心肌梗死心電圖hppt課件

1、心肌梗死的心電圖表現(xiàn)心肌梗死的心電圖表現(xiàn)內(nèi)容摘要 急性心肌梗死 分型 心電圖表現(xiàn)及機(jī)理 定位 演化 不典型表現(xiàn) 心電圖診斷該當(dāng)留意的問題 鑒別診斷 ST抬高 ERS 非心臟梗死 室壁瘤 QRS初始異常 預(yù)激 異常Q 陳舊性心肌梗死 心電圖表現(xiàn) 心電向量圖表現(xiàn) 合并束支阻滯等其它表現(xiàn) 鑒別診斷 臨床意義 心電圖診斷該當(dāng)留意的問題心肌梗死的種類心肌梗死按病變范圍不同，分為透壁性.心內(nèi)膜下和室壁內(nèi)心肌梗死三種。其中絕大多數(shù)發(fā)生于左心室，發(fā)生于右室或心房者少見。目前從臨床治療的角度將心肌梗死分為ST段抬高型急性心肌梗死STEMI和非ST段抬高型急性心肌梗死NSTEMI。按病變開展過程，分為四期：即早期

2、超急性期.急性期.、近期亞急性期和陳舊期慢性穩(wěn)定期；按病變發(fā)生部位分為左室前壁、.下壁.、后壁.、右室和.心房心肌梗死。左室前壁心肌梗死又可分為廣泛前壁、.前間壁.、高位間壁.、前側(cè)壁、心尖部.、高側(cè)壁心肌梗死。通常將心肌梗死定性診斷分為急性心肌梗死、.亞急性心肌梗死及陳舊性心肌梗死。 心電圖對(duì)心肌梗死診斷的價(jià)值 心電圖對(duì)心肌梗死具有特殊的診斷價(jià)值。急性心肌梗死的心電圖陽性率約為80。因此，如能及時(shí)對(duì)病人進(jìn)展心電圖檢查，那么絕大多數(shù)病人可以確診，這對(duì)病人的治療、察看病情演化、發(fā)現(xiàn)并發(fā)的心律失常及估計(jì)預(yù)后，均有重要的指點(diǎn)意義。 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈忽然閉塞，使依托

3、這支冠狀動(dòng)脈供血的心肌得不到血液供應(yīng)而受損、壞死。心電圖上有特征性改動(dòng)，這些變化視缺血、損傷與壞死的范圍和程度而異。 急性心肌梗死心電圖變化原理 1.壞死型 表現(xiàn)為寬大而增寬的Q波或QS波，以及對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像改動(dòng)。系心肌缺血極為嚴(yán)重而產(chǎn)生壞死，不能除極。初始0.030.04S的Q波。壞死型的心電圖改動(dòng)，普通不再恢復(fù)正常。其形狀表現(xiàn)為：QS波形、QR或Qr波形、正常的q波消逝、QRS波幅的正常順序變?yōu)楫惓５?急性心肌梗死心電圖變化原理2.損傷型 表現(xiàn)為ST段抬高或和其后挺拔的T波呈單向曲線。其ST段抬高的形狀可表現(xiàn)為：弓背向上型、平頂型、墓碑型、J波型等，系心肌進(jìn)一步損傷，產(chǎn)生舒張期“損傷電流.

4、 “收縮期損傷電流或“除極波受阻所致。舒張期損傷電流是舒張期極化缺乏產(chǎn)生的；收縮期損傷電流是心肌損傷后，受損心肌在除極終了尚未恢復(fù)極化形狀之前而發(fā)生的除極不全，心肌激動(dòng)時(shí)細(xì)胞膜外繼續(xù)附有一層陽離子，安康部位心肌除極后細(xì)胞膜外附有一層陰離子，損傷心肌與臨近的安康心肌之間，構(gòu)成電位差，因此產(chǎn)生自受損部位流向安康部位的電流；除極波受阻是指一部分心肌發(fā)生損傷后，正常心肌與損傷心肌的交界處能夠產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯，阻止了除極波進(jìn)入損傷的心肌內(nèi)，因此損傷心肌在正常心肌除極終了時(shí)仍堅(jiān)持部分極化形狀，使除極時(shí)損傷心肌與正常心肌之間構(gòu)成電位差。ST向量朝向梗死區(qū)，與初始0.030.04S QRS向量改動(dòng)正相反，表現(xiàn)為在

