外科傷口護理新進展

1、 外科傷口護理新進展 石梅蓮一傷口愈合理論的進展1.干性愈合理論 18世紀后期至20世紀中葉，傷口干性愈合理論盛行。該理論認為，傷口愈合需干燥環(huán)境，有大氣氧的參與可以促進傷口愈合，因而透氣的敷料才能使傷口獲得足夠氧氣，以供細胞生長的各種生化反應所需。其缺點是傷口愈合環(huán)境差，結痂造成傷口疼痛，更換敷料時損傷創(chuàng)面，愈合速度慢，不能隔絕細菌的侵入，易造成痂下膿腫。 2濕性愈合理論1958年，有學者首先發(fā)現(xiàn)被保持完整的水皰其皮膚愈合的速度比水皰破裂的創(chuàng)面愈合速度快。1962年，有學者以豬做實驗發(fā)現(xiàn)，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快1倍；皮膚表皮的水皰如果不予刺破而保持完整時，將避免結痂的形成，且能促

2、進上皮表層細胞的移行，從而利于伏傷口的愈合。1963年，研究人員的人體試驗顯示相同的結果，即密封濕潤傷口使表皮再生速度提高約40%。1981年，有學者首次發(fā)現(xiàn)傷口的含氧量與血管增生的關系，無大氣氧存在的血管增生速度為大氣氧存在時的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加。從此確認，“傷口必須呼吸”的觀念是不正確的。原因之一為傷口愈合所需的氧分子來源于血液中血紅蛋白所攜帶的氧分子而并非來自大氣；原因之二為人類并非兩棲動物，其表皮傷口無法具有肺泡般的換氣作用，無法從大氣中獲得氧氣。濕性愈合基本原理為：濕潤環(huán)境可加快表皮細胞遷移速度，無結痂形成，避免表皮細胞繞經痂皮下遷移而延長愈合時間，從而促

3、進傷口愈合；濕潤和低氧環(huán)境能維持創(chuàng)緣到創(chuàng)面中央的電壓梯度，刺激毛細血管的生成，促進成纖維細胞和內皮細胞的生長，促進角質細胞的增殖，還促使更多的生長因子受體與生長因子結合，從而促進創(chuàng)面愈合；密閉環(huán)境能有效預防傷口滲液粘連創(chuàng)面，避免新生肉芽組織再次受到機械性損傷，從而減輕疼痛、促進創(chuàng)面愈合；保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶活化因子，促進壞死組織與纖維蛋白的溶解；滲液能有效地維持細胞的存活，促進多種生長因子的釋放，刺激細胞增殖，并且可能參與生長因子的傳遞和旁分泌過程；密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境，能直接抑制細菌生長，并有利于白細胞繁殖及發(fā)揮功能，同時防止細菌透過，預防和控制感染。二、傷口敷料的研究進展紗布

4、、棉墊等傳統(tǒng)敷料雖然是目前臨床上使用的主要敷料，但其明顯的缺點也早已起醫(yī)護人員及患者的重視：因敷料吸附大量滲出物并干燥，敷料常與組織粘連，更換時粘連可引起患者疼痛、使新生上皮脫落。有時，敷料上脫落的微粒和纖維碎屑可阻塞在組織內，刺激異物炎癥反應，局部干燥使新生上皮細胞移行困難，還可破壞或殺死新生上皮細胞。隨著對傷口愈合研究的不斷深入，人們認識到使用敷料的目的不僅是為了覆蓋創(chuàng)面，還要幫助傷口愈合，創(chuàng)造促進傷口愈合的最佳環(huán)境。1962年Winter首次報道了略濕潤的表淺創(chuàng)口愈合較快，提出了“傷口濕性愈合學說”奠定了采用新型敷料處理創(chuàng)面的理論基礎，20世紀80年代誕生了第1代的現(xiàn)代新型保濕性水膠體敷

5、料，20世紀90年代材料技術得到更大發(fā)展。到目前、具有代表性的新型敷料有透明薄膜類敷料、水膠體敷料、藻酸鹽類敷料、泡沫類（海綿類）敷料、軟硅酮類敷料、銀離子敷料、脂質水膠體敷料、含碳敷料、水凝膠敷料等。其共性是提供濕性愈合環(huán)境，不粘連創(chuàng)面，促進創(chuàng)面愈合；維持適宜溫度，促進肉芽組織生長；維持低氧環(huán)境，促進血管及上皮組織的生成；吸收滲液，防止浸漬，保護周圍皮膚；透氣，隔菌抑菌，降低感染發(fā)生率；有效止血；溶解壞死組織；預防瘢痕形成；減輕疼痛，提高患者生活質量；使用方便安全，無毒副作用，患者易接受。密閉性保濕敷料有較強的自黏性，對皮膚無刺激無過敏反應；防水，允許水蒸氣透過，不允許液態(tài)水通過，患者可自由

