電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范試行教材

1、電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）第一章總則第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有的功能，更好地發(fā)揮電子病歷在醫(yī)療 工作中的支持作用，促進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建 設(shè)工作，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）等 法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建立、使用、數(shù)據(jù)保存、共享和管理。第三條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì) 量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化 服

2、務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病 房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、 超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。第四條 本規(guī)范是醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立和完善電子病歷系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率相關(guān)的重要功能，不涉及實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)功能的技術(shù)和 方式。第五條 電子病歷系統(tǒng)功能分為必需、推薦和可選三個(gè)等級(jí)。必需功能是指電子病歷系統(tǒng)必須具備的功能；推薦功 能是指電子病歷系統(tǒng)目前可以暫不具備，但在下一步發(fā)展中 應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)擴(kuò)展的功能；可選功能是指為進(jìn)一步完善電子病歷 系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況選擇實(shí)現(xiàn)的功能。第二章 電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能第六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有

3、用戶授權(quán)與認(rèn)證、使用審計(jì)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理、患者隱私保護(hù)和字典數(shù)據(jù)管理等基 礎(chǔ)功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、可靠性和可用性。電 子病歷的管理以建立數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)上傳和 自動(dòng)備份到醫(yī)院數(shù)據(jù)中心和第三方存儲(chǔ)中心，在設(shè)定一定權(quán) 限的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的共享，并保障數(shù)據(jù)安全。第七條 用戶授權(quán)功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 創(chuàng)建用戶角色和工作組，為各使用者分配獨(dú)立用戶名的功能。2. 為各角色、工作組和用戶進(jìn)行授權(quán)并分配相應(yīng)權(quán)限，提供取消用戶的功能，用戶取消后保留該用戶在系統(tǒng)中的歷 史信息。3. 創(chuàng)建、修改電子病歷訪問規(guī)則，根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則對(duì)用戶自動(dòng)臨時(shí)授權(quán)的功能，滿足電子病歷靈活訪

4、問授權(quán)的需要。4. 提供記錄權(quán)限修改操作日志的功能。二）推薦的功能：1. 對(duì)用戶權(quán)限加以時(shí)間限制的功能，超出設(shè)定的時(shí)間不再具有相應(yīng)的權(quán)限。2. 提供根據(jù)法律、 法規(guī)的規(guī)定， 對(duì)患者本人及其監(jiān)護(hù)人、代理人授權(quán)訪問部分病歷資料的功能。第八條 用戶認(rèn)證功能包含以下功能要求： 必需的功能：1. 電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認(rèn)證，至少支持用戶名 / 密碼、數(shù)字證書、指紋識(shí)別中的一種認(rèn)證方 式。2. 系統(tǒng)采用用戶名 /密碼認(rèn)證方式時(shí)，要求用戶必須修改初始密碼，并提供密碼強(qiáng)度認(rèn)證規(guī)則驗(yàn)證功能，避免用戶 使用過于簡(jiǎn)單的密碼。3. 設(shè)置密碼有效期，用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。4. 設(shè)置賬戶鎖

5、定閾值時(shí)間，用戶多次登錄錯(cuò)誤時(shí)，自動(dòng)鎖定該賬戶，管理員有權(quán)限解除賬戶鎖定。5. 系統(tǒng)采用用戶名 /密碼認(rèn)證方式時(shí)，管理員有權(quán)限重置密碼。第九條 使用審計(jì)功能包含以下功能要求： 必需的功能：1. 用戶登錄電子病歷系統(tǒng)、訪問患者電子病歷時(shí)，自動(dòng)生成、保存使用日志，并提供按用戶追蹤查看其所有操作的 功能。2. 對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、修改、刪除等任何操作自動(dòng)生成、保存審計(jì)日志（至少包括操作時(shí)間、操作者、操作內(nèi) 容等），并提供按審計(jì)項(xiàng)目追蹤查看其所有操作者、按操作 者追蹤查看其所有操作等功能。3. 提供對(duì)用戶登錄所用的數(shù)字證書進(jìn)行審計(jì)的功能。第十條 數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1

6、. 支持對(duì)各種類型的病歷資料的轉(zhuǎn)換、存儲(chǔ)管理，并采用公開的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)格式，使用非特定的系統(tǒng)或軟件能夠解讀 電子病歷資料。2. 提供按標(biāo)準(zhǔn)格式存儲(chǔ)數(shù)據(jù)或?qū)⒁汛鎯?chǔ)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)格式的功能；處理暫無標(biāo)準(zhǔn)格式的數(shù)據(jù)時(shí)，提供將以私有 格式存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為其他開放格式數(shù)據(jù)的功能。3. 在存儲(chǔ)的電子病歷數(shù)據(jù)項(xiàng)目中保留文本記錄。4. 提供電子病歷數(shù)據(jù)長(zhǎng)期管理和隨機(jī)訪問的功能。5. 具有電子病歷數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能；當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。6. 具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制。二）推薦的功能：1. 以適當(dāng)?shù)姆绞奖４嫱暾t(yī)療記錄，能夠以原有樣式再現(xiàn)醫(yī)療記錄。2.

