公療流程培訓-持卡就醫(yī)和費用報銷流程

1、主要內容已發(fā)卡人員就醫(yī)、已發(fā)卡人員就醫(yī)、報銷流程報銷流程未發(fā)卡人員就醫(yī)、未發(fā)卡人員就醫(yī)、報銷流程報銷流程手工結算報銷流程手工結算報銷流程病歷手冊：北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一的北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一的北京地區(qū)醫(yī)療機構 門急診病歷手冊社保卡：紅名單：享受醫(yī)療保險待遇人員名單已發(fā)卡參保人員門、急診就醫(yī)結算流程已發(fā)卡參保人員門、急診就醫(yī)結算流程診療費按2元定額納入報銷范圍。社保卡社?？úv手冊病歷手冊病歷病歷手冊手冊處 方社?？ㄉ绫？ㄩT診門診票據票據 門診收費單據社?？ㄉ绫？ńY算結果寫卡墊付:基金支付部分其余費用其余費用患者現金患者現金交納交納 注意事項：轉診注意事項：轉診醫(yī)生開具轉診單醫(yī)生開具轉診單參保人員持卡、轉

2、診單到醫(yī)保辦辦理審批參保人員持卡、轉診單到醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)手續(xù)辦理轉診后，在轉入醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療辦理轉診后，在轉入醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用可按醫(yī)療保險有關規(guī)定結算費用可按醫(yī)療保險有關規(guī)定結算定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦將轉診信息寫卡定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦將轉診信息寫卡市級參保人市級參保人經辦機構經辦機構申報結算明細表申報結算明細表; ;結算數據結算數據。醫(yī)療機構醫(yī)療機構門診收據門診收據; ;轉診單轉診單持卡門持卡門( (急急) )診就醫(yī)、交費后的單據傳遞：診就醫(yī)、交費后的單據傳遞：支付（拒付、追支付（拒付、追回）明細表回）明細表社?？ㄉ绫？úv手冊病歷手冊 住院收費單據結算結果寫卡墊付:基金支付部分其余費

3、用其余費用患者現金患者現金交納交納按規(guī)定處置市級參市級參保人保人經辦機構經辦機構申報結算明細表;結算單;清單;結算數據;外院檢查治療證明;出院診斷證明;轉院單;定額管理明細表醫(yī)療機構醫(yī)療機構結算單;清單;收費票據;出院診斷證明;轉院單;定額管理明細表結算支付明細表;拒付(追回、補支)明細表持卡普通住院的單據傳遞：持卡普通住院的單據傳遞：社?？ㄉ绫？úv手冊病歷手冊 社?？ㄉ绫？ńY算結果寫卡墊付:基金支付部分其余費用其余費用患者現金患者現金交納交納門診收費單據、住院費用結算單門特病歷首次審批首次審批參保人員首次持社?？ㄟM行門診參保人員首次持社?？ㄟM行門診特殊病種的門診或住院治療前，應特殊病種的門

4、診或住院治療前，應先持社保卡和北京市醫(yī)療保險特先持社?？ê捅本┦嗅t(yī)療保險特殊病種申報審批單到區(qū)、縣經辦殊病種申報審批單到區(qū)、縣經辦機構進行特殊病種審批機構進行特殊病種審批。社?？ㄉ绫？úv手冊病歷手冊 結算結果寫卡墊付:基金支付部分其余費用其余費用患者現金患者現金交納交納門診收費單據、住院費用結算單急診留觀病歷社?？ㄉ绫？úv手冊病歷手冊 結算結果寫卡墊付:基金支付部分其余費用其余費用患者現金患者現金交納交納門診收費單據、住院費用結算單家庭病床病歷社保卡社?？ㄊ屑墔⒈Ｈ耸屑墔⒈Ｈ私涋k機構經辦機構申報申報結算明細表結算明細表;住院住院費費用清單用清單;結算單結算單;結算數據結算數據;診斷診斷(留