6、洗?。恍滦推瑺罘罅喜眉舴奖?，外表有欄格，便于計算創(chuàng)面大小，根據創(chuàng)面大小靈活使用，減輕患者經濟負擔；粘貼、包扎簡捷美觀，順應性好，肢體功不受影響；一般傷口37天換藥1次，省時省力，減輕醫(yī)護人員工作強度?，F(xiàn)已公認，絕大多數(shù)創(chuàng)口可均可用人工合成物質的新型敷料代替動植物原料的敷料。與傳統(tǒng)紗布敷料比較，閉塞性更舒適，更能解除疼痛，這可能是由于它們可保護暴露的皮膚神經末梢。1997年由Morykwas和Argenta首次描述一種有別于傳統(tǒng)創(chuàng)口換藥的治療方法：真輔助創(chuàng)口愈合技術（VAC）。這種方法的特點是通過一個開放細胞聚氨酯泡沫敷料給創(chuàng)面施加負壓，除使創(chuàng)面均勻接受負壓以外，尚能起到引流的作用，還能充填局部

7、缺損，去除過多的滲出物，并為傷口周圍組織水腫。這種新型敷料能減少敷料與創(chuàng)面的粘連，有效隔離細菌，提供了微酸環(huán)境，有利于白細胞介導的宿主吞噬細胞發(fā)揮作用，促進常規(guī)療法無法醫(yī)診的復雜的傷口的愈合。三、傷口換藥處理的進展傷口換藥，首先是徹底清倉，去除污染，切除壞死、無生機及污染嚴重的組織。對于早期輕度污染創(chuàng)面的清洗換藥，應避免進一步的感染，達到一期愈合。傳統(tǒng)的傷口換藥，傷口一旦發(fā)生感染，全身或局部應用抗生素是臨床醫(yī)護人員研究的一個重點，但是其效果卻有待考證?，F(xiàn)在，慢性傷口中抗菌液和次氯酸鹽的使用已逐漸被單純傷口清洗所取代，并且證實最高效的清洗液是溫和的等滲鹽水。由于傷口滲出液中含有的細胞和化學物質具

8、有抗感染作用，少量的滲出液具有促進傷口愈合的作用。新型敷料的不斷發(fā)展，也為臨床傷口處理提供了更多的選擇空間。根據傷口的狀況和不同愈合階段選擇適當?shù)男滦头罅鲜桥R床傷口換藥工作中一項重要改變?？p合傷口：選用透明薄膜類敷料，以便觀察、保護及促進傷口愈合；黑痂、壞死組織較多的傷口；選用水凝膠類敷料，外用透明薄膜類敷料覆蓋，以溶解壞死組織促進肉芽組織生長；急性感染、滲液較多的傷口：可先用等滲鹽水充分沖洗傷口，后用銀離子敷料外加泡沫類敷料，以控制感染、吸收滲液，促進傷口愈合；肉芽組織新鮮、滲液較少的傷口：選用脂質水膠體或 水膠體敷料與透明薄膜并用，以保護創(chuàng)面，維持傷口濕潤，促進創(chuàng)面愈合；慢性感染的傷口：如

9、慢性潰瘍、糖尿病足、多發(fā)感染、壓瘡等，選擇藻酸鹽敷料，以溶解壞死組織，吸收滲液，促進肉芽組織及表皮鐵生長；其他：燒傷創(chuàng)面選擇銀離子類（納米銀）敷料等。肉芽水腫、出血選擇藻酸鹽類敷料；腐臭傷口選擇含碳敷料等。新型敷料種類繁多，但直到目前還沒有任何一種敷料具備所有理想特點和適用于傷口創(chuàng)面的各個階段，也沒有任何方法或敷料適合所有的傷口。因此，使用新型敷料時，應嚴格遵循各類敷料的適應證，結合患者的個體情況，傷口類型進展階段、皮膚狀況，綜合評估傷口，才能適應不同條件下創(chuàng)面的治療需要。四、傷口處理的經濟學評價在現(xiàn)代傷口愈合理論指導下運用新型傷口敷料，存在單價較高的缺點，成為影響其推廣使用的主要障礙因素，但

10、是計算醫(yī)療成本效益應從傷口愈合的全過程進行，包括傷口處理總費用、傷口愈合時間、患者住院日程等直接效益，以及患者由此而恢復社會活動所創(chuàng)造的價值等隱性效益。黃漫容等于2005年對于運用現(xiàn)代傷口處理技術治療壓瘡的濕性愈合療法與成本效益進行了分析，劉彩梅對壓瘡的濕性愈合療法與成本效益進行了分析，均明確現(xiàn)代傷口處理技術不僅能夠促進壓瘡愈合，而且具有治愈率高、總體費用低、處理時數(shù)減少、患者舒適性增加等優(yōu)點。而對其他的創(chuàng)傷傷口的經濟學評價是下一步研究的一個方向。五 目前護理相關的熱點問題1.感染傷口清洗和傷口周邊皮膚處理感染傷口的清洗要從外到內，并選擇對組織無刺激的清潔劑，如生理鹽水或林格液，并根據情況做更