7、 當(dāng)超出業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定的時(shí)限或場(chǎng)景時(shí)，禁止再修改醫(yī)療記錄的功能。3. 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。條 患者隱私保護(hù)功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 對(duì)電子病歷設(shè)置保密等級(jí)的功能，對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，用戶根據(jù)權(quán)限訪問相應(yīng)保密等級(jí)的電子病歷 資料。授權(quán)用戶訪問電子病歷時(shí)，自動(dòng)隱藏保密等級(jí)高于用 戶權(quán)限的電子病歷資料。2. 當(dāng)醫(yī)務(wù)人員因工作需要查看非直接相關(guān)患者的電子病歷資料時(shí)，警示使用者要依照規(guī)定使用患者電子病歷資 料。二）推薦的功能：提供對(duì)電子病歷進(jìn)行患者匿名化處理的功能，以便在必要情況下保護(hù)患者健康情況等隱私。二條 字典數(shù)據(jù)管理功能包含以下功能要求：必需的功能：

8、1. 提供各類字典條目增加、刪除、修改等維護(hù)功能。2. 提供字典數(shù)據(jù)版本管理功能， 字典數(shù)據(jù)更新、 升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有字典數(shù)據(jù)的繼承與使用。第三章 電子病歷系統(tǒng)的主要功能第一節(jié) 電子病歷創(chuàng)建功能第十三條 為患者創(chuàng)建電子病歷，必須賦予患者唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼，建立包含患者基本屬性信息的主索引記錄，確保 患者的各種電子病歷相關(guān)記錄準(zhǔn)確地與患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼 相對(duì)應(yīng)。第十四條 電子病歷主索引創(chuàng)建功能包含以下功能要求：必需的要求：1. 為患者（含急診或其他情況下身份不確定的患者）創(chuàng)建電子病歷并賦予統(tǒng)一編碼的唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼功能，通過該標(biāo) 識(shí)號(hào)碼可查閱患者的電子病歷相關(guān)信息。2. 為每位患者電子病歷創(chuàng)建唯一的主索

9、引，并記錄患者基本信息（應(yīng)當(dāng)至少包括患者姓名、性別、出生日期、常駐和完善。地地址等），并能夠?qū)颊呋拘畔⑦M(jìn)行必要的修改、補(bǔ)充3. 為患者分配其他類型標(biāo)識(shí)的功能，如病案號(hào)、醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)、身份證號(hào)等，并能將各類標(biāo)識(shí)與電子病歷唯一標(biāo)識(shí)號(hào) 碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)。4. 提供按照患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼、其他類型標(biāo)識(shí)、基本信息項(xiàng)等進(jìn)行分類檢索，查詢患者基本信息的功能。5. 對(duì)患者基本信息主要項(xiàng)目（如姓名、性別、出生日期等）進(jìn)行修改時(shí)，提供修改日志記錄的功能。第十五條 電子病歷查重合并功能包含以下功能要求： 必需的功能： 提供電子病歷自動(dòng)查重功能，能夠?qū)⑼换颊叩亩嘀仉娮硬v與該患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)，通過唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼 可

10、查閱患者的電子病歷相關(guān)信息。第二節(jié) 患者既往診療信息管理功能第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)提供患者既往診療信息的收集、管理、存儲(chǔ)和展現(xiàn)的功能，使醫(yī)護(hù)人員能夠全面掌 握患者既往診療情況。第十七條 既往疾病史管理功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 對(duì)患者既往疾病診斷（或主訴）和治療情況等記錄內(nèi)容進(jìn)行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少 包括疾?。ㄖ髟V）描述、診斷、診斷醫(yī)師、診斷日期等。2. 對(duì)患者既往手術(shù)史等記錄內(nèi)容進(jìn)行增加、修改、刪除等操作的功能， 記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括手術(shù)名稱、 手術(shù)日期、 術(shù)者等內(nèi)容。3. 對(duì)患者既往用藥史等記錄內(nèi)容進(jìn)行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)

11、至少包括藥物名稱、用藥起止 時(shí)間、用藥劑量、途徑、頻次等內(nèi)容。4. 采集患者既往門診診療有關(guān)信息的功能，門診診療信息應(yīng)當(dāng)至少包括就診日期、就診科室、診斷等，并對(duì)患者的 疾病診斷按照分類編碼錄入。5. 提供以自由文本方式錄入診斷（或主訴）、手術(shù)及操作名稱的功能。二）推薦的功能：從患者本次就診記錄中自動(dòng)提取診斷信息，并將其歸入診斷史中進(jìn)行管理的功能。第十八條 藥物過敏史和不良反應(yīng)史管理功能包含以功能要求：必需的功能： 對(duì)患者藥物過敏史和不良反應(yīng)史進(jìn)行增加、刪除、修改等操作的功能，藥物過敏史記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括過敏藥 物、過敏癥狀、嚴(yán)重程度、發(fā)生日期等；藥物不良反應(yīng)史記 錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括不良反應(yīng)癥

