外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

1、法律法規(guī)學(xué)習(xí)記錄時 間： 地 點：參加人員：主 講：內(nèi) 容：醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生和預(yù)防醫(yī)院獲得性感染，是指患者或醫(yī)護人員在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床癥狀的感染。由于感染有一定的潛伏期，因此院內(nèi)感染也包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院后才發(fā)病的患者。臨床上將入院48h后發(fā)生的感染稱為醫(yī)院獲得性感染，常見的有刀口感染、下呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染和血行感染等。院內(nèi)感染傳播途徑主要有空氣傳播、接觸傳播、共同媒介物及生物媒介傳播等4種類型 醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理 。其中，傳播的媒介物主要有水、食物、血液及血液制品、輸液制品、靜脈高能營養(yǎng)液、藥品、各種診療儀器和設(shè)備以及蒼蠅、鼠等動物的傳播。院內(nèi)感染是當前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域備受關(guān)注的問題之

2、一，其特點是起病急、不易控制，常呈爆發(fā)流行，有較高的發(fā)病率和死亡率。因此加強對院內(nèi)感染的預(yù)防，落實各項制度和措施，對降低院內(nèi)感染的發(fā)生至關(guān)重要。現(xiàn)就基層醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生及預(yù)防進行探討。1 院內(nèi)感染的發(fā)生因素1.1 不合理使用抗生素 院內(nèi)感染是指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。它通常是由于醫(yī)院環(huán)境、衛(wèi)生條件較差和醫(yī)護人員的操作及處理不當引起。但人們往往忽視另一個更重要的原因，即大量抗菌藥的不合理應(yīng)用也是造成院內(nèi)感染的重要因素。 我國使用抗生素現(xiàn)狀 1991年，衛(wèi)生部在全國36家大型醫(yī)院進行了一次用藥調(diào)查，調(diào)查結(jié)果表明：按藥品消耗金額排位的前100名藥品中，抗菌藥排第1位，總金額占前100名的47%，品種32

3、種，占1/3，排在抗感染藥物前3位的是頭孢唑啉針、氨芐青霉素和螺旋霉素。但在國際市場上，抗感染藥僅占銷售額的10%。另外，抗生素用藥時間越長，種類越多，抗菌譜越廣，發(fā)生重感染的可能性也越大。據(jù)1992年國家ADR監(jiān)察中心報道，全國該年度共收ADR死亡病例29例，其中因抗生素死亡者9例，占31.03%?？股貫E用嚴重程度可想而知。 資料來源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng) 抗生素的廣泛使用導(dǎo)致耐藥菌株增加和繁殖 目前在抗生素的使用上，普遍存在著不同程度的不合理現(xiàn)象，尚存在許多預(yù)防性用藥、聯(lián)合用藥和較多地使用昂貴抗生素情況，這不但使細菌易產(chǎn)生耐藥性，而且機體失去了抗真菌的能力，破壞了正常菌群內(nèi)部各種微生物之間

4、相互制約的關(guān)系，造成了微生物失衡，使正常情況下不致病的條件致病菌得以大量繁殖，從而引起條件致病菌和真菌的雙重感染。1.2 侵襲性操作 導(dǎo)尿、氣管切開、氣管插管、血液腹膜透析、內(nèi)鏡檢查、靜脈給藥、深淺靜脈置管等，所用的器械、物體表面、工作人員的手、空氣等污染或消毒不徹底或無菌操作不嚴格，導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染。有文獻報道1，使用呼吸機的患者醫(yī)院感染率最高（與空氣中微生物含量有關(guān)），其次是氣管切開、氣管插管。有研究表明2氣管插管中77%可造成氣管內(nèi)誤吸，存在于咽喉的菌絲很容易沿氣管插管侵入氣管內(nèi)。氣管插管前無菌的氣管，在插管72h后，氣管內(nèi)70%出現(xiàn)菌絲。再次是泌尿系統(tǒng)感染，泌尿道、尿路感染與導(dǎo)尿及尿管