5、觀留觀)證明證明;轉院單轉院單;定額管理明細表定額管理明細表醫(yī)療機構醫(yī)療機構處方底方處方底方;門診收據門診收據;住院費用結算單住院費用結算單;診診斷斷(留觀留觀)證明證明;轉院單轉院單;定額管理明細表定額管理明細表結算支付明結算支付明細表細表;拒付拒付(追回追回、補支、補支)明細表明細表持卡急診留觀、門診特殊病、家庭病持卡急診留觀、門診特殊病、家庭病床的單據傳遞：床的單據傳遞：未發(fā)卡參未發(fā)卡參保人員保人員持持新發(fā)與補（換）新發(fā)與補（換）社會保障卡證明社會保障卡證明就醫(yī)就醫(yī)個人全額墊付個人全額墊付事后手工報銷事后手工報銷 手工報銷流程門(急)診費用的報銷經辦機構接收的材料：經辦機構接收的材料：1

6、 1、社?？?、社保卡; ;2 2、處方底方（急診需提供急診處方底方）、處方底方（急診需提供急診處方底方）; ;3 3、收費票據、收費票據; ;4 4、檢查、治療費用明細、檢查、治療費用明細; ;5 5、北京市醫(yī)療保險轉診（院）單、北京市醫(yī)療保險轉診（院）單; ; 6 6、急診診斷證明、急診診斷證明; ;7 7、北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表或或北京市醫(yī)療保險手工報銷北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表（單位補充醫(yī)療保險）費用審核表（單位補充醫(yī)療保險）; ;8 8、北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用手工報銷明細表北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用手工報銷明細表; ;9 9、報盤文件

7、。、報盤文件。 經辦機構向單位提供的材料：經辦機構向單位提供的材料：北京市醫(yī)療保險手工報銷醫(yī)療費用結算支付明細表北京市醫(yī)療保險手工報銷醫(yī)療費用結算支付明細表; ;北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表。北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表。市級參市級參保人保人經辦機構經辦機構+審核表審核表(單位補充單位補充醫(yī)療保險醫(yī)療保險); 費用明費用明細表細表;報盤文件報盤文件醫(yī)療機構醫(yī)療機構處方底方處方底方(急診急診);收費票據收費票據;檢查、治療費用明細檢查、治療費用明細;轉診轉診單單;急診診斷證明急診診斷證明社?？ㄉ绫？?手工報銷審批手工報銷審批表表;手工報銷結算支付手工報銷結算支付明細表明細表市級單位市級單

8、位（社保所）（社保所）手工報銷門手工報銷門( (急急) )診費用的單據傳遞：診費用的單據傳遞：+社保社?？?(低低保證明保證明)住院類費用的報銷 普通住院費用普通住院費用1 1、社?？?、社保卡2 2、住院費用結算單、住院費用結算單; ; 3 3、收費票據、收費票據; ;4 4、出院診斷證明、出院診斷證明; ; 5 5、北京市醫(yī)療保險轉院、北京市醫(yī)療保險轉院單單; ;6 6、外院檢查治療證明、外院檢查治療證明; ;7 7、北京市醫(yī)療保險費用、北京市醫(yī)療保險費用全額結賬證明。全額結賬證明。 急診留觀費用急診留觀費用1 1、社?？ā⑸绫？? 2、處方底方、處方底方; ; 3 3、收費票據、收費票據

9、; ;4 4、檢查、治療費用明細、檢查、治療費用明細; ; 5 5、急診留觀證明、急診留觀證明; ; 6 6、北京市醫(yī)療保險轉院、北京市醫(yī)療保險轉院單單; ;7 7、北京市醫(yī)療保險費用、北京市醫(yī)療保險費用全額結賬證明。全額結賬證明。 門診特殊病費用門診特殊病費用1 1、社保卡、社?？? 2、處方底方、處方底方; ; 3 3、收費票據、收費票據; ;4 4、檢查、治療費用明細、檢查、治療費用明細; ;5 5、北京市醫(yī)療保險費用、北京市醫(yī)療保險費用全額結賬證明全額結賬證明 家庭病床費用家庭病床費用1 1、社?？ā⑸绫？? 2、處方底方、處方底方; ; 3 3、收費票據、收費票據; ;4 4、檢查、