12、狀、發(fā)生原因、嚴(yán)重程度、 發(fā)生時(shí)間等。第十九條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠按照類別完整展現(xiàn)患者既往疾病史、藥物過敏史和不良反應(yīng)史、門診和住院診療信息等。第三節(jié) 住院病歷管理功能住院病歷管理功能主要為醫(yī)療、護(hù)理和檢查檢驗(yàn)結(jié)果等醫(yī)療電子文書提供創(chuàng)建、管理、存儲(chǔ)和展現(xiàn)等功能支持。第二條 住院病歷創(chuàng)建功能包含以下功能要求：首頁(yè)中住院天數(shù)、確診日期、出院診斷、手術(shù)及操作、費(fèi)用一）必需的功能：1. 按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和電子病歷基本規(guī)范（試行）的要求，創(chuàng)建住院病歷各組成部分病歷資料 的功能，并自動(dòng)記錄創(chuàng)建時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、創(chuàng) 建者、病歷組成部分名稱。2. 提供住院病歷創(chuàng)建信息補(bǔ)記、修改等操作功能，

13、對(duì)操作者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作印痕、標(biāo)記準(zhǔn)確的操 作時(shí)間和操作者信息。二）推薦的功能：1. 提供根據(jù)患者住院期間電子病歷記錄，自動(dòng)生成病案信息、護(hù)理等信息的功能。8. 提供住院病歷記錄雙簽名功能，當(dāng)由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用標(biāo)識(shí)的功能。第二二條 住院病歷錄入與編輯功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 支持病歷各組成部分錄入與編輯的功能。2. 提供按照病歷組成部分、內(nèi)容和要求，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成住院病歷部分內(nèi)容的功能。3. 提供自由文本錄入功能。4. 提供在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息的功 能。5. 提供結(jié)構(gòu)化界面

14、模板，可以按照住院病歷組成部分、疾病病種選擇所需模板；模板內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合該疾病現(xiàn)有診療 指南、規(guī)范要求。6. 提供為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定制住院病歷默認(rèn)樣式的功能，默認(rèn)樣式包括紙張尺寸、字體大小、版面設(shè)置等。7. 提供暫時(shí)保存未完成住院病歷記錄，并授權(quán)用戶查看、修改、完成該病歷記錄，提供住院病歷記錄確認(rèn)完成并 記錄完成時(shí)間的功能。期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師審 閱、修改，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。9. 防止對(duì)正處于編輯狀態(tài)的住院病歷在另一界面打開、編輯的功能。二）推薦的功能：1. 提供在住院病歷記錄中插入患者基本信息、醫(yī)囑信息、輔助檢查報(bào)告、生命體征信息等相關(guān)內(nèi)容的功能。2. 提供

15、病歷記錄和內(nèi)容片斷兩級(jí)模板支持功能。3. 提供結(jié)構(gòu)化病歷記錄項(xiàng)目?jī)?nèi)容合理性檢查與提示功能，包括項(xiàng)目獨(dú)立檢查和項(xiàng)目之間、項(xiàng)目與患者個(gè)人特征間 的相關(guān)性檢查。4. 提供包含展現(xiàn)樣式的病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見即所得的病歷記錄錄入編輯功能。三）可選的功能：1. 提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數(shù)據(jù)并進(jìn)行編輯的功能。2. 提供在住院病歷記錄中插入來自于系統(tǒng)內(nèi)部或外部的疾病知識(shí)資料庫(kù)相關(guān)知識(shí)文本的功能。3. 提供常用術(shù)語詞庫(kù)輔助錄入功能，術(shù)語詞庫(kù)包括癥狀名稱、體征名稱、疾病名稱、藥物名稱、手術(shù)名稱、操作名 稱、護(hù)理級(jí)別名稱等。1. 提供創(chuàng)建結(jié)構(gòu)化模板功能，結(jié)構(gòu)化模板至少包含單選病歷記

16、錄中保留結(jié)構(gòu)化模板形成的結(jié)構(gòu)。5. 在病歷記錄錄入編輯過程中自動(dòng)保存編輯內(nèi)容，并在系統(tǒng)出現(xiàn)異常中斷的情況下恢復(fù)正在編輯文檔的功能。第二三條 住院病歷記錄修改功能，包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 提供病歷記錄的修改和刪除功能，并自動(dòng)記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡，應(yīng)當(dāng)至少包括修改內(nèi)容、 修改人、2. 對(duì)病歷記錄按照用戶修改權(quán)限管理的功能，允許上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)建的病歷記錄。二）推薦的功能：提供病歷記錄禁止修改及打印的設(shè)置功能。第二四條 病歷模板管理功能，包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 提供用戶自定義病歷模板的功能，并對(duì)創(chuàng)建模板進(jìn)行權(quán)限管理，能夠?qū)τ脩魟?chuàng)建的模板進(jìn)行授

