外科病人輸液治療的問題

1、外科病人輸液治療的問題下面談的問題是外科病人輸液治療的問題。今天我們有幸請到了北京積水潭醫(yī)院原院長、外科主任醫(yī)師藺錫侯教授給大家做報告，大家歡迎。     藺錫侯（北京積水潭醫(yī)院原院長、普外科教授）：     大會主席還有來自全國各地的同道們，下午好！非常感謝醫(yī)師協(xié)會又給全國各個專業(yè)的同道們在北京聚會的機會。雖然平常大家工作時間很緊，各個專業(yè)的工作也不完全一樣，但是如果能有一個機會大家一起交流一下，尤其是有些邊緣學(xué)科，涉及到整個病人方方面面不同專業(yè)的問題，有時候叫做交叉學(xué)科的問題，可能對大家在日常處理我們專業(yè)工作或

2、者治療病人上，可能更有一些好處。關(guān)于液體治療的問題，我想剛才孫院長介紹，這個問題是外科病人為主，題目我也把它定為是對外科病人的液體治療。實際這個問題不僅僅涉及到外科，包括內(nèi)科、婦產(chǎn)科、小兒科，包括外科的各個亞科，如骨外科、燒傷科等等都會涉及到這個問題。因為這是一個廣泛學(xué)科，各個專業(yè)都可能涉及到的問題。所以今天大會的領(lǐng)導(dǎo)讓我把這方面的工作談一下。     大家知道，我們醫(yī)院是以治療創(chuàng)傷、燒傷比較有名的一個醫(yī)院，病人相當(dāng)?shù)亩?。因此接觸到病人的液體治療的問題就比較廣泛。從70年代以后，由骨外科、創(chuàng)傷骨科和麻醉科等，在我們醫(yī)院組織了不同的科目小組。對于創(chuàng)傷、急救

3、、復(fù)蘇、休克、感染和全身嚴(yán)重反映綜合癥做了很多的研究。如果我們把它說到一個臨床上來，我們實用的，怎么樣能碰到病人需要液體治療的時候，或者需要液體復(fù)蘇的時候我們怎么去看待這個問題。過去我們所講的原則，還能不能通用，我們現(xiàn)在還有沒有新途徑、方法、藥物提供給我們臨床醫(yī)生作為更實用的一些方法使我們在臨床當(dāng)中如果碰到這類問題，更容易解決一些。因此我就把最近我們醫(yī)院做的一些工作以及在不久前，我在國外參加的一個關(guān)于液體治療的會議的一些觀念傳達(dá)給大家。我想這里僅僅是代表我個人的一些觀點，不一定正確，我希望能在這個會議上引起大家的爭論，大家可以共同探討。     我們想，

4、一個正常的人，它整個體液分布，大家在病理、生理都學(xué)過了。一個70公斤的人整個體液大概是42升，這里包括細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液、還有組織間液等等。當(dāng)然我們整個液體當(dāng)中，水分子是可以自由出入的，電解質(zhì)一般在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流。另外在正常的情況下，蛋白質(zhì)尤其是白蛋白，主要存在在血管內(nèi)，維持血管的滲透壓。 我們?nèi)梭w液體的平衡是怎么平衡的呢？通過小便、大便還有一些我們不可見的呼吸、皮膚的蒸發(fā)，這樣基本上每天可以維持每個人正常的體液平衡。這是我們平常正常的生理情況。我們在臨床上常常要碰到需要液體治療，大家可能每天接觸病人，毫無例外，只要他不能正常進(jìn)食的話，為了維持正常的勝利

5、平衡，為了克服由于各種疾病引起的一些病理、生理的紊亂，我們必須要用液體。用液體治療，我們可以碰到不同的情況，對外科學(xué)界來說，可能有幾種主要的情況。第一個消化道液的大量流失，比如有一個老年的常年的胃潰瘍病，因此病人有大量胃液的丟失。我們常常見到燒傷的病人，這種病人有大量體液和血漿的丟失。對于這些病人，我們都需要治療，我們液體治療要達(dá)到什么樣的目的？對這個問題，我想應(yīng)該說我們的前輩，包括內(nèi)科、包括外科都已經(jīng)探索了很多年了。這里，大家能肯定、公認(rèn)的第一個要補充有效的循環(huán)血容量。也就是我們的液體補充到體內(nèi)，它能維持我們?nèi)梭w正常的血液循環(huán)，能維持我們正常的微循環(huán)，能維持我們細(xì)胞的盡量維持和補充它的有氧代

