2、電子病人不利于保護(hù)患者的隱私傳統(tǒng)的門診紙質(zhì)病歷一般由患者自己保管，別人較難獲取其中的隱私信息。即使是住院病歷，由于是統(tǒng)一放置，而且資料共享和查閱都沒有電子病歷容易，所以，相對(duì)而言，對(duì)保 護(hù)患者隱私更具優(yōu)勢(shì)。但是，電子病歷具有更大的可及性，網(wǎng)絡(luò)發(fā)布和查詢相對(duì)簡(jiǎn)單，假如權(quán)限設(shè)置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隱私就得不到切實(shí)保障。3、電子病歷書寫過程中存在的問題和原因（主要是操作失誤） 外，在填寫電除了在將病歷數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種錯(cuò)誤 子病歷時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)下列問題：（1） 一般項(xiàng)目：字體及其大

8、小間距設(shè)計(jì)不規(guī)范（未使用固定模板）、不適當(dāng)板塊復(fù)制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容（日期、時(shí)間、姓名、性別）、拷貝他人病歷（偽造病歷卜病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯(cuò)誤等。（2）病史部分：一般項(xiàng)目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病 史結(jié)合不緊密、發(fā)病時(shí)間不準(zhǔn)確。50歲以上女?。?）體檢記錄：12大項(xiàng)檢查有遺漏、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查部分缺項(xiàng)、 人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。（4）書寫格式：轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。（5）病程記錄：住院醫(yī)師不能做到三級(jí)護(hù)理每35天記載，入院前 3天、危重患者天天、搶救會(huì)診隨時(shí)記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次

9、，三級(jí)查房（檢診）不落實(shí)。（6）手術(shù)記錄：術(shù)后 3天未連續(xù)記錄，擇期手術(shù)前討論、未按時(shí)完成，手術(shù)記錄、術(shù) 后記錄不及時(shí)。（7）時(shí)限：24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄 2h內(nèi)未完成，入院2h未下達(dá)醫(yī)囑, 危重及搶救患者未及時(shí)完成首次病程記錄。（8）簽字內(nèi)容：各種告知書打印、告簽不及時(shí)，會(huì)診記錄單上被邀人無簽字，放棄治 療時(shí)家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關(guān)系者簽字等。（9）檢查報(bào)告單：多數(shù)醫(yī)生只看計(jì)算機(jī)上報(bào)告結(jié)果，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導(dǎo) 致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時(shí)，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來。（10）拷貝他人病歷：拷貝他人病歷現(xiàn)象相當(dāng)普遍，張冠李戴

10、現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，忽視了對(duì) 不同病人間類似癥狀的細(xì)微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。（11）使用血液制品：在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項(xiàng)檢查 結(jié)果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。（12）病歷記錄的準(zhǔn)確性： 病歷記錄不能體現(xiàn)出真實(shí)地、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結(jié)果。(13) 其他：提前完成病程記錄，術(shù)后記錄不及時(shí)，并有錯(cuò)字等。上述問題并非電子病歷特有的缺陷，一般的紙質(zhì)病歷也同樣會(huì)出現(xiàn)類似問題。病歷書寫過程中出現(xiàn)上述問題的主要原因在于:(1) 一些臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，不重視網(wǎng)絡(luò)病歷質(zhì)量：例如，在單病種的病歷中

11、擬診 討論、術(shù)前討論等內(nèi)容幾乎相同，沒有個(gè)性和獨(dú)特見解，有的將他人的病歷內(nèi)容整段復(fù)制， 未根據(jù)病人的實(shí)際情況進(jìn)行修改，造成病歷的內(nèi)容千篇一律和病歷失真。(2)多數(shù)年輕、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員所寫病歷普遍質(zhì)量不高：因?yàn)檫@類人員多數(shù)工 作時(shí)間不長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)較少， 上級(jí)醫(yī)師帶教意識(shí)不強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足也導(dǎo)致病歷書寫質(zhì)量不高，有的甚至連格式都不統(tǒng)一。(3)不切實(shí)際的規(guī)定也是產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因：如首次病程記錄要求在2h完成，對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生來講還能按時(shí)完成，而對(duì)外科醫(yī)生來說，是很難做到，他們每周有23個(gè)手術(shù)日，再加上急診患者，上了手術(shù)臺(tái)，少則12h，多則一天時(shí)間才能回到科試冬病歷書寫無法按時(shí)完成。(4)其他原因：國(guó)家缺

12、乏統(tǒng)一的電子病歷模板和填寫規(guī)范；另外，人員少、待遇差、 解決職稱困難等，營(yíng)造拴心留人的環(huán)境越來越困難，加之近些年來各醫(yī)院實(shí)際規(guī)模在不斷擴(kuò)大，而編制越來越小，任務(wù)越來越重、人員調(diào)換頻繁等也是導(dǎo)致病歷質(zhì)量不高原因之一。4、電子病歷資料共享存在的冋題電子病歷很大的優(yōu)勢(shì)就在于其快捷性、異地交流、會(huì)診以及資料共享性等。但是， 在全 國(guó)范圍內(nèi)聯(lián)網(wǎng)沒有得到實(shí)施的情況下， 單個(gè)醫(yī)院的電子病歷難以在其他醫(yī)院看到， 患者的就 診信息無法共享，也難以發(fā)揮電子病歷的全部?jī)?yōu)勢(shì)。但也可能存在缺乏第三方平臺(tái)監(jiān) 使用和保存的現(xiàn)狀，表示出擔(dān) 患者權(quán)益很難得5、第三方監(jiān)督問題電子病歷無疑有諸多傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷無法比擬的優(yōu)點(diǎn)， 督的