10、治療費用明細、檢查、治療費用明細; ;5 5、診斷證明、診斷證明; ; 6 6、北京市醫(yī)療保險轉診、北京市醫(yī)療保險轉診（院）單（院）單; ;7 7、北京市醫(yī)療保險費用、北京市醫(yī)療保險費用全額結賬證明全額結賬證明 異地住院醫(yī)療費用異地住院醫(yī)療費用1 1、社?？ā⑸绫？? 2、住院費用結算單、住院費用結算單; ; 3 3、收費票據、收費票據; ;4 4、外埠定點醫(yī)療機構的出、外埠定點醫(yī)療機構的出院診斷證明院診斷證明; ;5 5、轉診轉院單、轉診轉院單; ;6 6、外院檢查治療證明。、外院檢查治療證明。 以上住院類醫(yī)療費用均須由單位提供以上住院類醫(yī)療費用均須由單位提供北京市醫(yī)療保險手工報銷費北京市醫(yī)

11、療保險手工報銷費用審核表用審核表或或北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表（單位北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表（單位補充醫(yī)療保險）補充醫(yī)療保險）、北京市基本醫(yī)療保險手工報銷醫(yī)療費北京市基本醫(yī)療保險手工報銷醫(yī)療費用明細表用明細表; ;報盤文件。報盤文件。 涉及起付線減半政策時，應提供涉及起付線減半政策時，應提供北京市城市居民最低生活北京市城市居民最低生活保障金領取證保障金領取證復印件。復印件。市級參保人市級參保人經辦機構經辦機構+ +審核表審核表( (單位補充醫(yī)單位補充醫(yī)療保險療保險);); 費用明細表費用明細表; ;報盤文件報盤文件醫(yī)療機構醫(yī)療機構結算單結算單( (清單清單; ;處方底方處方底方)

12、;);收費票據收費票據; ;出院診斷出院診斷( (急診留觀急診留觀) )證明證明; ;轉院單轉院單; ;外院檢查治療證明外院檢查治療證明; ; 全額結賬證明全額結賬證明社保卡社?？? ;手工報銷審批表手工報銷審批表; ;手手工報銷結算支付明細表工報銷結算支付明細表市級單位市級單位（社保所）（社保所）手工報銷住院類費用的單據傳遞：手工報銷住院類費用的單據傳遞：+ +社?？ㄉ绫？?(;(低低保證明保證明) )北京市門診收費專用收據北京市門診收費專用收據（普通門急診）（普通門急診）實時結算：2007010123456701234567上傳No：個人（單位）：財No項目金額項目金額項目金額項目金額西藥

13、中成藥中草藥化驗放射B超CT核磁檢查費治療費材料費手術費輸氧費輸血費正畸費鑲牙費司法鑒定其它掛號費診療費人民幣（大寫）人民幣（小寫）：收費員NO日期 個人現金支付金額醫(yī)療保險基金支付金額個人自付、自費金額個人帳戶支付金額其中門診大額支付其中個人支付自付一個人帳戶余額退休補充保險支付醫(yī)療保險范圍內金額殘疾軍人補充支付累計醫(yī)保范圍內金額單位補充醫(yī)療保險支付個人支付自付二年度門診累計大額支付個人支付自費項目名稱 規(guī)格 單位 單價 數量 金額 收費等級 項目名稱 規(guī)格 單位 單價 數量 金額 收費等級實時結算的在單據左上角標記：北京市醫(yī)院端外掛接口 結算版本（版本號） 打印版本（版本號）注：“個人支付

