膿毒癥與感染性休克治療指南2016年度

1、危通社中文翻譯版膿毒癥與感染性休克治療指南2016推薦，低證據(jù)質量）。A.早期復蘇1.膿毒癥與感染性休克是醫(yī)療急癥，建議立即開始治療與復蘇（BPS* ）。2.對膿毒癥誘導的低灌注狀態(tài)，建議在開始的3h內給予至少30ml/Kg的晶體液（強推薦，低證據(jù)質量）。3.完成初始液體復蘇后，建議通過頻繁地血流動力學評估以指導是否還需要輸液（BPS）。注：評估應包括徹底的體格檢查、生理指標的評價（心率、血壓、動脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他）及可獲得的有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測參數(shù)4.如果臨床檢查無法確診，建議對血流動力學進一步評估（例如心功能評價）以判斷休克的類型（BPS ）。5.若預測液體反應性方面建議應

2、用可獲得的動態(tài)指標，其優(yōu)于靜態(tài)指標（弱推薦，低證據(jù)質量）。6.對于感染性休克需血管加壓藥物的患者，推薦初始平均動脈壓（MAP ）目標為7.65mmHg （強推薦，中等證據(jù)質量）。作為組織低灌注的標志，乳酸升高的患者建議利用乳酸指導復蘇，使之正?；ㄈ魾.膿毒癥篩查以及質量提高1. 建議醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)制定膿毒癥的質量提咼計劃，包括在急重癥患者、咼?；颊咧羞M行膿毒癥篩查（BP S）。C.診斷1.在不顯著延遲抗菌藥物啟動的前提下，對疑似膿毒癥或感染性休克患者建議使用抗物治療轉為窄譜藥物（BPS ）。菌藥物之前常規(guī)進行合理的微生物培養(yǎng)（包括血培養(yǎng)BPS）。注：合理的常規(guī)微生物培養(yǎng)應至少包括兩種類型的血

3、培養(yǎng)（需氧和厭氧）D.抗微生物治療1.在確認膿毒癥或者感染性休克后建議1h內盡快啟動靜脈抗菌藥物治療（強推薦，中等證據(jù)質量）。2.對于表現(xiàn)為膿毒癥或者感染性休克的患者，推薦經(jīng)驗性使用一種或者幾種抗菌藥物進行廣譜治療，以期覆蓋所有可能的病原體（包括細菌以及潛在的真菌或者病毒強推薦，中等證據(jù)質量）。3.一旦微生物學確認，藥敏結果明確和/或臨床癥狀體征充分改善，建議經(jīng)驗性抗菌藥4.對于無感染源的嚴重炎癥狀態(tài)，不推薦持續(xù)全身性使用抗菌藥物預防感染（例如嚴重胰腺炎，燒傷 BP S）。5.膿毒癥或者感染性休克患者抗菌藥物的使用劑量應該基于目前公認的藥效學/藥代動力學原則以及每種藥物的特性進行優(yōu)化（BPS

4、）。14.建議監(jiān)測PCT水平以縮短膿毒癥患者使用抗菌藥物的時間（弱推薦，低證據(jù)質量）。6.感染性休克的初始治療建議經(jīng)驗性聯(lián)合用藥（至少兩種不同種類的抗菌藥物）以針對最可能的細菌病原體（弱推薦，低證據(jù)質量）。注：指南中對經(jīng)驗性、靶向限定、廣譜、聯(lián)合、多藥治療均有明確定義（因篇幅原因，未做翻譯）。7.多數(shù)其他類型的嚴重感染，包括菌血癥及未合并休克的膿毒癥不建議常規(guī)聯(lián)合用藥（弱推薦，低證據(jù)質量）。注：此處不排除多藥治療以增加抗微生物活性。8.對于中性粒細胞減少的膿毒癥 /菌血癥，不推薦常規(guī)進行聯(lián)合治療（強推薦，中等證據(jù)質量）。注：此處不排除多藥治療以增加抗微生物活性。9.對于初始啟動了聯(lián)合治療的感染

5、性休克，建議在臨床癥狀好轉/感染緩解的數(shù)天內停止聯(lián)合治療，進行降階梯。這一條對靶向（培養(yǎng)陽性的感染）以及經(jīng)驗性（培養(yǎng)陰性的感染）聯(lián)合治療均適用（BPS ）。10.對于大多數(shù)嚴重感染相關膿毒癥以及感染性休克,7-10天的抗菌藥物治療療程是足夠的（弱推薦，低證據(jù)質量）。11.以下情況建議長時程治療：臨床改善緩慢，無法引流的感染源，金黃色葡萄球菌相關菌血癥，部分真菌及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒細胞減少癥（弱推薦,低證據(jù)質量）。12.以下情況建議短時程治療：有效感染源控制后，腹腔或者尿路感染相關膿毒癥以及非解剖復雜性腎盂腎炎的臨床快速緩解（弱推薦，低證據(jù)質量）。13.對于膿毒癥以及感染性休克患