6、謝。如果我們補充血容量不能迅速糾正微循環(huán)的一些紊亂，不能迅速改變細(xì)胞代謝的發(fā)氧或者無氧狀態(tài)，那么這種液體治療是無效的。這是我們在液體治療里必須要考慮的。     第二，必須減輕組織水腫。組織水腫為什么會產(chǎn)生？一般來說我們都認(rèn)為它是由于血管場內(nèi)的滲透壓，這跟我們使用什么樣的液體有重要的關(guān)系，如果我們用的液體不能維持一定的滲透壓，那你補充的液體越多，它的組織水腫越來越嚴(yán)重。     第三，需要維持必要的電解質(zhì)的平衡和酸堿的平衡。除了液體的治療，電解質(zhì)是我們維持滲透壓的一個重要的元素。大家知道，包括葡萄糖、包括甲、鈉。這

7、樣對維持滲透壓起了重要的作用。不管外科還是內(nèi)科問題，都可能發(fā)生酸堿平衡的紊亂，外科系統(tǒng)更多見的是酸中毒。     最后我們還要通過液體治療給一些必要的藥物、包括能量、氮源、維生素、微量元素等等。     對我們來說長期以來都要討論一個問題，如果我們碰到一個病人，他是特殊的病人。比如剛才我舉的這種例子，這種病，我們經(jīng)常在那爭論。我們用什么液體？我們既然要補充液體，他又不能吃東西，產(chǎn)生了嚴(yán)重的病理、生理的紊亂，我們通過什么樣的途徑、什么樣的速度，怎么補充液體呢？現(xiàn)在達(dá)成了一個基本的共識，無論是什么情況下，只要你補充有效

8、的循環(huán)血容量，要進(jìn)行抗休克的治療等等，首先要先鹽后糖。為什么呢？因為經(jīng)過的二戰(zhàn)以后，尤其是越南戰(zhàn)爭和朝鮮戰(zhàn)爭，美國和西方在這方面做了大量的研究工作，可以肯定的是，晶體液是首先要輸?shù)?。用多少呢？這個也是我們爭論的。既然要先鹽后糖。那么我們給多少？原則上我們應(yīng)該在液體復(fù)蘇的開始階段，應(yīng)該是快速的在一小時之內(nèi)能夠在5001000毫升甚至是1500毫升，當(dāng)然在這個時候一定要有一個監(jiān)測的手段。下面來看一下，在我們醫(yī)生的面前，在我們的手里有什么樣的武器能對付這情況，治療這種病人?，F(xiàn)在可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液包括晶體溶液、天然膠體，人工膠體。晶體液是我們用得最多的。剛才講了，我們已經(jīng)達(dá)成共識了，無論內(nèi)

9、科、外科，在液體治療的時候，首先要選擇晶體，無論什么情況下我們都不會先給病人先輸膠體，除非非常特殊的情況。5%的糖鹽這是我們手里最方便，各個不同層次的醫(yī)院都擁有的大量的資源。對于天然膠體和人工膠體我們都統(tǒng)稱為血漿的擴容劑。我們可以想像，它能把血漿容量擴大。這兩種膠體在我們不同的醫(yī)院，在我們不同的地區(qū)可能用的習(xí)慣不一樣。     對于新鮮冰凍的干血漿，對于人白蛋白這兩個都是相對比較昂貴一些。血漿來說，雖然相對白蛋白來說，相對便宜一些，但是也比較昂貴。我們對于占用我們國家70%的農(nóng)村人口，再加上城市里的低保人口，如果80%幾的人經(jīng)常用這兩種膠體進(jìn)行治療，我想