14、自付一”不含“退休人員補充醫(yī)療保險”、“殘疾軍人醫(yī)療補助”、“單位補充醫(yī)療保險”支付金額。 北京市門診收費專用收據北京市門診收費專用收據（家庭病床（家庭病床/ /急診留觀急診留觀/ /門診特殊病門診特殊病/ /計劃生育手術費）計劃生育手術費）實時結算：2007010123456701234567上傳No：個人（單位）：手冊號：財No項目金額項目金額項目金額項目金額西藥中成藥中草藥化驗放射B超CT核磁檢查費治療費材料費手術費輸氧費輸血費正畸費鑲牙費司法鑒定其它掛號費診療費人民幣（大寫）人民幣（小寫）：收費員NO.日期其中：醫(yī)療保險范圍內金額費用起止日期醫(yī)療保險基金支付金額個人自付、自費金額其中統(tǒng)

15、籌基金支付金額其中個人支付自付一大額互助資金（住院）支付金額退休人員補充醫(yī)療保險支付個人支付自付二單位補充醫(yī)療保險支付金額殘疾軍人補助支付個人支付自費金額本次個人現金支付金額本次個人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計支付本年度大額互指資金（住院）累計支付個人帳戶余額申報區(qū)縣： 定點醫(yī)療機構收費簽章： 年 月 日 *程序版本：北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務組件 結算版本 打印版本注：“個人支付自付一”不含“退休人員補充醫(yī)療保險”、“殘疾軍人醫(yī)療補助”、“單位補充醫(yī)療保險”支付金額。北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用申報結算明細表北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用申報結算明細表定點醫(yī)療機構名稱：定點醫(yī)療機構名稱：

16、定點醫(yī)療機構編碼：定點醫(yī)療機構編碼： 申報區(qū)申報區(qū)（縣）：（縣）： 申報時間段：申報時間段： 至至 申報批號：申報批號： 單位：元單位：元( (保留兩位小數保留兩位小數) )序號序號上傳批號上傳批號 總費用總費用 交易交易筆數筆數申報支付金額申報支付金額個人現金個人現金支付支付小計小計大額互助大額互助資金（門資金（門診）支付診）支付公費醫(yī)療單位公費醫(yī)療單位補充保險支付補充保險支付退休人員補退休人員補充醫(yī)療保險充醫(yī)療保險支付支付殘疾軍人殘疾軍人醫(yī)療補助醫(yī)療補助支付支付個人帳個人帳戶支付戶支付（1 1）（2 2）（3 3）（4 4）（5 5）（6 6）（7 7）（8 8）（9 9）（1010）1

17、12 2本頁合計本頁合計本次合計本次合計說明：說明： 1. 1.交易筆數：申報時段內入庫成功數據交易筆數：申報時段內入庫成功數據 2.(4)=(5)+(6)+(7)+(8)+(9) 2.(4)=(5)+(6)+(7)+(8)+(9)(2)=(4)+(10)(2)=(4)+(10) 聯(lián)系電話聯(lián)系電話 經手人經手人 年年 月月 日日 定點醫(yī)療機構收費簽章：定點醫(yī)療機構收費簽章： 第第 頁頁 , ,共共 頁頁 北京市醫(yī)療保險事務管理中心監(jiān)制北京市醫(yī)療保險事務管理中心監(jiān)制北京市醫(yī)療保險門北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用結算支付明細表（急）診醫(yī)療費用結算支付明細表醫(yī)療機構編碼：醫(yī)療機構編碼：醫(yī)療機構名稱

18、：醫(yī)療機構名稱：審核區(qū)縣：審核區(qū)縣：單位：元（列至角、分）單位：元（列至角、分）序號序號申報申報批號批號申報申報日期日期交易交易筆數筆數申報申報總金總金額額支付醫(yī)療費用支付醫(yī)療費用拒付拒付( (追追回回) )金額金額小計小計支付金支付金額小計額小計門診大門診大額支付額支付公費醫(yī)療單位公費醫(yī)療單位補充保險補充保險支付支付補充保補充保險支付險支付軍殘補軍殘補助支付助支付個人賬個人賬戶支付戶支付金額金額醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險門診費用拒付（追回）明細表北京市醫(yī)療保險門診費用拒付（追回）明細表醫(yī)療機構編碼：醫(yī)療機構編碼：醫(yī)療機構名稱：醫(yī)療機構名稱：審核區(qū)縣：審核區(qū)縣：單位：元（列至角、分）單位：元