6、者，建議每日評估抗菌藥物的降階梯可能（BP S）。15.對最初疑似膿毒癥，但隨后感染證據(jù)不足的患者,PCT有助于支持停用經(jīng)驗性抗菌藥物（弱推薦，低證據(jù)質量）。E.感染源的控制1. 膿毒癥或感染性休克患者應盡可能確定或排除需要緊急實施感染源控制的解剖診斷；診斷確立后，只要符合醫(yī)學與邏輯實際，任何感染源控制的干預措施都應及早 實施（BPS）。2. 若血管內植入設備是膿毒癥與感染性休克可能源頭時，在其他血管通路建立的前提下，應積極盡早拔除（BPS ）。F.液體治療使用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質量）。1.只要持續(xù)輸液時血流動力學指標不斷改善，建議應用液體沖擊試驗（BPS ）。2.對于膿毒癥以及感染性休克

7、患者，在早期液體復蘇以及隨后的容量補充中，推薦首選晶體液（強推薦，中等證據(jù)質量）。3.對于膿毒癥或者感染性休克患者，建議使用平衡晶體液或生理鹽水進行液體復蘇（弱推薦，低證據(jù)質量）。4.如患者需要大量晶體液，建議在早期復蘇及隨后的容量補充階段中除了晶體液還可5.對于膿毒癥或感染性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進行血管內容量的擴充（強推薦，高證據(jù)質量）。6.對于膿毒癥或感染性休克患者的復蘇，建議使用晶體液而非明膠（弱推薦，低證據(jù)質量）。G.血管活性藥物的使用1.推薦去甲腎上腺素為首選的血管活性藥物（強推薦，中等證據(jù)質量）。2.為達到目標 MAP值，建議去甲腎可加用血管加壓素（最大劑量 0.03U/

8、min ，弱推薦，中等證據(jù)質量）或者腎上腺素（弱推薦，低證據(jù)質量），或加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min ，弱推薦，中等證據(jù)質量）以降低去甲腎上腺素劑量。3.對某些低危快速型心律失常、絕對或者相對心動過緩的患者，多巴胺可替代去甲腎上腺素（弱推薦，低證據(jù)質量）。4.不推薦低劑量多巴胺用于腎臟保護（強推薦，高證據(jù)質量）。5.?經(jīng)充分液體負荷及升壓藥物后，仍然存在持續(xù)低灌注的患者，建議使用多巴酚丁胺（弱推薦，低證據(jù)質量）。注：用藥后，劑量要逐漸滴定到一個反映出灌注情況的終點,若低血壓惡化或心律失常需要減量或停藥6.如條件允許，建議所有使用升壓藥物的患者應盡快行動脈置管進行連續(xù)性血壓測定（弱推

9、薦，極低證據(jù)質量）。H糖皮質激素1.經(jīng)充分液體復蘇及血管活性藥物治療后，患者血流動力學能夠恢復穩(wěn)定者不建議靜脈使用氫化可的松。如果無法達到血流動力學穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑 量建議為每天200mg （弱推薦，低證據(jù)質量）。I.血制品1.無以下原因者：心肌缺血，嚴重低氧血癥，或急性出血，血色素降至7g/dl時建議2.3.4.輸注RBC （強推薦，高證據(jù)質量）。對于膿毒癥相關性貧血，不推薦使用促紅細胞生成素（強推薦，中等證據(jù)質量）。若無出血或計劃性侵入性操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能（弱推薦,極低證據(jù)質量）。以下情況建議預防性輸注血小板：血小板計數(shù) 10,000/mm3 （10X

10、109/L）且無明顯出血征象；或 20,000/mm3（20 X109/L）同時伴有出血高風險。對活動性出血、外科手術或侵入性操作，血小板計數(shù)需50,000/mm3 50 X109/L（弱推薦，極低證據(jù)質量）。J.免疫球蛋白1.膿毒癥或者感染性休克患者不建議靜脈輸注免疫球蛋白（弱推薦，低證據(jù)質量）。K.血液凈化1.對于血液凈化技術，無相關推薦（無相關推薦）。L. 抗凝治療1.對于膿毒癥以及感染性休克患者，不建議使用抗凝血酶治療（強推薦，中等證據(jù)質量）。2. 關于膿毒癥或者感染性休克患者，對血栓調節(jié)蛋白或者肝素的使用無推薦意見（無相關推薦）。M.機械通氣1.成人膿毒癥誘導的 ARDS患者推薦潮氣