5、的留置關(guān)系甚為密切。日本廣島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院報道561例醫(yī)院感染中83%是尿路感染，其中93%是由尿管留置引起的。1.3 易感人群 老年因素已成為醫(yī)院感染中易感因素，是醫(yī)院感染的高危人群。近年來，隨著社會老齡化，老年患者與日俱增，老年患者在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的發(fā)病率也逐年增高。因為高齡患者身體主要器官功能退化，生理防御能力衰退，免疫力下降，即使是微小的有毒微生物亦可導(dǎo)致感染發(fā)生。而嬰幼兒免疫機制尚未發(fā)育成熟，而且生活護理主要依賴于醫(yī)護人員及家長照顧，故易發(fā)生醫(yī)院感染。1.4 住院時間 住院時間越長的患者，醫(yī)院感染率越高。因為醫(yī)院是各種病原微生物較為集中和較易流行場所，所以住院時間越長，受感染

6、機會越多。1.5 操作及消毒隔離制度不嚴 治療室無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)劃分不明確，病室、治療室、廁所所用拖布不分開，病床、桌抹布混用，用后不消毒，清掃床鋪、地面不能濕式清掃，造成病室空氣污染。終末消毒不徹底，造成病室之間的污染。醫(yī)護人員、患者的手污染是造成院內(nèi)感染的重要傳播途徑。由于醫(yī)護人員接觸患者污染的物品機會多，易將病原體通過手傳遞給其他患者或用品，造成間接污染，因此醫(yī)護人員接觸患者后不認真洗手消毒，就可成為輸送病原體的工具。此外操作用具混合使用，可造成患者間病原體的直接傳染。1.6 醫(yī)護人員醫(yī)院感染意識 在一些基層醫(yī)院，醫(yī)生和護士對院內(nèi)俗感染知識不如對本專業(yè)學(xué)科重視，對院內(nèi)感染的制度是被

7、動的遵守和執(zhí)行，甚至感到是一種壓力。再則院內(nèi)感染監(jiān)控機構(gòu)不健全3。2 預(yù)防和控制措施2.1 加強醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識的培訓(xùn) 消毒滅菌、無菌操作和隔離是切斷病原微生物的傳播，預(yù)防院內(nèi)感染的基本手段，也是護理工作的基礎(chǔ)。因為患者的一些診療操作、生活護理都要靠護士去完成，患者的情緒變化、病情變化都要靠護士去觀察，與患者接觸最多的是護士。一旦發(fā)現(xiàn)患者有感染時，護士可針對患者及時施行隔離、防止醫(yī)院內(nèi)感染的擴散。所以護士既是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的主力，又是主要的傳播媒介。如何提高護士的預(yù)防醫(yī)院感染意識，嚴格無菌操作，具有重要的臨床意義。提高護理人員的整體素質(zhì)，使其充分認識到護理工作對預(yù)防院內(nèi)感染的重要性，只

8、有提高認識才能加強責任心，遵守各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，共同防止院內(nèi)感染的發(fā)生。醫(yī)院感染管理科（或小組）要把對醫(yī)護人員院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)，當作一項重要任務(wù)來抓，制訂出詳細的培訓(xùn)計劃，院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)還應(yīng)與醫(yī)務(wù)規(guī)范教育相結(jié)合，教育醫(yī)護人員自覺地培養(yǎng)慎獨意識和慎獨行為，自覺地執(zhí)行消毒隔離制度，樹立嚴格的無菌觀念。2.2 合理使用抗生素 盡早明確病原學(xué)診斷是合理應(yīng)用抗生素的前提，也是保障患者盡快康復(fù)的條件4。在使用抗生素時，要考慮到患者住院時間的長短，已用過的抗生素，全身情況，細菌培養(yǎng)結(jié)果，藥物敏感性，感染的部位及目前院內(nèi)細菌的耐藥性和流行趨勢。遵守合理使用抗生素的原則：（1）正確選擇抗生素。嚴格按

9、照各類抗菌藥的適應(yīng)證，并結(jié)合患者的生理、病理及免疫狀態(tài)，有針對性地選用藥物。臨床細菌學(xué)診斷正確是選擇用藥的基礎(chǔ)。另外，藥敏試驗也是選藥的重要依據(jù)。（2）抗生素的聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥的目的是為了獲得獲效的協(xié)同作用，并擴大抗菌范圍；其缺點是不良反應(yīng)發(fā)生率高，可引起二重感染和引起細菌對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性。故必須嚴格把握聯(lián)合用藥特征，不得擅自用藥。抗生素聯(lián)合應(yīng)用的特征有：單一藥物不能控制的嚴重感染，或混合感染，如細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥、燒傷感染等；病因未明而又危及生命的嚴重感染；需長期治療而致病菌易產(chǎn)生耐藥性者。同時執(zhí)行護士必須掌握合理用藥知識，根據(jù)藥的半衰期決定給藥時間，自覺按規(guī)定時間給藥，積極觀察

