曲馬多和氯諾昔康用于神經(jīng)外科PCA的研究.

1、曲馬多和氯諾昔康用于神經(jīng)外科PCA的研究首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科 100050闞清 王保國摘要【目的】本研究采用隨機(jī)、雙盲和對照的方法觀察神經(jīng)外科術(shù)后分別采用曲馬多和氯諾昔康進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果以及應(yīng)用氯諾昔康對術(shù)后凝血功能的影響?！痉椒ā繐衿谌橄滦猩窠?jīng)外科顱腦手術(shù)患者39例，年齡18-65歲，ASA 1-2級，無心肺肝腎疾患，無凝血功能障礙，無異常出血。隨機(jī)分為2組：曲馬多組（T組，n=20）、氯諾昔康組（L組，n=19）。入手術(shù)室后開放足背靜脈點滴，依次靜注芬太尼3g/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、異丙酚2mg/kg麻醉誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管，IPPV控制呼吸。術(shù)中吸入異氟烷并間斷給

2、予維庫溴銨維持麻醉。調(diào)節(jié)吸入藥濃度，使血壓控制在基礎(chǔ)平均動脈壓的-20%+10%之間。手術(shù)縫皮結(jié)束或卸頭架后，停止吸入異氟烷。術(shù)后采用PCA鎮(zhèn)痛，藥物配方：曲馬多500mg，稀釋至100ml，背景劑量1 ml，單次劑量 2ml，鎖定時間 15 min；氯諾昔康40mg，稀釋至100ml，背景劑量1 ml，單次劑量 2ml，鎖定時間 15 min。術(shù)后48h內(nèi)定時觀察VAS疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥用量。測定術(shù)前及氯諾昔康鎮(zhèn)痛結(jié)束后凝血象和血小板。【結(jié)果】（1）兩組病人手術(shù)時間、麻醉時間、出血量、輸血量、補(bǔ)液量、尿量無統(tǒng)計學(xué)差異。（2）術(shù)后2小時兩組之間PCA總量和按壓次數(shù)及VAS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后

3、20-24小時和44-48小時曲馬多組PCA總量和按壓次數(shù)均大于氯諾昔康組，兩組之間有顯著性差異（P<0.01），但兩組VAS評分無顯著性差異。 (3)氯諾昔康組鎮(zhèn)痛后PT,FIB,TT和PLT較術(shù)前輕度增加,APTT則稍有減少，但是均無顯著性差異?！窘Y(jié)論】神經(jīng)外科術(shù)后應(yīng)用曲馬多和氯諾昔康進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛均可有效抑制術(shù)后疼痛反應(yīng)，但氯諾昔康在不同的時間點的用藥量低于曲馬多。術(shù)后應(yīng)用氯諾昔康鎮(zhèn)痛對于凝血功能和血小板計數(shù)無影響。前言手術(shù)創(chuàng)傷可使相當(dāng)多數(shù)量的患者在術(shù)后出現(xiàn)中度以上甚至無法忍受的疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛既可緩解患者的痛苦，提高術(shù)后舒適程度，還可促進(jìn)傷口愈合及機(jī)體恢復(fù)。隨著麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，術(shù)

4、后鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為麻醉工作環(huán)節(jié)中不可或缺的一部分。多種不同模式的術(shù)后鎮(zhèn)痛，為不同的手術(shù)提供了多種選擇。PCA鎮(zhèn)痛由于效果確切、個體化、人性化的設(shè)計，已正在被更多患者所接受。本文旨在探討神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的較為理想的方法。材料與方法1病例選擇11入選標(biāo)準(zhǔn)擇期神經(jīng)外科全麻顱腦手術(shù)患者39例，年齡18-65歲，ASA 1-2級，無心肺肝腎疾患，術(shù)前兩周內(nèi)未用過鎮(zhèn)痛藥；無鎮(zhèn)痛藥物過敏史；術(shù)前無癲癇病史及呼吸功能障礙；病人完全清醒、合作。12排除標(biāo)準(zhǔn)有以下情況之一者，排除出本實驗：對非甾體類抗炎藥過敏；有食道靜脈曲張、胃或十二指腸潰瘍；造血系統(tǒng)疾病或出血性疾??；正在使用與氯諾昔康有相互作用的藥物（如地高辛、華