5、Q波的導(dǎo)聯(lián)上ST段升高 急性心肌梗死心電圖變化原理 3.缺血型表現(xiàn) 心肌缺血早期T波振幅逐漸增大，隨著缺血進(jìn)一步加重，T波振幅逐漸減小。通常缺血最早出現(xiàn)于心內(nèi)膜下心肌層，因此面向缺血區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)T波挺拔直立通常稱為超急性期，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波倒置。穿壁性心肌缺血，心室復(fù)極方向由對(duì)側(cè)安康心肌指向缺血心肌，在缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上T波倒置進(jìn)一步加深。在缺血性T波變化的同時(shí)，Q-T間期開場是縮短，繼而Q-T間期延伸 急性心肌梗死三大心電圖表現(xiàn) 1.在面向心肌使死部位的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)異常Q波Q波寬度0.045s，Q波深度之同導(dǎo)聯(lián)1/4R。 2.在相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段顯著抬高，T波直立和ST段交融成“單向曲線。 3.在有

6、Q波的導(dǎo)聯(lián)上，T波從挺拔直立轉(zhuǎn)為對(duì)稱性倒置，在其對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上那么呈鏡像改動(dòng)。心內(nèi)膜下心肌梗死心電圖表現(xiàn) 心內(nèi)膜下梗死心電圖表現(xiàn)為對(duì)稱倒置的T波和ST段壓低，可無Q波，但ST一T演化符合心肌梗死特點(diǎn)。 急性心肌梗死的心電圖演化急性心肌梗死的心電圖演化 (一)早期超急性相相當(dāng)于超急性期 梗死后非常鐘至數(shù)小時(shí)，反映的是一種危急的電生理改動(dòng)和臨床形狀。此期很易并發(fā)心室顫抖。心電圖特點(diǎn)為圖11-6： 1.急性損傷性傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為室壁激動(dòng)時(shí)間延伸，多0.045s； 2.宏大挺拔的T波； 3.ST段抬高，與T 波交融，呈單向曲線，不出現(xiàn)異常Q波。急性心肌梗死心電圖演化 急性期充分開展相相當(dāng)于急性期 梗死數(shù)

7、小時(shí)至數(shù)周，反映的是以梗死部位心肌早期損傷為主的病理改動(dòng)，部分可開展到以缺血和壞死為主的病理形狀。 心電圖特點(diǎn) 1.出現(xiàn)病理性Q波、QS波或QR波； 2.ST段和逐漸倒置對(duì)稱的T波呈現(xiàn)上凸形曲線； 3.T波呈對(duì)稱性倒置。急性心肌梗死心電圖演化 (三后期穩(wěn)定相相當(dāng)于亞急性期 即急性期充分開展相后數(shù)周至數(shù)月。心電圖特點(diǎn)為： 1.ST段逐漸回到等電位線上； 2.T波倒置進(jìn)展性變淺，甚至恢復(fù)至正常直立的圖形，或表現(xiàn)為慢性冠狀動(dòng)脈供血缺乏圖形； 3.R波振幅下降； 4.病理性Q波。心肌梗死的定位診斷一前壁心肌梗死 1.前間壁心肌梗死 特征性心電圖改動(dòng)出如今V1V3及V2V2導(dǎo)聯(lián)的上一肋間導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)。 2.

8、正前壁局限性前壁心肌梗死特征性心電圖改動(dòng)出如今V3V5導(dǎo)聯(lián)。 3.廣泛前壁心肌梗死 特征性心電圖改動(dòng)出如今V1V6導(dǎo)聯(lián)及.aVL.V2導(dǎo)聯(lián)。 4心尖部心肌梗死 特征性心電圖改動(dòng)出如今.aVF.V5V6導(dǎo)聯(lián)。 5.高側(cè)壁心肌梗死 特征性心電圖改動(dòng)出如今.aVL導(dǎo)聯(lián)。前間壁心肌梗死前壁心肌梗死前壁心肌梗死開展到前側(cè)壁廣泛前壁心肌梗死正后壁心肌梗死1正后壁心肌梗死2(二下壁隔面心肌梗死 指左室游離壁面向膈面肌部的梗死，特征性心電圖改動(dòng) 出如今.aVF導(dǎo)聯(lián)。下壁心肌梗死第二節(jié)第二節(jié) 陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死 心肌梗死后數(shù)月至數(shù)年，稱為陳舊性心急梗死，相當(dāng)干心肌梗死第四期慢性穩(wěn)定期。OMI心電圖特點(diǎn)