17、權(quán)使用。2. 提供對(duì)病歷模板的使用范圍進(jìn)行分級(jí)管理的功能，病歷模板使用范圍包括：創(chuàng)建者個(gè)人、科室、全院。二）可選的功能：項(xiàng)、多選項(xiàng)、必填項(xiàng)、填空、不可修改文本等元素。2. 提供模板中定義自動(dòng)宏替換元素功能，宏替換元素可用于在病歷記錄中經(jīng)常出現(xiàn)的患者姓名、 性別、主訴等內(nèi)容。3. 提供結(jié)構(gòu)化模板中，對(duì)結(jié)構(gòu)化元素設(shè)定錄入方式、取值范圍、校驗(yàn)規(guī)則等屬性功能。五條 護(hù)理記錄管理功能包含以下功能要求：必需的功能：1. 提供患者生命體征記錄功能，生命體征包括：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。2. 提供自定義生命體征項(xiàng)目的功能。3. 提供手術(shù)護(hù)理記錄單錄入功能。4. 提供危重護(hù)理記錄單錄入功能。第四節(jié) 醫(yī)囑管理功

18、能第二十六條 醫(yī)囑管理主要對(duì)醫(yī)囑下達(dá)、傳遞和執(zhí)行等進(jìn)行管理，重點(diǎn)是支持住院及門（急）診的各類醫(yī)囑，保障 醫(yī)囑實(shí)施的正確性，并記錄醫(yī)囑實(shí)施過程的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。七條 醫(yī)囑錄入的一般功能，適用于所有類型的醫(yī)囑（含門（急）診各類處方和醫(yī)囑），包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 醫(yī)囑錄入功能應(yīng)當(dāng)支持臨床所有類型醫(yī)囑及其內(nèi)容的錄入，醫(yī)囑內(nèi)容至少應(yīng)當(dāng)包括長(zhǎng)期醫(yī)囑起始日期和時(shí)間、 長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑 內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。2. 在所有醫(yī)囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者信息的功能， 患者信息應(yīng)當(dāng)至少包括患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼、 姓名、 性別、年齡等。3. 提供

19、醫(yī)師級(jí)別與處方權(quán)相匹配的提示功能。4. 提供醫(yī)囑模板輔助錄入功能和成組醫(yī)囑錄入功能，醫(yī)師可以根據(jù)患者病情選擇、修改其中部分或全部醫(yī)囑，同時(shí) 提供使用自由文本錄入醫(yī)囑的功能。5. 提供醫(yī)囑補(bǔ)錄入功能，因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記錄入，并給予特殊標(biāo) 識(shí)。6. 自動(dòng)記錄醫(yī)囑錄入時(shí)間和錄入醫(yī)師信息的功能。7. 提供醫(yī)囑雙簽名功能，當(dāng)由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員和通過認(rèn)定的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員按照上級(jí)醫(yī)師要求下達(dá)醫(yī)囑 時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師審閱、修改、確認(rèn)后生 效，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。8. 提供醫(yī)囑內(nèi)容完整性和基本合理性校驗(yàn)功能。9. 提供藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)

20、目等字典及分類檢索、編碼檢索、關(guān)鍵字檢索等功能，供用戶錄入醫(yī)囑使用。10. 提供顯示患者既往患病診療醫(yī)囑的功能。二）推薦的功能：1. 提供錄入、處理非本院藥物、診療項(xiàng)目的功能，以便給患者開具藥品外購(gòu)處方，或開具外院診療申請(qǐng)單。2. 提供對(duì)醫(yī)囑的醫(yī)保政策符合性進(jìn)行自動(dòng)檢查和提示的功能。3. 提供顯示醫(yī)囑對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，顯示患者預(yù)交金金額信息的功能。三）可選的功能：1. 提供固定時(shí)間區(qū)間長(zhǎng)期醫(yī)囑的錄入功能。2. 提供提前錄入在未來某時(shí)刻生效的醫(yī)囑的功能。3. 提供單一操作停止當(dāng)前所有有效醫(yī)囑的功能，方便在患者術(shù)前或出院前停止所有醫(yī)囑。八條 藥物治療醫(yī)囑（含門（急）診處方）錄入功能，除滿足醫(yī)囑錄

21、入的一般功能外，包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 提供藥物治療醫(yī)囑錄入功能，醫(yī)囑內(nèi)容至少包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、使用頻次、錄入時(shí)間、執(zhí)行 人、執(zhí)行起止時(shí)間、使用備注、抗菌藥物皮試等內(nèi)容。2. 在所有醫(yī)囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者是否有藥物過敏的標(biāo)志功能。3. 提供主動(dòng)提示藥品的常用劑量、用法，藥品說明書查詢功能，并根據(jù)藥品配伍禁忌、藥物過敏反應(yīng)進(jìn)行醫(yī)囑自動(dòng) 審查和提示；按照臨床合理用藥有關(guān)規(guī)定，當(dāng)醫(yī)師選擇限制 性藥品和超常規(guī)劑量用藥時(shí)，系統(tǒng)提供警示。4. 按照處方管理辦法有關(guān)要求，對(duì)門（急）診處方進(jìn)行審核并提示的功能。5. 提供抗菌藥物等特殊藥品分級(jí)使用管理的功能。6.