19、（列至角、分）序號序號申報申報批號批號姓名姓名交易流交易流水號水號費用總費用總金額金額項目名稱項目名稱單價單價數量數量拒付拒付( (追回追回) )金額金額拒付拒付( (追回追回) )原因原因醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用申報結算明細表北京市醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用申報結算明細表（住院類：住院、門特、家庭病床、急診留觀）（住院類：住院、門特、家庭病床、急診留觀）定點醫(yī)療機構名稱定點醫(yī)療機構名稱 定點醫(yī)療機構編碼定點醫(yī)療機構編碼 申報區(qū)申報區(qū)( (縣縣) )單位單位: :元元( (保留兩位小數保留兩位小數) )序號序號患者患者姓名姓名醫(yī)療參醫(yī)療參保人員保人員類別類別公民公民身份身份號碼號

20、碼社保社?？? /手手冊編冊編號號總費總費用用申報支付金額申報支付金額個人個人現金現金支付支付費用差費用差小計小計統(tǒng)籌基統(tǒng)籌基金支付金支付大額互大額互助資金助資金( (住院住院) )支付支付公費醫(yī)公費醫(yī)療單位療單位補充保補充保險險支付支付退休人退休人員補充員補充醫(yī)療保醫(yī)療保險支付險支付殘疾軍殘疾軍人醫(yī)療人醫(yī)療補助支補助支付付個人個人帳戶帳戶支付支付(1)(1)(2)(2)(3)(3)(4)(4) （5 5）(6)(6)(7)(7)(8)(8)(9)(9)(10)(10)(11)(11)(12)(12)（1313） (14)(14)1 12 23 3本頁合計本頁合計本次合計本次合計注注: :“

21、費用差費用差”指定額、單病種等支付方式引起的實際發(fā)生費用與個人及基金支付費用的差額。指定額、單病種等支付方式引起的實際發(fā)生費用與個人及基金支付費用的差額。(6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) (6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) 聯(lián)系電話聯(lián)系電話 經手人經手人 年年 月月 日日 (5)=(6)+(13)+(14) (5)=(6)+(13)+(14) 定點醫(yī)療機定點醫(yī)療機構收費簽章：構收費簽章： 第第 頁頁 , ,共共 頁頁北京市醫(yī)療保險事務管理中心監(jiān)制北京市醫(yī)療保險事務管理中心監(jiān)制特留家（定點醫(yī)療機構名稱）（定點醫(yī)療機構名稱）北京市醫(yī)療保險住院類

22、費用清單北京市醫(yī)療保險住院類費用清單（家庭病床或急診留觀或門診特殊?。彝ゲ〈不蚣痹\留觀或門診特殊病） 實時結算：實時結算：上傳上傳NoNo：個人個人( (單位單位) )：社?？ㄌ枺荷绫？ㄌ枺篘o.No.項目項目金額金額項目項目金額金額項目項目金額金額項目項目金額金額西藥西藥中成藥中成藥中草藥中草藥化驗化驗放射放射B B超超CTCT核磁核磁檢查費檢查費治療費治療費材料費材料費手術費手術費輸氧費輸氧費輸血費輸血費正畸費正畸費鑲牙費鑲牙費司法鑒定司法鑒定其他其他掛號費掛號費診療費診療費人民幣（大寫）人民幣（大寫）￥：￥：其中：醫(yī)療保險范圍內金額其中：醫(yī)療保險范圍內金額醫(yī)療保險基金支付金額醫(yī)療保險