13、問題。不少人對(duì)目前電子病歷主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)創(chuàng)建、 心，如果出現(xiàn)醫(yī)患糾紛， 擁有電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果在電腦上進(jìn)行修改, 到保障。解決電子病歷缺陷的方法1、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)國(guó)家要統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷模板，并出臺(tái)相關(guān)的政策法規(guī)，以規(guī)范電子病歷的合理使用，發(fā)揮電子病歷全國(guó)共享的特點(diǎn)。2、教育和規(guī)范全面提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)， 及時(shí)組織所有醫(yī)務(wù)人員重新學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)及預(yù)防醫(yī) 療糾紛的技巧與方法， 培養(yǎng)自覺遵章守法的良好習(xí)慣， 防止發(fā)生醫(yī)療糾紛或司法取證時(shí)出現(xiàn) 病歷內(nèi)容失真，或不能取證的現(xiàn)象。3、培訓(xùn)與檢查醫(yī)院要加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)，并制定統(tǒng)一的病案書寫格式和要求 和病案質(zhì)量檢查評(píng) 分標(biāo)準(zhǔn)；要不定

14、期地舉辦病歷書寫專題講座，由質(zhì)控辦的同志對(duì)病歷書寫中存在的問題及 怎樣才能避免這些問題進(jìn)行講解；結(jié)合每季度選出質(zhì)量較好的與較差的病歷各三份舉辦一次 病案展覽，方法是由醫(yī)生本人把借出的病歷按時(shí)放在指定位置，并負(fù)責(zé)展覽期病歷的保管工作，結(jié)束后，醫(yī)院管理部門檢查病歷完好后回還借條。總之，要讓醫(yī)師寫好病歷，就要想法 教會(huì)他寫病歷的方法。4、內(nèi)部監(jiān)督與管理計(jì)算機(jī)的可復(fù)制功能給電子病歷的書寫質(zhì)量帶來了最大的問題，需要不斷探索和創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理模式，把管理的重心從追求終末形式質(zhì)量控制向注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變，強(qiáng)化對(duì)影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量主體在醫(yī)療過程中不良行為的規(guī)范。另外，實(shí)施網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控，定期抽查在院

15、患者50%以上的現(xiàn)病歷，并加大對(duì)違規(guī)人員的處理力度，對(duì)嚴(yán)重失真病歷對(duì)當(dāng)事人、科室及科室領(lǐng)導(dǎo)給予嚴(yán)厲經(jīng)濟(jì)處罰。由于一些特殊的內(nèi)容未能進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)， 如病歷首頁、各種協(xié)議書和患者家屬的簽字、 各種 記錄的醫(yī)生簽字、會(huì)診記錄、專科的表格病歷等， 且目前網(wǎng)絡(luò)病歷尚無法律效力， 不間斷的 進(jìn)行網(wǎng)上檢查與下科室檢查相結(jié)合，是提高環(huán)節(jié)質(zhì)量的有效手段。計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，使醫(yī)院管理者在計(jì)算機(jī)上就能使控制環(huán)節(jié)質(zhì)量得到實(shí)現(xiàn)，但病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性還需要現(xiàn)場(chǎng)檢查才能證實(shí)。采取較人性化的管理模式，組織質(zhì)量檢查組的專家下科室現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的缺陷，管理部門也要相應(yīng)加大對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量督察。當(dāng)然，應(yīng)要求主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房時(shí)，

16、對(duì)病歷的書寫也要進(jìn)行檢查， 并做好結(jié)果的登記， 并作為科室醫(yī)療管理水平重要考核指標(biāo)。通過一年的管理，病歷質(zhì)量明顯提高。提高病歷質(zhì)量必須落實(shí)病歷質(zhì)量責(zé)任制，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制。要求住院醫(yī)師認(rèn)真按病歷書寫基本規(guī)范書寫病歷，嚴(yán)格遵循客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、 及時(shí)的原則。重點(diǎn)注意詢問病史要詳細(xì)，查體記錄要客觀、真實(shí)，反映患者的情況，不能千 篇一律地用查體記錄模板代替患者的查體記錄；擬診討論、診斷分析要有依據(jù)；診療計(jì)劃要有針對(duì)性；日常病程記錄要反映患者的病情變化、上級(jí)醫(yī)師的診療意見、 對(duì)異常檢查及檢驗(yàn)結(jié)果的分析及處理、更改治療的理由以及療效等。應(yīng)要求主治醫(yī)師的工作要規(guī)范，要按時(shí)完成對(duì)新入院病人的首次查房，并定期對(duì)住院醫(yī)師分管的病人進(jìn)行普查房，向下級(jí)醫(yī)師明確提出自己的診斷及處理意見，及時(shí)監(jiān)督、檢查、修改病歷。要求主任醫(yī)師查房要有水平，既能 解決病區(qū)病人診治的疑難問題，又能傳授臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)的新進(jìn)展等。及時(shí)審簽出院病歷及對(duì)病歷質(zhì)量把關(guān)，重點(diǎn)檢查診斷是否正確、 完全，住院醫(yī)師所寫的主任醫(yī)師查房記錄是否完 整、準(zhǔn)確，各種知情同意書反映的知情同意是否規(guī)范，患者或其委托人簽字是否符合法律要求等。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)病人的病歷質(zhì)量管理，術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的病程記錄反映了醫(yī)