22、 提供自備藥的標(biāo)識(shí)功能。7. 提供醫(yī)囑單、處方打印和輸出功能。二）推薦的功能：1. 提供常用藥物列表功能，包括?？瞥Ｓ盟幬铩⒓膊〕Ｓ盟幬锪斜淼?，并提示藥品價(jià)格、庫(kù)存情況等相關(guān)信息。2. 提供從患者既往用藥醫(yī)囑復(fù)制、導(dǎo)入，并進(jìn)行修改后生成新醫(yī)囑的功能。3. 提供按照臨床合理用藥有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)囑、處方進(jìn)行審核的功能，包括藥物合理性檢驗(yàn)，藥物與醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合 等政策的符合性檢驗(yàn)等。4. 提供按藥品通用名、商品名、藥品作用等關(guān)鍵詞進(jìn)行分類檢索藥品的功能。三）可選的功能：5. 提供住院患者出院帶藥處方打印功能。1. 提供根據(jù)患者年齡、體重、肝腎功能等個(gè)人情況計(jì)算藥品使用量的功能。2. 提供處方藥、非處方

23、藥提示的功能。3. 提供按照國(guó)家基本藥物目錄、國(guó)家處方集對(duì)醫(yī)囑、處方進(jìn)行審核和提示的功能。4. 提供醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合用藥政策查詢功能，包括藥品目錄、 特殊疾病用藥目錄、 特殊藥物使用規(guī)定、用藥量規(guī)定、4. 提供為指定檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑標(biāo)識(shí)緊急程度的功能。自費(fèi)比例查詢等。第二九條 檢查檢驗(yàn)類醫(yī)囑錄入和處理功能，除滿足醫(yī)囑錄入的一般功能外，包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 提供檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑錄入功能，錄入內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括檢查部位或標(biāo)本類型、檢查項(xiàng)目、標(biāo)本條件等內(nèi)容。2. 提供各類檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單模板、項(xiàng)目字典等功能，項(xiàng)目字典包括檢查項(xiàng)目、取材部位和標(biāo)本材料等字典。3. 提供生成檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)自動(dòng)獲取

24、患者基本信息和臨床診療信息的功能，并對(duì)申請(qǐng)單內(nèi)容完整性、合理性進(jìn) 行審核、提示。5. 提供各類檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單打印功能。二）推薦的功能：1. 提供結(jié)構(gòu)化檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑功能，能夠以結(jié)構(gòu)化方式錄入檢查部位、檢查項(xiàng)目等內(nèi)容。2. 提供檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)執(zhí)行狀態(tài)查詢功能。3. 提供為檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)與患者臨床診斷相關(guān)性審核的功能。4. 提供有關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考知識(shí)功能，包括檢查條件、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。第三十條 醫(yī)囑處理與執(zhí)行功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 提供醫(yī)囑修改、提交、審核、執(zhí)行、回退、打印醫(yī)囑的功能。2. 當(dāng)醫(yī)師新下達(dá)、停止、取消醫(yī)囑時(shí)，提供新開立、停止、取消醫(yī)囑列表及人工核查確認(rèn)功能，并通過屏

25、幕提示或 聲音提醒等方式告知護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)處理。3. 當(dāng)醫(yī)師取消醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)按照臨床診療規(guī)范進(jìn)行審核，并記錄醫(yī)囑取消時(shí)間和操作醫(yī)師信息。4. 提供按照醫(yī)囑內(nèi)容生成臨床所需各種執(zhí)行單的功能，并提供打印患者檢查檢驗(yàn)標(biāo)本條形碼或?qū)l形碼與患者標(biāo) 本進(jìn)行關(guān)聯(lián)的功能。5. 提供醫(yī)囑執(zhí)行過程中， 對(duì)患者標(biāo)識(shí)、 醫(yī)囑、 執(zhí)行時(shí)間、藥品或標(biāo)本容器進(jìn)行核對(duì)和結(jié)果提示功能，并支持條形碼等 計(jì)算機(jī)讀取手段的應(yīng)用。6. 提供根據(jù)醫(yī)囑類型、當(dāng)前執(zhí)行情況、醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士等進(jìn)行查詢并列表顯示患者醫(yī)囑的功能。7. 提供醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)果（如過敏試驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)標(biāo)本采集時(shí)間）的錄入并向醫(yī)師反饋的功能。8. 提供醫(yī)囑執(zhí)行情況的監(jiān)控功能