5、法令、速尿、優(yōu)降糖等）；近三個月使用過其他研究藥物。2研究方法39例患者按計算機(jī)生成隨機(jī)表分為2組：曲馬多組（T組，n=20）、氯諾昔康組（L組，n=19）。麻醉方法：入手術(shù)室后開放足背靜脈點滴，Spacelab監(jiān)護(hù)儀（美國）常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)動脈壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。靜脈給予咪噠唑侖0.5mg/kg，安靜后連續(xù)測定三次血壓，取三次平均動脈壓的平均值作為基礎(chǔ)平均血壓。麻醉誘導(dǎo)依次靜注芬太尼3g/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、異丙酚2mg/kg后行氣管內(nèi)插管。連接Ohmeda 110麻醉機(jī)行控制呼吸，新鮮氣體流量1L/min?？刂坪粑鈼l件：潮氣量810ml/kg，通氣頻率12次/min，

6、I：E=1：2，根據(jù)呼氣末CO2分壓（PETCO2）調(diào)整每分通氣量，維持PETCO2于3035mmHg。術(shù)中全憑吸入異氟烷維持麻醉，間斷靜注維庫溴銨維持適當(dāng)肌松，術(shù)中不再給予芬太尼。調(diào)節(jié)吸入藥濃度，使血壓控制在基礎(chǔ)平均動脈壓的-20%+10%之間。手術(shù)縫皮結(jié)束或卸頭架后，停止吸入異氟烷。自主呼吸開始恢復(fù)時，以0.04mg/kg新斯的明和0.02mg/kg阿托品拮抗殘余肌松作用。當(dāng)患者恢復(fù)足夠的潮氣量并出現(xiàn)咳嗽反射或蘇醒時，拔除氣管插管。術(shù)后采用PCA鎮(zhèn)痛，藥物配方：曲馬多500mg，稀釋至100ml，背景劑量1 ml，單次劑量 2ml，鎖定時間 15 min；氯諾昔康40mg，稀釋至100ml

7、，背景劑量1 ml，單次劑量 2ml，鎖定時間 15 min。3觀察指標(biāo)31術(shù)后2小時， 20-24小時，和44-48小時觀察VAS疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥用量。32測定術(shù)前及氯諾昔康組鎮(zhèn)痛結(jié)束后凝血象和血小板。4統(tǒng)計學(xué)處理計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用X2檢驗。用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果1 兩組病人性別、年齡、身高、體重、麻醉時間、手術(shù)時間等一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異,見表1。表1 兩組病人一般資料（±s）組別例數(shù)性別（男/女）年 齡（歲）身 高（cm）體 重（kg）手術(shù)時間（分）麻醉時間(

8、分)T組209/1140.60±8.74165.30±7.6768.53±9.62313.00±122.52361.35±138.79L組199/1040.16±9.87165.73±7.7264.32±9.17320.73±144.23396.79±144.952兩組病人出血量，輸血量（包括術(shù)前自體采血、術(shù)中自體血回收、異體紅細(xì)胞、異體血漿），補(bǔ)液量，尿量見表2，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。表2兩組病人術(shù)中出入量對比(ml， )組別出血量輸血量輸液量尿量T組760±516.89267.50

9、±209.814155.00±1021.861879.00±578.18L組87632±615.62324.74±296.024798.42±1336.121947.37±932.373術(shù)后2小時， 20-24小時，和44-48小時觀察VAS疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥用量見表3。術(shù)后2小時兩組之間PCA總量和按壓次數(shù)及VAS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后20-24小時和44-48小時曲馬多組PCA總量和按壓次數(shù)均大于氯諾昔康組，兩組之間有顯著性差異（P<0.01），但兩組VAS評分無顯著性差異。表3 術(shù)后VAS疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥用量組別

