急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南草案

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案） 中華內(nèi)科雜志編委會(huì)制定概述 急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,anvugib)是急診科常見(jiàn)的問(wèn)題，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，anvugib的診治取得顯著進(jìn)步，但其病死率仍高達(dá)6%-10%，且對(duì)各種診療技術(shù)的應(yīng)用及其指征也存在較大的差異。2005年1月第一期中華內(nèi)科雜志編委會(huì)制定。定義定義 anvugib系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50-150/10萬(wàn)。診斷1.

2、出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及周圍循環(huán)衰竭體征，急性上消出血診斷基本可成立。2.內(nèi)鏡檢查無(wú)胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，anvugib可確立。3.下列可誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些藥物和食物引起黑便。對(duì)可疑可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。4.部分出血量大，腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血，不應(yīng)漏診。病因診斷1.病因繁多 多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起。 最為常見(jiàn)：消化性潰瘍、上消腫瘤、應(yīng)激性潰 瘍、急慢性上消黏膜炎癥。 少見(jiàn)：mallory-weiss綜合征、dieulafory潰瘍、 食管裂孔疝等。 全身疾?。焊腥尽⒛獧C(jī)制障礙、

3、ct疾病等。 病因診斷2.重視病歷與體征在病因診斷中作用。病因診斷3.內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查v應(yīng)盡早24-48h進(jìn)行，備好止血藥物和器械。v內(nèi)鏡檢查禁忌者：hr120bpm,sbp30mmhg、hb50g/l等，應(yīng)先糾正。v仔細(xì)檢查易遺漏部位：賁門(mén)、胃底、胃體垂直部、胃直小彎、十二指腸球部后壁及球后。病因診斷4.內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查仍有活動(dòng)性出血，應(yīng)急診動(dòng)脈造影，明確部位和病因，必要時(shí)栓塞止血。出血停止、病情穩(wěn)定可胃腸鋇餐造影或放射性核素掃描，此特異性差。慢性隱性出血或少量出血可考慮小腸鏡檢查。各種檢查仍不能明確而出血不停，病急可考慮剖腹探察，術(shù)中可結(jié)合內(nèi)鏡檢查明確出血部位。定性診斷對(duì)內(nèi)

4、鏡發(fā)現(xiàn)的病灶，只要許可，應(yīng)直視下活檢明確病灶性質(zhì)。對(duì)鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷1.必要化驗(yàn)檢查 常規(guī)項(xiàng)目：嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、rbc、hb、hct等。 為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需凝血功能試驗(yàn)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷2.失血量的判斷根據(jù)嘔血或黑便量難以判斷出血量。根據(jù)臨床綜合指標(biāo)分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來(lái)判斷：輕度、中度和重度（見(jiàn)表）。 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí) 年齡 伴發(fā)病 失血量 血壓 脈搏(bpm) hb （g/l） 癥狀 輕度 60 無(wú) 100

5、70-100 暈厥、口渴、少尿重度 60 有 1500 sbp120 70 肢冷、少尿、意識(shí)模糊出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷3.活動(dòng)性出血的判斷提示出血停止：癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量大于30ml/h。提示活動(dòng)性出血 （1）根據(jù)癥狀和化驗(yàn)情況判斷 （2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷（1）根據(jù)癥狀和化驗(yàn)判斷活動(dòng)性出血 嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。 經(jīng)補(bǔ)液周圍循環(huán)無(wú)改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，cvp仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降。 rbc、hb、與hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織持續(xù)增高。 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，bun持續(xù)或再次增高。 胃管抽出物有較多新鮮血

6、。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷（2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷再出血出血性消化性潰瘍的forrest分級(jí)forrest分級(jí) 潰瘍病變 再出血概率（%） 1a 噴射樣出血 55 1b 活動(dòng)性滲血 55 2a 血管顯露 43 2b 附有凝血塊 22 2c 黑色基底 10 3 基底潔凈 5出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷4.預(yù)后的評(píng)估（1）病情嚴(yán)重程度分級(jí)：一般根據(jù)年齡、有無(wú)伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)分輕、中、重度。（2）rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)變量 評(píng) 分 0

7、1 2 3年齡（歲） 80休克無(wú)休克 心動(dòng)過(guò)速低血壓伴發(fā)病無(wú)心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無(wú)病變，mallory-weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血治療80%的消化性潰瘍出血會(huì)自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。應(yīng)根據(jù)病情行個(gè)體化分級(jí)救治。推薦的診治流程上消化道出血評(píng)估失血量（癥狀、bp、p、化驗(yàn)等）判斷有否活動(dòng)性出血（伴隨癥狀、bp、p、化驗(yàn)等） 病情嚴(yán)重度分級(jí) （rockall評(píng)分） 靜脈曲張相應(yīng)處理非靜脈曲張中高危（rockall評(píng)分3分)低危（rockall評(píng)分3

8、分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、內(nèi)鏡）監(jiān)護(hù)病房普通病房口服ppis液體復(fù)蘇（晶體、膠體和血液） 靜脈大劑量ppis重復(fù)內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療 原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征） 內(nèi)鏡檢查與治療口服ppis手術(shù)治療失敗成功成功成功失敗(一)出血征象的監(jiān)測(cè)記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量；定期復(fù)查rbc、hb、hct與bun等；推薦對(duì)活動(dòng)性出血或重度者應(yīng)插入胃管，觀察出血停止與否；監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、p和bp、肢溫，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等；留置導(dǎo)尿cvp測(cè)定老年患者常需心電、spo2、呼吸監(jiān)護(hù)。(二)液體復(fù)蘇立即建立快速靜脈通

9、道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。補(bǔ)液先晶體液后膠體液。在補(bǔ)足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥以改善臟器的血液灌注。(二)液體復(fù)蘇血容量補(bǔ)足征象：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮溫差減少（1）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為有力，sbp接近正常，脈差大于30mmhg；尿量多于30ml/h；cvp恢復(fù)正常。輸血指征： a.sbp30mmhg； b.hb50-70g/l,hct120bpm)(三)止血措施內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。抑酸藥物：1.推薦大劑量ppi治療：奧美拉唑80mg iv +8mg/h持續(xù)72h2.h2ra：可用于低?；颊?。止血藥物：不作為一線用藥，避免濫用。（vitk1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲）選擇性血管造影及栓塞治療手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無(wú)效者，診斷不明確、但無(wú)禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。原發(fā)病的治療抗幽門(mén)螺桿菌治療；長(zhǎng)期服非甾體抗炎藥者推薦同時(shí)服用ppi或黏膜保護(hù)劑。上消化道出血評(píng)估失血量（癥狀、bp、p、化驗(yàn)等）判斷有否活動(dòng)性出血（伴隨癥狀、bp、p、化驗(yàn)等） 病情嚴(yán)重度分級(jí) （rockall評(píng)分） 靜脈曲張相應(yīng)處理非靜脈曲張中高危（rockal