26、，支持查詢醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人、核對(duì)時(shí)間、核對(duì)人等信息。9. 提供打印、選擇性打印、重新打印醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單的功能。二）推薦的功能：1. 提供按需組合生成醫(yī)囑執(zhí)行單功能，能夠根據(jù)臨床實(shí)際需要，按照醫(yī)囑類型、醫(yī)囑內(nèi)容、藥品劑型、給藥途徑等 項(xiàng)目組合生成各類醫(yī)囑執(zhí)行單。2. 提供床旁醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間、執(zhí)行人的自動(dòng)記錄功能。三）可選的功能：1. 提供對(duì)醫(yī)師提前錄入的醫(yī)囑在執(zhí)行當(dāng)日提醒護(hù)士處理的功能。2. 提供重整醫(yī)囑并輸出、打印的功能。第三條 醫(yī)囑模板管理功能包含以下功能要求：1. 提供醫(yī)囑模板創(chuàng)建、修改、刪除，并與字典實(shí)時(shí)同步一）必需的功能：的功能。2. 提供醫(yī)囑模板的分類管理功能，醫(yī)囑模板可以

27、設(shè)置為公共模板、科室模板和個(gè)人模板，并設(shè)置相應(yīng)的管理權(quán)限。二）可選的功能：1. 提供根據(jù)既往醫(yī)囑內(nèi)容整合生成新醫(yī)囑模板的功能。2. 提供構(gòu)建結(jié)構(gòu)化模板的功能，支持用戶定制結(jié)構(gòu)化診療項(xiàng)目申請(qǐng)單。第五節(jié) 檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能第三十二條檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能主要為各類檢查、檢驗(yàn)報(bào)告的采集、修改、告知與查閱、報(bào)告內(nèi)容展現(xiàn)等提供必需的功能：支持。第三十三條檢查檢驗(yàn)報(bào)告修改功能包含以下功能要求：一）必需的功能：允許檢查檢驗(yàn)科室對(duì)已完成的報(bào)告進(jìn)行修改的功能，并主動(dòng)提示接收?qǐng)?bào)告用戶檢查檢驗(yàn)報(bào)告已被修改的功能。二）推薦的功能：提供對(duì)報(bào)告的修改內(nèi)容、修改時(shí)間、修改人等信息進(jìn)行記錄的功能。第三十四條 檢查檢驗(yàn)報(bào)告告知

28、功能包含以下功能要求：1. 用戶在登錄系統(tǒng)時(shí)或者在使用系統(tǒng)過程中，系統(tǒng)主動(dòng)向用戶提示患者有新的檢查檢驗(yàn)報(bào)告生成的功能。2. 主動(dòng)向用戶提示患者檢查檢驗(yàn)報(bào)告中存在異常結(jié)果和危急結(jié)果的功能，并進(jìn)行危急值提示。第三十五條 檢查檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容展現(xiàn)功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 提供顯示檢查檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容的功能，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、 結(jié)果、 標(biāo)本采集時(shí)間、 檢驗(yàn)時(shí)間、 操作者、報(bào)告審核者、審核時(shí)間等。2. 由報(bào)告方對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判讀，在顯示檢查檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，明確提示該報(bào)告為初步報(bào)告或確認(rèn)報(bào)告的功能。年齡、3. 顯示檢查檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)， 系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者性別、生理周期等因素同時(shí)顯示

29、檢查檢驗(yàn)結(jié)果正常參考范圍。4. 提供檢查檢驗(yàn)報(bào)告相關(guān)的圖像或影像展現(xiàn)功能，對(duì)圖像或影像提供基本的瀏覽處理和測(cè)量功能。5. 提供檢查檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果輸出、打印功能。二）推薦的功能：第三十六條 外院檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能包含以下功能要求：提供向患者主動(dòng)提示檢查檢驗(yàn)報(bào)告異常結(jié)果的功能。推薦的功能：1. 提供外院檢查檢驗(yàn)報(bào)告采集功能，能將外院的電子檢查報(bào)告導(dǎo)入系統(tǒng)，或?qū)⑼庠旱募堎|(zhì)檢查報(bào)告掃描后歸集到本 系統(tǒng)中統(tǒng)一管理和展現(xiàn)。2. 提供對(duì)外院檢查檢驗(yàn)報(bào)告的來源進(jìn)行標(biāo)識(shí)，并對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行歸類標(biāo)引的功能。第六節(jié) 電子病歷展現(xiàn)功能第三十七條 病歷展現(xiàn)功能是以直觀、有效、便捷的方式展現(xiàn)患者的病歷資料，為醫(yī)護(hù)人員全面、