10、術(shù)后2小時術(shù)后20-24小時術(shù)后44-48小時PCA（ml）按壓量（ml）VASPCA（ml）按壓量（ml）VASPCA（ml）按壓量（ml）VAST組3.93±1.621.50±1.574.40±1.4337.24±13.1012.50±13.173.15±1.5765.95±11.6416.21±11.151.89±1.32L組3.31±0.730.53±0.902.16±2.0327.01±3.42 b2.84±2.85 b2.21±1.8

11、953.94±4.37 b5.89±4.29 b1.11±1.45與T組比較，aP<0.05，bP<0.01。 4氯諾昔康組術(shù)前及鎮(zhèn)痛結(jié)束后凝血象和血小板見表4。應(yīng)用氯諾昔康鎮(zhèn)痛后PT,FIB,TT和PLT較術(shù)前輕度增加,APTT則稍有減少，但是均無顯著性差異。表4氯諾昔康組術(shù)前及鎮(zhèn)痛結(jié)束后凝血象和血小板 ( )組別PTAPTTFIBTTPLTPCA前1146±0.8427.85±4.552.62±0.7116.25±1.66204.16±45.19PCA后11.87±1.7625.01

12、77;4.172.85±1.7517.43±3.62204.79±59.06討論神經(jīng)外科術(shù)后疼痛是一個越來越值得重視的問題，術(shù)后疼痛會引起交感活性增加，導(dǎo)致血壓升高，增加顱內(nèi)壓、腦氧耗等并發(fā)癥，破壞腦的自動調(diào)節(jié)功能，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛十分必要。鎮(zhèn)痛效果好，鎮(zhèn)痛藥用量少，較少發(fā)生呼吸和循環(huán)抑制是神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛一個比較理想的狀態(tài)。傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡，芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛有著良好的鎮(zhèn)痛效果。但是，在神經(jīng)外科手術(shù)中，其對呼吸的抑制作用使之在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用受到一定限制。氯諾昔康（Lornoxicam）是一種新型非甾體抗炎藥（NSAID），屬于昔康類。氯諾昔康做為新的非甾

13、體類抗炎藥，近年來越來越被廣泛應(yīng)用。氯諾昔康與其他非甾體類抗炎藥的共同特點是，其鎮(zhèn)痛和抗炎作用是通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性，從而抑制前列腺素合成來達(dá)到的。但與其他非甾體類抗炎藥有所不同，氯諾昔康不抑制5-脂氧化酶活性，因此它不抑制白三烯的合成，也不改變花生四烯酸向5-脂氧化酶的轉(zhuǎn)化途徑。這點十分重要，因為花生四烯酸及其脂質(zhì)氧化酶代謝物可能具有逆向遞質(zhì)作用，可刺激脊髓中疼痛沖動的處理過程1。, 氯諾昔康鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng),半衰期4 h,有用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥理學(xué)基礎(chǔ)。氯諾昔康在外科手術(shù)中，已經(jīng)被廣泛地用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，并取得良好效果。根據(jù)Arslan M2 等人研究，在甲狀腺術(shù)后，應(yīng)用氯諾昔康鎮(zhèn)痛可以減少阿

14、片類鎮(zhèn)痛藥的用量。 曲馬多（Tramadol）是一種弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥,它通過作用于受體,還抑制脊髓去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收與釋放,通過脊髓水平抑制疼痛傳導(dǎo)發(fā)揮止痛效應(yīng)。曲馬多由于對呼吸和循環(huán)抑制輕、藥物的依賴性和濫用性小而廣泛應(yīng)用于臨床，特別是在術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮巨大作用。Aygun S3 的研究認(rèn)為，曲馬多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以得到與芬太尼同樣的鎮(zhèn)痛效果。氯諾昔康用于中度至重度疼痛時具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和抗炎作用,且比阿片類鎮(zhèn)痛藥耐受性好和相似的鎮(zhèn)痛效果。與嗎啡的等效劑量比為0.8:14 ，與曲馬多的等效劑量比為1:115。在本研究中，我們對比觀察了曲馬多和氯諾昔康在神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用