23、基金支付金額個人自付、自費金額個人自付、自費金額其其中中統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付其其中中個人支付自付一個人支付自付一大額互助資金（住院）支付大額互助資金（住院）支付退休人員補充醫(yī)療保險支付退休人員補充醫(yī)療保險支付個人支付自付二個人支付自付二公費醫(yī)療單位補充保險公費醫(yī)療單位補充保險支付支付殘疾軍人醫(yī)療補助支付殘疾軍人醫(yī)療補助支付個人支付自費金額個人支付自費金額本次個人現金支付金額本次個人現金支付金額本次個人帳戶支付金額本次個人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金本年度統(tǒng)籌基金累計支付累計支付本年度大額互助資金本年度大額互助資金 住院住院 累計支付累計支付個人帳戶余額個人帳戶余額注：注：“個人支付自付一個人

24、支付自付一”不含不含“退休人員補充醫(yī)療保險退休人員補充醫(yī)療保險”及及“殘疾軍人醫(yī)療補助殘疾軍人醫(yī)療補助”支付金額支付金額申報區(qū)申報區(qū)( (縣縣) )：定點醫(yī)療機構收費簽章：定點醫(yī)療機構收費簽章： 年年 月月 日日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務組件北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務組件 結算版本（版本號）結算版本（版本號） 打印版本（版本號）打印版本（版本號）特留家北京市醫(yī)療保險住院類費用結算單北京市醫(yī)療保險住院類費用結算單（普通住院或門診特殊病或急診留觀或家庭病床的非單病種）（普通住院或門診特殊病或急診留觀或家庭病床的非單病種）定點醫(yī)療機構名稱：定點醫(yī)療機構名稱：No.No.定點醫(yī)療機構編號：定點醫(yī)療機構編號：公民身

25、份號碼：公民身份號碼： 社保卡號：社?？ㄌ枺盒招?名名性性 別別年年 齡齡醫(yī)療參保人員類別醫(yī)療參保人員類別病案號病案號工工 作作 單單 位位費用發(fā)生時段費用發(fā)生時段至至共計共計 天天 費用總額費用總額日日 均均 額額床位費總額床位費總額0505* * *其中住院床位明細其中住院床位明細名名 稱稱 單價單價 數量數量 金額金額 醫(yī)保內醫(yī)保內 醫(yī)保外醫(yī)保外護理費總額護理費總額1111* * *其中住院護理明細其中住院護理明細名名 稱稱 單價單價 數量數量 金額金額 醫(yī)保內醫(yī)保內 醫(yī)保外醫(yī)保外診療費總額診療費總額0606* * *-0601- 0603-0601- 0603其中診療明細其中診療明細名

26、名 稱稱 單價單價 數量數量 金額金額 醫(yī)保內醫(yī)保內 醫(yī)保外醫(yī)保外藥費總額藥費總額0101* * *+02+02* * *+0+03 3* * *其 中 西其 中 西藥費藥費0101* * *其 中 中 成其 中 中 成藥費藥費0202* * *其中中草藥費其中中草藥費0303* * *總總 金金 額額個 人 應個 人 應付金額付金額特留家（定點醫(yī)療機構名稱）（定點醫(yī)療機構名稱）北京市醫(yī)療保險住院費用清單北京市醫(yī)療保險住院費用清單定點醫(yī)療機構編碼：定點醫(yī)療機構編碼： 姓名：姓名： 公民身份號碼：公民身份號碼： 社?？ㄌ枺荷绫？ㄌ枺横t(yī)療參保人員類別：醫(yī)療參保人員類別： 申報區(qū)縣：申報區(qū)縣：疾病編

27、碼：疾病編碼： 入院方式：入院方式：住院號：住院號： No.No.出院科別：出院科別： 轉歸：轉歸：是否中途結算：是否中途結算：主要診斷：主要診斷： 其它診斷：其它診斷：結帳日期：結帳日期： 入院日期：入院日期： 出院日期：出院日期： 共共 天天項目項目金額金額項目項目金額金額項目項目金額金額項目項目金額金額床位費床位費病理費病理費特殊治療費特殊治療費取暖費取暖費護理費護理費檢查費檢查費手術費手術費陪床費陪床費診療費診療費放射費放射費麻醉費麻醉費其其 他他西藥費西藥費超聲費超聲費材料費材料費中成藥中成藥普通治療費普通治療費人工器官人工器官中草藥中草藥輸血費輸血費接生費接生費化驗費化驗費吸氧費吸