30、有效掌握患者的 病歷資料提供支持。第三十八條 病歷資料的整理功能包含以下功能要求： 必需的功能： 提供按照就診時(shí)間順序、病歷資料類型分類整理患者醫(yī)療記錄的功能。第三十九條 病歷資料的查詢功能包含以下功能要求： 必需的功能： 提供分類檢索、查閱病歷的功能。檢索項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)至少包括患者基本信息、就診時(shí)間、就診科室、接診醫(yī)師、疾病編 碼信息等。第四十條 電子病歷的瀏覽功能，包含以下功能要求： 提供可瀏覽患者各類電子病歷內(nèi)容的獨(dú)立軟件。一）必需的功能：二）推薦的功能：提供基于 WE肪式的電子病歷瀏覽軟件。條 電子病歷的展現(xiàn)功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 提供查閱并展現(xiàn)歷次就診病歷資料的功能，包

31、括門急）診、住院、體檢等不同的資料類型。2. 提供在各個(gè)醫(yī)療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息的功能， 患者基本信息應(yīng)當(dāng)至少包括患者姓名、 性別、 年齡（出生日期）、患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼、門診號(hào)（住院號(hào)） 和病案號(hào)等。3. 提供將患者的生命體征觀察值以趨勢(shì)圖形式展現(xiàn)的功能。二）推薦的功能：1. 提供將患者歷次檢查檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值型指標(biāo)以趨勢(shì)圖形式展現(xiàn)的功能。2. 提供對(duì)文字型檢查檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)照顯示歷史結(jié)果的功能。三）可選的功能：1. 提供同時(shí)展現(xiàn)多項(xiàng)生理指標(biāo)的變化趨勢(shì)圖的功能。至少包括修改時(shí)間、修改人、修改內(nèi)容等信息。2. 提供與病歷數(shù)據(jù)同時(shí)展現(xiàn)相關(guān)修改痕跡信息的功能，第四條 電子病歷的打印 / 輸

32、出功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄進(jìn)行紙張打印的功能，打印格式符合衛(wèi)生行政部門對(duì)紙質(zhì)病歷的相關(guān)要求。2. 提供電子病歷記錄按照最終內(nèi)容（不含修改痕跡）打印的功能。3. 提供電子病歷打印預(yù)覽、接續(xù)打印功能。二）推薦的功能：1. 提供將一次就診的病歷資料全部或部分進(jìn)行批量打印的功能。2. 提供打印電子病歷中指定醫(yī)療記錄的功能。三）可選的功能：1. 提供對(duì)電子病歷資料打印或輸出的樣式進(jìn)行編排的功能。2. 提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄以電子文件格式導(dǎo)出的功能。第七節(jié) 臨床知識(shí)庫(kù)功能第四十三條 臨床知識(shí)庫(kù)功能為醫(yī)師開具醫(yī)囑、診療方案選擇等提供輔助支持。臨床知識(shí)

33、庫(kù)應(yīng)用的重點(diǎn)是輔助醫(yī)師實(shí)施正確的診療措施，提供主動(dòng)式提示與警告，規(guī)范診療行 為。四條 臨床路徑管理知識(shí)庫(kù)功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 提供根據(jù)患者病情人工確定進(jìn)入特定病種臨床路徑管理的功能。2. 提供根據(jù)臨床路徑和醫(yī)師選擇，生成各類醫(yī)囑和檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單的功能。3. 提供臨床路徑執(zhí)行、變異及其原因記錄的功能。4. 提供臨床路徑定義、修訂的功能。5. 提供對(duì)臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)的功能。二）可選的功能：提供根據(jù)患者病情自動(dòng)判斷并提示患者是否符合進(jìn)入臨床路徑管理?xiàng)l件的功能。第四十五條 臨床診療指南知識(shí)庫(kù)功能包含以下功能要求：一）必需的功能：提供調(diào)閱、修訂臨床診療指南的功能。二）

34、可選的功能：提供根據(jù)臨床診療指南指導(dǎo)醫(yī)師、護(hù)士開展疾病診療、護(hù)理及健康指導(dǎo)工作的功能。第四十六條 臨床資料庫(kù)功能包含以下功能要求：一）推薦的功能：1. 提供將既往典型病例、外部科技文獻(xiàn)存入資料庫(kù)，并可隨時(shí)調(diào)閱的功能。2. 提供根據(jù)關(guān)鍵詞對(duì)資料庫(kù)進(jìn)行檢索的功能。二）可選的功能：1. 提供鏈接至外部資料庫(kù)的功能。2. 提供對(duì)資料庫(kù)進(jìn)行更新升級(jí)的功能。第四十七條 合理用藥知識(shí)庫(kù)功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 提供根據(jù)患者藥物過敏史對(duì)醫(yī)囑或處方進(jìn)行審查并提示警告的功能。2. 提供患者用藥的相互作用審查功能，審查范圍應(yīng)當(dāng)包括新開藥物之間以及新開藥物與當(dāng)前用藥之間的相互作用。3. 提供對(duì)醫(yī)囑或