11、量6ml/Kg （預計體重），而非12ml/Kg 的潮氣量（強推薦，高證據(jù)質量）。2.建議成人膿毒癥誘導的嚴重ARDS患者的平臺壓上限為 30cmH2O （強推薦，中等證據(jù)質量）。3. 建議高PEEP用于成人膿毒癥誘導的嚴重 ARDS患者（弱推薦，中等證據(jù)質量）。4. 建議肺復張手法用于成人膿毒癥誘導的嚴重ARDS患者（弱推薦，中等證據(jù)質量）。5.對成人膿毒癥誘導的嚴重ARDS患者且PaO2/FiO2150mmHg者推薦俯臥位，而不是仰臥位（強推薦，中等證據(jù)質量）。6.成人膿毒癥誘導的 ARDS患者不建議使用高頻振蕩通氣（強推薦，中等證據(jù)質量）。7.8.對膿毒癥相關性 ARDS的無創(chuàng)通氣目前沒

12、有推薦意見（無相關推薦）。若成人膿毒癥誘導的嚴重ARDS患者PaO2/FiO2 180的預防（強推薦，低證據(jù)質量）。2.當存在應激性潰瘍預防指證時，建議使用質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑（弱推薦,mg/dL則啟用胰島素治療。目標是血糖上限w180mg/dL ，而不是w 110 mg/dL（強推薦，高證據(jù)質量）。2.建議每1-2h實施血糖監(jiān)測，直到血糖水平及胰島素劑量達到穩(wěn)定，隨后改為每4h3.4.的血糖監(jiān)測（BPS ）。慎重解釋床旁毛細血管血糖值，這種測量方法可能無法準確地估計動脈血或者血漿的血糖水平（BPS ）。若患者有動脈置管，建議使用動脈血而非毛細血管血進行血糖監(jiān)測（弱推薦，低證據(jù)質量）。

13、P.腎臟替代治療（RRT）1.建議膿毒癥AKI患者的治療連續(xù)性 RRT或間斷性RRT均可（弱推薦，中等證據(jù)質量）。2.血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者建議使用持續(xù)治療以達到液體平衡的管理（弱推薦，極低證據(jù)質量）。3.肌酐升高或少尿的 AKI膿毒癥患者若無明確透析指證則不建議使用RRT （弱推薦,Q.碳酸氫鈉的使用1.對PH 7.15的因低灌注導致的乳酸酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉用于改善血流動力學或者減少血管活性藥物的劑量（弱推薦，中等證據(jù)質量）。R.靜脈血栓預防1.對于沒有禁忌癥的患者，推薦使用肝素或者低分子肝素進行靜脈血栓栓塞癥（VTE)的預防（強推薦，中等證據(jù)質量）。2.如果沒有低分子肝素

14、的禁忌癥，推薦低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的預防（強推薦，中等證據(jù)質量）。3.任何情況下都建議藥物聯(lián)合機械措施預防VTE （弱推薦，低證據(jù)質量）。4.當藥物預防存在禁忌癥時，建議使用機械性VTE預防（弱推薦，低證據(jù)質量）。S.應激性潰瘍的預防1.膿毒癥或者感染性休克的患者若存在消化道出血的危險因素，推薦進行應激性潰瘍低證據(jù)質量）。BP S）。3. 無消化道出血危險因素的患者不推薦進行應激性潰瘍預防治療（1.T.營養(yǎng)能夠腸內營養(yǎng)的重癥患者不建議早期單純腸外營養(yǎng)或腸外聯(lián)合腸內營養(yǎng)（除非啟動的是早期腸內營養(yǎng)）（強推薦，中等證據(jù)質量）。2.對不可早期腸內營養(yǎng)的膿毒癥或感染性休克危重患者，反對在前

15、7天內單純腸外營3.4.養(yǎng)或聯(lián)合腸內營養(yǎng)（除非啟動的是葡萄糖輸注與可耐受的腸內營養(yǎng)。強推薦，中等 證據(jù)質量）。對能耐受腸內營養(yǎng)的膿毒癥或者感染性休克患者建議早期啟動腸內營養(yǎng)，而非禁食 或單純輸注葡萄糖（弱推薦，低證據(jù)質量）。對膿毒癥或者感染性休克的重癥患者，早期低喂養(yǎng)與早期足量腸內營養(yǎng)均可；若初5.對膿毒癥或者感染性休克的重癥患者不建議使用Omega-3 脂肪酸增強免疫（強推薦，低證據(jù)質量）。6.對膿毒癥或者感染性休克的重癥患者不建議常規(guī)檢測胃殘余量。但對不耐受喂養(yǎng)或存在反流性誤吸的高風險者，建議監(jiān)測胃殘余量。注：本條款指的是非外科的重癥7.對膿毒癥或者感染性休克的喂養(yǎng)不耐受的危重患者，建議使用促胃腸動力藥物（弱推薦，低證據(jù)質量）。8.對喂養(yǎng)不耐受或者存在反流誤吸高風險的膿毒癥或感染性休克患者建議留置幽門后始的喂養(yǎng)模式為早期低喂養(yǎng)，則需根據(jù)患者的耐受度增加腸內營養(yǎng)量（弱推薦，中 等證據(jù)質量）。喂養(yǎng)管（弱推薦，低證據(jù)質量）。9.對膿毒癥或者感染性休克患者不推薦使用靜脈補硒（強推薦，中等證據(jù)質量）。