15、。結(jié)果表明，術(shù)后2小時兩組之間PCA總量和按壓次數(shù)及VAS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后20-24小時和44-48小時曲馬多組PCA總量和按壓次數(shù)均大于氯諾昔康組，兩組之間有顯著性差異（P<0.01），但兩組VAS評分無顯著性差異?？梢?，曲馬多和氯諾昔康用于神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛可達(dá)到相似的鎮(zhèn)痛效果，但氯諾昔康在不同的時間點的用藥量低于曲馬多。在以往的研究中，也得到類似結(jié)果。王卡6 等人在氯諾昔康和曲馬多用于乳腺癌的術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)現(xiàn)，二者疼痛緩解總有效率相近。Karaca M7 認(rèn)為氯諾昔康和曲馬多在婦科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中都有良好的鎮(zhèn)痛效果，在術(shù)后的前12小時中，曲馬多比氯諾昔康效果更好一些。凝血功能檢

16、查是神經(jīng)外科手術(shù)相關(guān)的重要檢查項目。PT和APTT是第二期止血缺陷的篩檢試驗8。PT主要用于外原性凝血系統(tǒng)過篩試驗, APTT是反映內(nèi)原性凝血系統(tǒng)的過篩試驗。二期凝血缺陷患者由于創(chuàng)傷或手術(shù)較易發(fā)生深部組織嚴(yán)重出血,所以患者術(shù)前檢測是否存在二期凝血缺陷很重要。FIB和TT屬抗凝系統(tǒng)的檢測項目之一,FIB、TT的檢測對術(shù)前患者止血功能具有相當(dāng)?shù)陌殃P(guān)作用。因此建議,用PT、APTT和血小板計數(shù),再加上FIB、TT的檢測,預(yù)測外科手術(shù)出血,以確保手術(shù)順利進(jìn)行9。非甾體類抗炎藥在使用中的主要顧慮是對術(shù)中及術(shù)后出血的影響。根據(jù)王軍等人10 的研究，氯諾昔康混合芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后6小時至術(shù)后8天，PT

17、，TT，PTT和PLT與術(shù)前相比均無顯著性差異。龔志毅等人11 在應(yīng)用氯諾昔康進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究中證明，PCA鎮(zhèn)痛治療后各組患者的肝腎或出凝血功能與PCA前相比差異雖有顯著意義，但數(shù)值均在正常范圍內(nèi)，無實際臨床意義。我們在此項研究中對比觀察了患者術(shù)前及氯諾昔康鎮(zhèn)痛結(jié)束后次日的凝血功能和血小板?？梢钥吹剑瑧?yīng)用氯諾昔康鎮(zhèn)痛后PT,FIB,TT和PLT較術(shù)前輕度增加,APTT則稍有減少，但是均無顯著性差異。結(jié)論神經(jīng)外科術(shù)后應(yīng)用曲馬多和氯諾昔康進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛均可有效抑制術(shù)后疼痛反應(yīng)，但氯諾昔康在不同的時間點的用藥量低于曲馬多。術(shù)后應(yīng)用氯諾昔康鎮(zhèn)痛對于凝血功能和血小板計數(shù)無影響。參考文獻(xiàn) 1 McCorm

18、ack K. Non-Steroidal anti-inflammatory drugs and spinal nociceptive processing. Pain. 1994,59:6-43.2 Arslan M,Tuncer B,Babacan A,et al. Postoperative analgesic effects of lornoxicam after thyroidectomy: a placebo controlled randomized study. Postoperative analgesic effects of lornoxicam after thyroi

19、dectomy: a placebo controlled randomized study. Agri.2006,18:27-33. 3 Aygun S,Kocoglu H,Goksu S,et al. Postoperative patient-controlled analgesia with intravenous tramadol, intravenous fentanyl, epidural tramadol and epidural ropivacaine+fentanyl combination. Eur J Gynaecol Oncol.2004,25:498-5014 Norholt SE, Sindet-Pedersen S, Larsen U, et