35、處方藥物劑量、給藥途徑合理性進(jìn)行審查的功能，藥物劑量合理性要考慮患者體重、年齡等個(gè)體因 素。4. 提供對(duì)醫(yī)囑或處方中的藥物與患者疾病之間的禁忌審查的功能。5. 提供藥物的副作用、禁忌癥提示功能，對(duì)需要監(jiān)控副作用的藥物，提示所需的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，并根據(jù)患者懷孕、 哺乳狀況對(duì)藥物進(jìn)行禁忌審查的功能。6. 提供對(duì)重復(fù)用藥進(jìn)行審查的功能，重復(fù)用藥包括藥品名稱、藥物成分以及藥品類別重復(fù)的情況。二）推薦的功能：1. 提供當(dāng)錄入患者新的藥物過敏史時(shí)，對(duì)當(dāng)前用藥進(jìn)行重新審查的功能。2. 提供分級(jí)顯示警告信息的功能，可設(shè)置僅顯示高級(jí)別的警告信息。3. 提供查閱藥物相互作用原理的功能。4. 提供對(duì)用藥劑量、藥物濃度

36、及給藥途徑進(jìn)行審查，并對(duì)不合理情況進(jìn)行提醒和警示的功能。5. 提示抗菌藥物與耐藥菌監(jiān)測(cè)信息的功能。三）可選的功能：1. 提供對(duì)患者當(dāng)前用藥與檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)之間可能存在的相互影響進(jìn)行審查的功能。2. 提供在床旁給藥時(shí)顯示患者治療期間系統(tǒng)對(duì)用藥警示信息的功能。第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫(kù)功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 提供當(dāng)開具醫(yī)囑或處方時(shí)，按醫(yī)療保險(xiǎn)用藥或診療項(xiàng)目目錄進(jìn)行審查，并在超出醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍時(shí)給予提示的 功能。2. 提供對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫(kù)內(nèi)容進(jìn)行維護(hù)的功能。二）可選的功能：提供根據(jù)藥品價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)政策等因素自動(dòng)推薦可用藥品的功能。第四十九條 對(duì)知識(shí)庫(kù)提示執(zhí)行情況記錄功能

37、包含以功能要求：一）必需的功能：告、提供用戶根據(jù)患者病情自主選擇是否按照系統(tǒng)提示執(zhí)行的功能，允許用戶不按照系統(tǒng)給出的提示、警告、建議執(zhí) 行相關(guān)操作。二）推薦的功能：1. 提供當(dāng)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑或處方內(nèi)容發(fā)出警示信息時(shí)，用戶對(duì)系統(tǒng)警示內(nèi)容遵從或忽略進(jìn)行記錄的功能。2. 提供當(dāng)用戶忽略系統(tǒng)警示信息時(shí)，錄入相關(guān)理由的功能。第八節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能第五十條 電子病歷系統(tǒng)通過對(duì)病歷數(shù)據(jù)的匯總、統(tǒng)計(jì)與分析，在病歷質(zhì)量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、醫(yī)院感染 與控制提供信息支持。監(jiān)測(cè)、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和高值耗材監(jiān)控等方面為醫(yī)療質(zhì)量管理第五條 病歷質(zhì)量管理與控制功能，包含以下功能要求：一）必需的功能：1. 授權(quán)病歷質(zhì)量

38、管理人員按項(xiàng)目選取、調(diào)用病歷的功能，項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)至少包括患者疾病名稱、病情、病區(qū)、經(jīng)治醫(yī)一）必需的功能：師等。2. 按照時(shí)限要求，對(duì)住院病歷記錄完成情況進(jìn)行自動(dòng)檢查，并對(duì)未按時(shí)完成的病歷記錄向責(zé)任醫(yī)師和病歷質(zhì)量管理 人員進(jìn)行提示的功能。3. 病歷質(zhì)量管理人員對(duì)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與缺陷記錄，并將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與缺陷反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能。4. 提供對(duì)經(jīng)病歷質(zhì)量管理人員審查的病歷標(biāo)記審查時(shí)間和審查者的功能。5. 提供病歷質(zhì)量管理人員自定義缺陷項(xiàng)目的功能。二）推薦的功能：1. 提供住院病歷記錄完成時(shí)限自定義功能。2. 提供終末病歷質(zhì)量檢查評(píng)分功能。3. 提供病歷質(zhì)量管理人員對(duì)病歷缺陷內(nèi)容的糾正情況進(jìn)行追蹤檢查的功能。第五條 合理用藥監(jiān)控功能包含如下功能要求：提供藥師在藥品調(diào)配時(shí)對(duì)患者處方或醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥自動(dòng)和人工審查功能，將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄并反饋給責(zé) 任醫(yī)師的功能。二）推薦的功能：1. 提供對(duì)超劑量、超時(shí)間、多聯(lián)使用抗菌藥物的處方和醫(yī)囑自動(dòng)篩查和報(bào)告功能。2. 提供對(duì)指定單品種藥物，能夠檢索使用患者并實(shí)時(shí)調(diào)閱該患者病歷，進(jìn)行用藥合理性審查的功能。三）可選的功能：提供藥物使用量統(tǒng)計(jì)監(jiān)管功能，對(duì)藥物使用量的異常變