28、氧費嬰兒費嬰兒費合計合計( (小寫小寫) )：合計合計( (大寫大寫) )：預交金額預交金額補交金額補交金額退費金額退費金額中途結算金額中途結算金額其中：醫(yī)療保險范圍內金額其中：醫(yī)療保險范圍內金額醫(yī)療保險基金支付金額醫(yī)療保險基金支付金額個人自付、自費金額個人自付、自費金額其其中中統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付其其中中個人支付自付一個人支付自付一大額互助資金（住院）支付大額互助資金（住院）支付退休人員補充醫(yī)療保險支付退休人員補充醫(yī)療保險支付個人支付自付二個人支付自付二公費醫(yī)療單位補充保險支付公費醫(yī)療單位補充保險支付殘疾軍人醫(yī)療補助支付殘疾軍人醫(yī)療補助支付個人支付自費金額個人支付自費金額本次個人現金支付

29、金額本次個人現金支付金額本次個人帳戶支付金額本次個人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計支付本年度統(tǒng)籌基金累計支付本年度大額互助資金本年度大額互助資金 住院住院 累計支付累計支付個人帳戶余額個人帳戶余額注：注：“個人支付自付一個人支付自付一”不含不含“退休人員補充醫(yī)療保險退休人員補充醫(yī)療保險”及及“殘疾軍人醫(yī)療補助殘疾軍人醫(yī)療補助”支付金額支付金額定點醫(yī)療機構收費簽章：定點醫(yī)療機構收費簽章： 年年 月月 日日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務組件北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務組件 結算版本（版本號）結算版本（版本號） 打印版本（版本號）打印版本（版本號）手醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用結算支付明細表北京市醫(yī)療保

30、險住院類醫(yī)療費用結算支付明細表（含門診特殊病、家庭病床、急診留觀）（含門診特殊病、家庭病床、急診留觀）定點醫(yī)療機構名稱：定點醫(yī)療機構編碼：審核區(qū)（縣）：單位：元（保留兩位小數）序序號號交易流交易流水號水號姓名姓名卡號卡號/ /手冊手冊號號醫(yī)療保險醫(yī)療保險參保人員參保人員類別類別交易交易日期日期申報申報總金總金額額支付醫(yī)療費用支付醫(yī)療費用個人個人帳戶帳戶支付支付拒付拒付( (追回追回) )金額金額支付支付金額金額小計小計統(tǒng)籌統(tǒng)籌基金基金支付支付大額互助大額互助資金資金( (住住院院) )支付支付公費醫(yī)療公費醫(yī)療單位補充單位補充保險保險支付支付退休人員退休人員補充醫(yī)療補充醫(yī)療保險支付保險支付殘疾軍

31、人殘疾軍人醫(yī)療補助醫(yī)療補助支付支付總計總計北京市醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用拒付（追回）明細表北京市醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用拒付（追回）明細表（含門診特殊病、家庭病床、急診留觀）（含門診特殊病、家庭病床、急診留觀）定點醫(yī)療機構名稱：定點醫(yī)療機構名稱：定點醫(yī)療機構編碼：定點醫(yī)療機構編碼：審核區(qū)（縣）：審核區(qū)（縣）：單位：元（保留兩位小數）單位：元（保留兩位小數）序號序號姓名姓名打包打包日期日期交易流水交易流水號號費用總費用總金額金額項目名稱項目名稱單價單價數量數量拒付拒付( (追回追回) )金額金額拒付拒付( (追回追回) )原因原因注：項目名稱為注：項目名稱為“匯總項目匯總項目”的記錄，指交易被全額拒