10、是不現(xiàn)實的。     人工膠體中，明膠是第一代，右旋糖酐是第二代，羥乙基淀粉是第三代?，F(xiàn)在用得最普遍的是羥乙基淀粉。這是從我們平常很多見的一種粘玉米提煉出來的，它是一個綠色產(chǎn)品。     現(xiàn)在舉一個例子如果一個70公斤的病人，失血五百毫升，量不是很多，是一個低度到中低度的出血量。如果我們用5%的葡萄糖、RL液和5%的白蛋白溶液補充，各需要多少液體量？我們有一個計算公式，我們需要達(dá)到的目的，血漿容量的補充包括病人本人的體液總量和正常的血液容量，我們用上面達(dá)到的補充容量，乘上全身的體液分布，再除以正常的血漿容量，我們就

11、能得出來。當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時，其中的葡萄糖參與了機體的新陳代謝，只剩下自由水的成份。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個新的平衡。經(jīng)過計算，結(jié)果是這樣的5%GS需要輸注7.0L，RL液需要輸注2.3L，采用晶體液擴容，需要的液體量明顯超過膠體溶液，時間短。 這個圖是我們正常組織腸黏膜的絨毛，如果我們大量輸注了晶體液以后，可以造成明顯的絨毛的水腫。因此造成組織水腫的重要原因就是我們過多使用了晶體液。     輸注晶體液以外，可能產(chǎn)生的就是一個是積蓄組織間隙的液體，它要返回血漿容量最主要階

12、段是術(shù)后的第三天，也就是術(shù)后72小時我們采用了一系列措施以后，組織間隙的液體才逐漸被吸收，如果不采用必要的措施，它勢必在組織間隙當(dāng)中持續(xù)性造成組織間隙的水腫。如果病人的心臟、腎臟功能不能代償，將會發(fā)生高血容量和肺水腫。用晶體有這么多的缺陷，那么我們膠體是不是好用？     當(dāng)然剛才講過了，包括天然的膠體包括人工合成的膠體，我們臨床最常用的膠體溶液有血漿，成分血和全血，還有白蛋白、羥乙基淀粉。     臨床輸血面臨的現(xiàn)狀有我國乙肝病毒感染的人數(shù)達(dá)1.1億，真總?cè)丝诘?%。90%的丙肝輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10

13、%20%，特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達(dá)70%，我國HIV感染者估計已超過60萬，實際為其510倍，我國年用血量大，不必要輸血占50%，血源緊張。1998年10月1國家輸血法正式施行，臨床用血的開源節(jié)流已成為當(dāng)務(wù)之急。     我們看一個實驗，在重癥監(jiān)護病人輸血需求多中心、隨機、對照臨床研究。背景與方法：收入ICU72小時內(nèi)，測Hb濃度據(jù)低于9g/dl，經(jīng)最初治療恢復(fù)血容量，隨即分為兩組。限制性輸血組：Hb<7g/dl輸RBCN=418，開放性輸血組：Hb<10g/dl輸RBCN=420，觀察指標(biāo)：30天內(nèi)死亡率。結(jié)果：兩組死亡率相近，

14、APACHEII<20患者限制組死亡率顯著低于開放組。年齡<55歲限制組死亡率顯著低于開放組。結(jié)論是，危重患者采取限制性輸血至少與開放性輸血同樣有效，甚至優(yōu)于后者。     衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術(shù)及創(chuàng)傷：Hb>100g/L不必輸血Hb<70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和它的臟器器質(zhì)性病變急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血。     膠體溶液的特點是這樣的，擴容效果好，需要量少，增加血容量，增加心輸出量，增加氧轉(zhuǎn)運量，增加功

15、能性血流量，組織水腫少，過敏的可能性、價格比較昂貴。     我們對于白蛋白的薈萃分析。這是在英國的醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的一個文章。整個實驗結(jié)果是100例患者用白蛋白增加6例死亡，因此這篇文章的結(jié)論是建議盡快重新考慮人血白蛋白在ICU的使用問題。     對于白蛋白的薈萃分析的評論，評論員最后的結(jié)局是首先質(zhì)疑白蛋白的輸注，甚至有評論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究，第三，白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢，第四，費用昂貴（每挽救一個生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的費用）在臟器的灌注方面，羥乙基淀粉和白蛋白還是