11、為深入的清潔以備傷口的二期愈合。痂殼和大量壞死組織可以用機械的方式進行清創(chuàng)，比如解剖刀、剪刀和刮匙除去。在三者中，傾向使用解剖刀，因為剪刀和刮匙容易引起組織損傷。對于少量的壞死組織也可選擇使用水凝膠、交互式清創(chuàng)敷料清創(chuàng)。并且用親水敷料（如水凝膠）幫助痂殼軟化對使用機械方式除去壞死組織有很好的輔助作用，可以明顯地減少出血。對于腔隙或竇道的傷口，林格液沖洗也能有效地達到清洗目的。將沖洗液從無菌容器抽到空針內（根據傷口深度和情況抽取1020ml），用低壓力渦流式沖洗或脈沖式沖洗?；蛘咄ㄟ^使用一個鈍的探針或是短管沖洗。沖洗液用彎盤接住。沖洗 之后，傷口區(qū)域用無菌的紗布小心拭干。傷口周圍皮膚，特別是慢性

12、傷口周圍，常會呈現(xiàn)濕疹樣變。處理要符合濕疹治療的原則，即反復感染的濕疹可用適合的殺菌劑。要注意殺菌劑不能接觸到傷口。亞急性或慢性的濕疹需要不同的治療，應該使用不易導致過敏的藥膏或保護劑。2.傷口肉芽保護和傷口邊緣處理有無肉芽組織及肉芽性質是感染傷口愈合中修復質量的重要指征。肉芽組織對外界的影響和刺激極度敏感，應盡可能輕柔地對待。新鮮紅潤的肉芽組織不需要用消毒劑清洗或沖洗，也不需要用藥膏來促進肉芽生長。通過使用無創(chuàng)的，非黏性的敷料保護傷口不受到刺激是關鍵，并且也要保證肉芽表面持久濕潤。水膠體或不定型水凝膠等敷料均可達到這種目的。它們能保證傷口處于濕潤的狀態(tài)，并能保證更換敷料時無創(chuàng)。如肉芽過度生長

13、或是停止生長，之前的處理措施需重新評估。常見的減緩肉芽組織生長的原因是傷口血供減慢，受壓或是傷口清洗不充分。過度的肉芽增生通常用腐蝕性的敷料（如銀硝酸鹽）除去，更好的方法尚在探索中。當傷口的有些部位已經出現(xiàn)肉芽而其他部位仍然處于尚需清劑的階段也是很常見的。如需要機械清創(chuàng)傷口，這時要特別注意保護新生肉芽組織。慢性傷口通常會延期愈合，這時傷口邊緣傾向上皮化并向內生長。如果傷口邊緣沒有更進一步的上皮化，用解剖刀或鋒利的剪刀剪出新鮮組織促進上皮化是必要的。3.敷料更換頻率的研究不僅是敷料的更換，敷料更換時間對于良好的愈合也是很重要的，敷料更換的頻率依據傷口的情況和敷料的特點。不必要的更換要盡量避免，因

14、為每次的敷料更換對傷口愈合都是一次干擾。敷料應該隨時檢查，出現(xiàn)下列情形時應及時更換：患者抱怨疼痛；患者發(fā)熱；敷料軟化、污染或是沒有了吸附能力；敷料松脫。慢性感染傷口很難估計更換敷料的頻率。在清創(chuàng)階段，根據分泌物的程度或是感染的表現(xiàn)，每天更換12次敷料是必要的。如果傷口是清潔的，感染得到有效控制，并且可見新鮮肉芽組織，可以減慢更換敷料的頻率。隨著傷口縮小和上皮生成，傷口的生理性分泌減少，更換敷料的頻率可以進一步減慢。4.負壓封閉引流技術的應用與研究封閉式負壓引流（vacuum-assisted closure,VAC）療法也稱負壓傷口（topical negative pressure wound,TNP）療法，是將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接后，使傷口保持在負壓狀態(tài)。達到治療目的。1993年，F(xiàn)leischmann等首次將負壓應用于創(chuàng)面感染的預防，并發(fā)現(xiàn)所有創(chuàng)面清潔迅速，水腫消退增快，肉芽組織增生顯著，創(chuàng)面感染發(fā)生率顯著低于常規(guī)處理組。其后，又將負壓封閉運用