9、1. 面向心肌梗死部位的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)異常Q波。 2. 在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)中，ST段輕度或不等程度的壓低，T波倒置，有的病人ST一T可正常。 3. 出現(xiàn)異常Q波，但應(yīng)除外非梗死Q波。 1V1.V2導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)異常Q波Q波時(shí)，應(yīng)除外電極放置位置不正確.心臟轉(zhuǎn)位. 左心室肥厚.左束支傳導(dǎo)阻滯.重度肺氣.右心室肥厚及右束支傳導(dǎo)阻滯合并心臟轉(zhuǎn)位。如在V1.V2，導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)qRS或QRS波，那么應(yīng)思索為陳舊性前間壁心肌梗死。 2.aVL.V5V6，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，應(yīng)除外正常間隔性Q波普通不0.02s，深度不14R及某些心肌病的心電圖改動(dòng)。另外電軸右偏時(shí)，aV L導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)較寬的Q波。3.aVF個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)異常Q波，

10、普通應(yīng)診斷為陳舊性下壁心肌梗死，但應(yīng)除外急性肺堵塞等肺部變及預(yù)激綜合征。如單獨(dú)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，普通無診斷意義，如aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，那么能夠?yàn)殛惻f性下壁心肌梗死，但也能夠因心臟轉(zhuǎn)位所致，可作深吸后心電圖以資鑒別。陳舊性前壁心肌梗死第三節(jié)第三節(jié) 心肌梗死心肌梗死不典型的心電圖改動(dòng)不典型的心電圖改動(dòng)心肌梗死不典型的心電圖改動(dòng)是指某些沒有病理性Q波，但有典型的臨床表現(xiàn)；或雖病理性Q波，但被其他要素所掩蓋；或者梗死部位特殊；或急性早期末被發(fā)現(xiàn)的心肌梗死，約占心肌梗死總數(shù)的40。不典型心肌梗死常有以下幾種情況：非透壁性心肌梗死；多發(fā)性心肌梗死，再發(fā)性心肌梗死；心肌梗死合并束支傳導(dǎo)阻滯；心肌梗死合并預(yù)激

11、綜合征。 不典型心肌梗死心電圖大致分為兩類：一類心電圖變化比明顯，但非心肌梗死所特有，對(duì)于此類心電圖如能進(jìn)展仔細(xì)分析與對(duì)比，能夠作出正確的診斷；另一類心電圖變化細(xì)微，主要系非特異性ST一T變化，此類心電圖必需親密結(jié)合臨床資料進(jìn)展判別。1 僅有QRS波群變化1. 前間壁心肌梗死表現(xiàn)為Rv1至Rv3，逐漸降低，或Rv4忽然降低，此種景象需除外右位心.右室肥大。 2. 正后壁心肌梗死，V1V3導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)R波挺拔且增寬，T波挺拔，此時(shí)加做V7V9 導(dǎo)聯(lián)有助于診斷。 3. 程度細(xì)微的側(cè)壁心肌梗死.aVL.V5V6導(dǎo)聯(lián)僅出現(xiàn)R波明顯降低，此時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床，親密察看ST一T的演化。 4. 某些廣泛性多發(fā)性心肌梗

12、死，各對(duì)應(yīng)部位的起始向量相互抵消，心電圖上見不到病理性Q波，僅見QRS波群電壓降低，時(shí)間增寬，此時(shí)應(yīng)親密結(jié)合臨床。2 僅有ST-T變化 1. 部分前間壁心肌梗死病例可無QRS波群變化，僅在右導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)一時(shí)性ST段抬高與T波變化。 2. 急性心內(nèi)膜下心肌梗死，ST段呈下垂性壓低。 3. 部分心肌梗死多系小灶性或心內(nèi)膜下心肌梗死既無QRS波群變化，也無ST段變化，僅出現(xiàn)冠狀T波，T波變化符合心肌梗死演化規(guī)律。 4. 某些廣泛性多發(fā)性心肌梗死，各對(duì)應(yīng)部位的起始向量相互抵消，心電圖上見不到 病理波Q波，僅表現(xiàn)T波變化， TT同時(shí)RRTaVF倒置，TaVL挺拔，心電軸正常。此時(shí)可采用高胸導(dǎo)聯(lián)第3肋間與V