32、付。的記錄，指交易被全額拒付。特留家北京市醫(yī)療保險費用全額結賬證明北京市醫(yī)療保險費用全額結賬證明定點醫(yī)療機構：定點醫(yī)療機構：姓名姓名性別性別年齡年齡公民身份號碼公民身份號碼人員類別人員類別出入院日期出入院日期社?？ㄌ柹绫？ㄌ枠I(yè)務類別業(yè)務類別普通住院普通住院 急診留觀急診留觀 家庭病床家庭病床 門診特殊病種門診特殊病種全額結賬的原因：全額結賬的原因： 定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室簽章：定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室簽章： 日期：日期：注：審核區(qū)、縣留存。注：審核區(qū)、縣留存。北京市醫(yī)療保險轉診（院）單北京市醫(yī)療保險轉診（院）單姓名 性別 年齡 科別 公民身份號碼 診斷 轉診類別：1-轉診 2-中途轉院

33、轉往醫(yī)院名稱： 轉診（院）原因：轉診期限： 年 月 日 至 年 月 日醫(yī)師簽字：定點醫(yī)療機構蓋章：注：注：1.1.一式二份，一份由轉出醫(yī)院留存，一份交參保人員。2.“2.“轉診類別”按轉診情況打“”。3.中途轉院時由參保人員將北京市醫(yī)療保險轉診（院）單交轉往醫(yī)院。北京市醫(yī)療保險事務管理中心監(jiān)制院門北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表單位名稱：原單位名稱：打印日期： 年 月 日姓名性別年齡病歷號參保人員類別公民身份號碼就診類別社保登記證號碼就診定點醫(yī)院門診由 至連續(xù)天數住院入院時間出院時間天數結賬時間報銷單據張數總金額退單數金額病情摘要企業(yè)主管部門登記 經辦人 （章）

34、 年 月 日項目分類金額拒付金額拒付原因西藥費總金額西藥費（自費）西藥費（部分自費）中藥費總金額中藥費（自費）中藥費（部分自費）檢查費總金額檢查費（自費）檢查費（部分自費）治療費總金額治療費（自費）治療費（部分自費）化驗費總金額化驗費（自費）化驗費（部分自費）材料費總金額材料費（自費）材料費（部分自費）其它費總金額其它費（自費）其它費（部分自費）此表一式兩份，醫(yī)保中心和街道社保所各留一份 企業(yè)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：審核人： 復核人： 申報日期： 年 月 日門住北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表（單位補充醫(yī)療保險）單位補充醫(yī)療保險）參保單位名稱：原單位名稱：打印日期：

35、姓名性別年齡病歷號參保人員類別公民身份號碼就診類別 申報單位社保登記號就診定點醫(yī)院門診由 年 月 日 至 年 月 日連續(xù)天數住院入院時間出院時間住院天數結帳時間報銷單據張數總金額 退單數/金額病情摘要單位主管部門登記經辦人 （章） 年 月 日 原交易自付一金額此表一式兩份，區(qū)縣醫(yī)保中心和用人單位各留一份。單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：審核人：復核人：審批日期：年 月 日北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用手工報銷醫(yī)療費用明細表北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用手工報銷醫(yī)療費用明細表社會保險登記證編碼：社會保險登記證編碼： 單位名稱：單位名稱：報盤時間：報盤時間：序號序號醫(yī)療醫(yī)療類別類別姓名姓名公民身公民身份號碼份號碼單據單據張數張數費用費用總額總額西藥費西藥費總額總額中藥費中藥費總額總額檢查費檢查費總額總額治療費治療費總額總額化驗費化驗費總額總額材料費材料費總額總額其它費用其它費用總額總額合計合計 聯(lián)系人：聯(lián)系電話：門住北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表參保單位名稱：參保單位社保登記證號：申報單位：審核日期：單位：元此表一項兩份，醫(yī)保中心和用人單位各留一份。本次大額互助資金支付金額中含診療費支付金額：元，診療費單據共： 張。姓 名性 別年齡病歷號參保人員類別公民身份號碼就診定點醫(yī)院申報單位社保登記號本次報銷前，門診大額年度累計支付金額門診申報金額 發(fā)