消化系統(tǒng)疾病的診治720

1、消化系統(tǒng)疾病的診治 消化性潰瘍童善國(guó)童善國(guó)(peptic ulcer)1.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則2.熟悉本病的主要治療方法和藥物3.了解本病發(fā)病機(jī)制和治療方面的新進(jìn)展講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷治療n消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍n類(lèi)型：胃潰瘍（gastric ulcer，gu）十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，du)n潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層概 述n消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素

2、和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)ngu：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主ndu：侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主nh.pylori （不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與pu的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制保護(hù)因素n黏液/碳酸氫鹽屏障n黏膜屏障n黏膜血流量n細(xì)胞更新n前列腺素n表皮生長(zhǎng)因子損害因素n胃酸n胃蛋白酶n幽門(mén)螺桿菌（h.pylori）nnsaidsn酒精、吸煙、應(yīng)激n炎癥、自由基一、h.pylori致pu發(fā)生的幾種假說(shuō)：1、 h.pylori 胃泌素胃酸學(xué)說(shuō)nh.pylori 胃泌素胃酸n根治h.pylori 胃泌素、胃酸恢復(fù)正常2、十二指腸胃上皮化生學(xué)說(shuō)3、h.pylori致十二指腸黏膜碳酸

3、氫鹽減少h.pylori的作用機(jī)制1.粘附作用： h.pylori具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂2.蛋白酶作用： h.pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)3.尿素酶作用： h.pylori具有尿素酶活性，分解尿素為nh3，損傷上皮細(xì)胞，保護(hù)細(xì)菌生長(zhǎng)4.毒素作用： h.pylori具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)5.h.pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)二、非甾體抗炎藥n直接損傷胃黏膜n抑制cox-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)作用三、胃酸和胃蛋白酶n pu是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“hp時(shí)代”仍未改變n 胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白

4、酶原ph4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用h+du患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：1.壁細(xì)胞總數(shù)增多2.壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)3.胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷 遺傳、h.pylori感染4.迷走神經(jīng)的張力增高 刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸、刺激g細(xì)胞分泌促胃液素四、遺傳因素npu有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍 “o”型血人群發(fā)病率可高出40%n現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為hp感染的“家庭聚集”現(xiàn)象五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常ndu患者胃排空快 十二指腸酸的負(fù)荷加大黏膜損傷ngu患者胃排空延緩胃竇張力g細(xì)胞分泌促胃液素胃酸分泌 同時(shí)存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，加重hp感染六、

5、應(yīng)激與心理因素n緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍七、其他危險(xiǎn)因素n吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門(mén)括約肌張力n飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多n病毒感染：型單純皰疹病毒病 理n部位：du 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；gu 85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角n同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱(chēng)多發(fā)性潰瘍n胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱(chēng)復(fù)合性潰瘍n直徑大于2cm稱(chēng)巨大潰瘍n形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物演變與轉(zhuǎn)

6、歸n修復(fù)愈合，一般需48周n潰瘍發(fā)展損傷血管上消化道出血n穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱(chēng)為穿透性潰瘍n幽門(mén)狹窄幽門(mén)梗阻n惡變（1%以下）消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：n慢性過(guò)程（數(shù)年至數(shù)十年）n周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性n發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：n潰瘍與周?chē)M織的炎性病變，對(duì)胃酸的痛閾降低n局部肌張力的增高或痙攣n胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：n饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：ngu劍突下正中或偏左ndu上腹正中或偏右疼痛的節(jié)律性：ndu：進(jìn)食疼痛緩解疼痛 （多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）ngu：進(jìn)食疼痛緩解 （多為餐后

7、痛，一小時(shí)左右發(fā)作）二、其它癥狀n伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以gu多見(jiàn)n并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門(mén)梗阻三、體征n緩解期：無(wú)明顯體征n發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn)四、特殊類(lèi)型的消化性潰瘍n無(wú)癥狀性潰瘍：約15%35%，老年人多見(jiàn)n老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無(wú)癥狀者多見(jiàn) gu多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大n復(fù)合性潰瘍：幽門(mén)梗阻發(fā)生率較高n球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見(jiàn)、療效差、易并發(fā)出血n幽門(mén)管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見(jiàn)，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門(mén)梗阻及并發(fā)出血、穿孔實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平