13、5V6相垂直部位描記，常可發(fā)現(xiàn)異Q波。 病理性Q波不典型 某些室間隔堵塞病例， q V5q V5 q V6，或者V4導(dǎo)聯(lián)有q波而V6導(dǎo)聯(lián)無Q波。 繼續(xù)性ST段穩(wěn)定性抬高 如ST段升高繼續(xù)4個(gè)月以上，應(yīng)思索合并室壁瘤，但需除外心肌纖維化所致ST段抬 高。 束支阻滯合并心肌梗死1右束支傳導(dǎo)阻滯合并前壁心肌梗死 V1.V2：導(dǎo)聯(lián)的Q波群仍呈“M形，V3. V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，S波仍堅(jiān)持寬鈍形狀。如堵塞累及間隔，那么V1.V2的初始r波消逝，呈pR型，R波粗鈍。2右束支傳導(dǎo)阻滯的合并下壁堵塞 .aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，QRS波未段仍堅(jiān)持祖鈍形狀。 束支阻滯合并心肌梗死 2. 左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗

14、死 左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波群的初始向量已和正常情況完全不同，故合并心肌梗死時(shí)診斷較為困難，應(yīng)更多地依托ST一T的演化，并親密結(jié) 合臨床資料來確定診斷。有人提出：V5.aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波qR型，提示室間隔堵塞；V5導(dǎo)聯(lián)R波降低并出現(xiàn)S波，提示左心室側(cè)壁心肌梗死；.aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波或呈QS型，提示左心室下壁心肌梗死，這些目的尚未經(jīng)更多的臨床驗(yàn)證，僅供參考。預(yù)激綜合征合并心肌梗死預(yù)激綜合征合并心肌梗死 預(yù)激綜合征由于房室間的附加傳導(dǎo)束旁路，呵斥室上性激動(dòng)部分地避開房室結(jié)正道，直接經(jīng)過旁路搶先傳入心室，并先控制心室肌某一部位，使QRS初始向量發(fā)生變化，產(chǎn)生特有的預(yù)激波。而心肌梗死的壞死波形也恰恰

15、發(fā)生在QRS的初始部位，二者同時(shí)出現(xiàn)雖屬巧合，但都影響QRS的初始向量?？沙霈F(xiàn)預(yù)激綜合征類似心肌梗死圖形，同樣預(yù)激綜合征也可掩蓋心肌梗死圖形或加重心肌梗死圖形。 WPW+MI心電圖 1具有預(yù)激綜合征的特征性心電圖表現(xiàn)：P-R間期短0.12ms，QRS波群增寬，起始部可發(fā)現(xiàn)波。 2出現(xiàn)原發(fā)性ST-T改動(dòng)。在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，出現(xiàn)ST段抬高，T波倒置鋒利對(duì)稱，并有動(dòng)態(tài)改動(dòng)，應(yīng)高度疑心有急性心肌梗死的能夠或急性心肌損傷及冠狀動(dòng)脈供血缺乏。 3用藥物使預(yù)激波消逝，即可顯現(xiàn)出心肌梗死圖形。MI合并CRBBBCLBBB合并MIMI合并LAFB及RBBBWPW酷似MI正后壁心肌梗死 指左室游離緣，高側(cè)壁與下壁之間對(duì)應(yīng)胸廓后壁部分的梗死，特征性心電圖改動(dòng)出如今V7V9導(dǎo)聯(lián)，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)V1V3出現(xiàn)“鏡中映像。 心內(nèi)膜下心肌梗死又稱無Q波性梗死 表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)較耐久可達(dá)數(shù)日之久的ST段壓低伴T波倒置，或僅有T波倒置，如前側(cè)壁V5V7.VL導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)ST段顯著壓低伴T波倒置，QRS波群可無變化或僅有細(xì)微改動(dòng)包括R波降低或出現(xiàn)微小q波，或僅有倒置T波逐漸加深，以后在數(shù)周到數(shù)日內(nèi)，又逐漸變淺以致恢復(fù)。 右室心肌梗死 特征性心電圖改動(dòng)出如今V3RV4R導(dǎo)聯(lián)，同時(shí)髦有后壁及下壁心肌梗死，1030合并竇性心動(dòng)過緩或不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。 心房梗死 1P波異常 P波增寬.粗鈍