16、羥乙基淀粉有明顯的優(yōu)勢，因此對于白蛋白的使用，我想這里我們不能光說白蛋白，包括新鮮血漿，我們都要正確認(rèn)識。為了營養(yǎng)不夠恰當(dāng)，為什么？半衰期20天，只能以氨基酸的形式加以利用。為了擴容不劃算，為什么？半衰期三個小時，效果與賀斯相同，但價格是賀斯的5倍以上，補充膠體滲透壓不一定，為什么？可以使用人工膠體滲透壓，除非低蛋白血癥。     賀斯的濃度分兩種一種是6%，一種是10%，分子量是200000D，取代級0.5，C2/C6的比值是5：1。     由于羥乙基淀粉是低分子成份快速派出，中分子量成份發(fā)揮滲透活性，高分子量

17、成Z分不斷降解補充。     羥乙基淀粉的安全無害的暫時性蓄積主要是經(jīng)腎臟清除，其余經(jīng)膽汁外滲和腸道清除，僅微量HES在間質(zhì)組織暫時儲存，然后完全排除或代謝，HES在組織中的代謝類似肝內(nèi)糖原代謝，不損害器官功能。     最低的過敏樣反應(yīng)發(fā)生率是這樣的，19911992年，法國49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19593例明膠：組胺釋放，右旋糖酐無：抗原抗體反應(yīng)，羥乙基淀粉：尚未報道。     對凝學(xué)機制干擾小，賀斯6%對止血無任何影響（推薦劑量內(nèi)），賀斯10%對止血的影響類似白

18、蛋白，紅細(xì)胞壓積、血漿黏滯度降低和紅細(xì)胞聚集減輕由于血液稀釋的效果。     賀斯規(guī)格與使用劑量方面，6%賀斯33ml/kg/日，500ml/瓶或袋，70kg病人每日可使用4瓶，10%賀斯，20ml/kg/日，500ml/瓶，70kg病人每日可使用3瓶，每日劑量：5001000ml，通常使用35天。 最后我們做個小結(jié)，一，重視體液治療，二、晶體液不可多用，三，盡量少輸血或者不輸血，四，盡量不用白蛋白，五，人工膠體以中分子羥乙基淀粉擴容最有效，也最安全。     術(shù)后補充膠體的必要性是這樣的，術(shù)中出血<

19、;500ml的病人通常會補充膠體，術(shù)中補充的膠體在術(shù)后第一天（24小時）內(nèi)會代謝掉，自身代償?shù)秸Ｖ辽傩枰?周，紅細(xì)胞：48周，白蛋白：710天，因此，術(shù)后代謝掉與代償?shù)秸Ｖg存在空白期，而且期間是機體的手術(shù)應(yīng)激期，消耗最大，對DO2/VO2/CI的需求提高，補充賀斯能夠提高氧供、氧耗和心臟指數(shù)等，有利于病人的康復(fù)。我今天就講到這里。謝謝大家。     主持人（鐵道部鐵路中心醫(yī)院原院長孫革新）：     非常感謝藺教授為我們的演講。今天在座這里有外科大夫，也有其他科室的。有什么問題可以提問。  

20、0;  提問：     我來自內(nèi)蒙古，我們現(xiàn)在國家走偏了，有的醫(yī)院單靠輸液賺錢，不單是技術(shù)上的差異，更多是管理上的差異，更高的從省區(qū)的衛(wèi)生廳、一個市區(qū)的衛(wèi)生局，一個縣級的衛(wèi)生科，屢屢發(fā)現(xiàn)由于輸液而死亡的案例。我所講的是管理上發(fā)生的問題，我是六十年代醫(yī)學(xué)業(yè)畢業(yè)的，對我現(xiàn)在來說我的感觸最深的是我們管理上失掉了我們的政策、法規(guī)上的結(jié)構(gòu)控制。今天就藺教授講的，應(yīng)該加大我們的管理制度，今后我們要規(guī)范我們的行政醫(yī)學(xué)，一定要包括我們這次的主任醫(yī)師學(xué)會，最主要的問題把我們的頭緒理一理。我們通過學(xué)術(shù)年會是非對一些規(guī)孔管理，一些非法的開診所，還也一些濫竽充數(shù)的，我們應(yīng)該從醫(yī)療法規(guī)上加大力度管理，這是一點意見。     第二點，對于我們低層次的醫(yī)生要培訓(xùn)，第三點，我們這樣的學(xué)術(shù)年會，有這樣的醫(yī)師學(xué)會主辦的，要根據(jù)各省區(qū)的不平衡，是不是應(yīng)該更