8、整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周?chē)つこ溲?，水腫，分活動(dòng)期（a1、a2）、愈合期（h1、h2）和疤痕期（s1、s2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍 送hp檢測(cè)2.幽門(mén)螺桿菌（hp）檢測(cè)：n侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、pcrn非侵入性試驗(yàn)： 13c、14c尿素呼氣試驗(yàn)（ 13c-ubt、 14c-ubt，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn)ngu：胃酸分泌正?；虻陀谡du：部分du胃酸分泌n對(duì)pu的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大n主要用于胃泌素瘤的輔助診斷： 胃酸、胃泌素同時(shí)nbao15mmol/hnmao60mmol/hnbao/mao60%3.胃液分

9、析n血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低n胃泌素瘤時(shí),兩者同時(shí)升高,胃泌素200pg/mlnpu時(shí)血清胃泌素稍高，無(wú)診斷意義4.血清胃泌素測(cè)定診 斷1.病史與主要癥狀可作出初步診斷2.x線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%90%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡不能作為確診依據(jù)3.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診十二指腸球部潰瘍十二指腸球部線樣潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍幽門(mén)管潰瘍并發(fā)癥1. 上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位胃體潰瘍基底可見(jiàn)血痂附著胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血2.穿

10、孔 發(fā)生率gu為2%5%，du為6%10% 三種后果：n潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）n潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）n潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管3.幽門(mén)梗阻n發(fā)生率2%4%，由du或幽門(mén)管潰瘍引起n表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕n功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣n器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連4.癌變 gu癌變率1% 注意癌變可能：長(zhǎng)期慢性gu病史、年齡45歲以上無(wú)并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差gi檢查示胃癌糞ob試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性經(jīng)一個(gè)療程（68周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者胃角潰瘍癌變鑒別診斷1.功能性消化不良：n有消化不

11、良的癥狀，無(wú)器質(zhì)性病變n病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對(duì)癥處理常能收效nx線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果2. 慢性膽囊炎和膽石癥： 疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān) 疼痛位于右上腹 可伴有發(fā)熱、黃疸 b超、內(nèi)鏡或ercp檢查有助鑒別n病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或gi區(qū)別n懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢n強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：n胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?00pg/ml4.胃泌素瘤(zollinger-ellison綜合征）：治 療 治療目的

12、：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥1. 一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過(guò)勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服nsaid2. 藥物治療n70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥n第一次變革：h2ran第二次變革：根除h.pylori(1) 根除h.pylori治療藥物：n鉍劑：n枸櫞酸鉍鉀 220240mg bidn果膠鉍100mg bidn抗生素：n阿莫西林 1.0bidn甲硝唑0.4 bidn替硝唑0.5bidn克拉霉素0.250.5bid方 案n三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素 鉍劑+二種抗生素n如losec40mg/d+克拉霉素500mg

13、/d +甲硝唑800mg/dn枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/dn療程為12周n四聯(lián)療法：ppi+鉍劑+二種抗生素 用于初次治療失敗者（2）抑制胃酸分泌的常用藥物nh2ra：ncimetidine400mg bid nranitidine 150mg bidnfamotidine 20mg bidnnizatidine150mg bidnppi： nomeprazole 20mg qd nlansoprazole30mg qd npantoprazole 40mg qdnrabeprazole 10mg qd nesoprazole 20mg qd （3）保護(hù)

14、胃黏膜治療n硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止h+逆彌散 用法：1.0 34次/d，療程48周n枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜，殺滅h.pylori 用法：110mg 3-4次/d，療程4-6周n前列腺素類(lèi)3. 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防n除去危險(xiǎn)因素：hp感染、服用nsaid、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤n預(yù)防重點(diǎn)對(duì)象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病者n預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施：一個(gè)療程后，用h2ra或奧美拉唑10mg/d，每周23次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療36個(gè)月或更長(zhǎng)4. pu治療的策略n區(qū)分hp(+)(-)n如hp(+)，抗hp治療+抑酸治療（h2ra或ppi）n如hp(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護(hù)治療n療程：抗hp治療1-2周n抑酸治療：du 46周；gu 68周n維持治療：根據(jù)潰