10、藥效，及時向醫(yī)生提供停藥、換藥依據(jù)。2.3 減少侵襲性操作 盡量減少侵襲性操作，尤其對免疫缺陷者，如為避免尿路感染的發(fā)生，應(yīng)盡可能避免導(dǎo)尿，必要時應(yīng)采取消毒閉式引流系統(tǒng)，并嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。引流袋應(yīng)低于引流口位置，避免引流液反流。外科手術(shù)及一切侵襲性操作應(yīng)嚴格無菌，保證與患者接觸的一切器材都具有微生物學(xué)安全性。操作精細、減少組織創(chuàng)傷、止血完善等均可減少術(shù)后感染發(fā)生。2.4 保護易感人群 對身體虛弱、免疫功能低下患者，尤其是對惡性腫瘤、糖尿病、昏迷等危重患者并發(fā)癥的預(yù)防更為重要。在治療原發(fā)病的同時，必須加強支持療法，增強機體的免疫力。嬰兒室工作人員每年查體1次，36個月進行1次糞便培養(yǎng)和鼻咽

11、拭子培養(yǎng)，對病房內(nèi)物體表面和醫(yī)護人員的手每月監(jiān)測1次，不得檢出沙門菌等致病菌。2.5 縮短住院時間 院內(nèi)感染的致病菌多是一些耐藥菌，不僅癥狀嚴重，而且治療上困難重重。由于患者長期住院，病房中感染與非感染患者共居一室，共用盥洗室，造成交叉感染。因此，患者痊愈后應(yīng)立即出院，以免增加再次感染機會。尤其對老年慢性病患者，在提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，病情穩(wěn)定后盡早出院，定期門診隨訪，繼續(xù)治療。2.6 嚴格執(zhí)行消毒隔離措施 醫(yī)院感染科的專職人員，每月不定期的到各門診有關(guān)科室及各病區(qū)檢查消毒的濃度和浸泡時間，無菌包的有效時間，一次性醫(yī)療用品的使用及處理，進行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作等方面的檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)。每

12、月不定期對供應(yīng)室進行抽查消毒保的消毒效果。通過檢測使各個科室能對本科消毒不合格的項目及時了解，查找原因，重新消毒，合格后方可使用。避免醫(yī)院交叉感染的發(fā)生，加強醫(yī)護人員的無菌意識。2.7 重視監(jiān)測工作 加強監(jiān)測控制是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的主要措施5，應(yīng)按照衛(wèi)生部醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測協(xié)調(diào)小組的要求，建立院內(nèi)感染管理委員會，將預(yù)防院內(nèi)感染列入工作規(guī)則，結(jié)合本院實際情況，健全院內(nèi)感染管理的各項規(guī)章制度，認真完成醫(yī)院內(nèi)感染的各項監(jiān)測工作，如不定期的檢查醫(yī)護人員、病房、門診及各有關(guān)科室的無菌操作及消毒隔離制度的執(zhí)行情況，微生物污染指標的監(jiān)測情況，并定期由衛(wèi)生防疫機構(gòu)對醫(yī)院衛(wèi)生狀況進行抽檢，舉辦院內(nèi)感染有關(guān)知識的培訓(xùn)班

13、，提高全體醫(yī)護人員的無菌觀念和消毒隔離技術(shù)水平，使院內(nèi)感染管理工作走上科學(xué)化、規(guī)范化、制度化的軌道6。2.8 污物處理 一次性物品對防止交叉感染、控制醫(yī)源性疾病、傳染性疾病的傳播具有重要意義。一次性使用物品的管理應(yīng)重點抓好采購、監(jiān)測、保管和供應(yīng)管理，對一次性醫(yī)療用品禁止各科室私自進貨，以避免使用不合格產(chǎn)品。感染科與器械科要保持聯(lián)系，檢查進貨渠道是否正規(guī)，所購買的物品是否有生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、注冊證，三證齊全，凡證件不全者一票否證7。所有一次性輸液器及輸血工具使用后，應(yīng)及時毀形，浸泡消毒后送焚燒爐做無害化處理?；颊咭饕?、痰液、血液、糞便等分泌物應(yīng)用高濃度消毒液浸泡后焚燒處理。衛(wèi)生垃圾及傳染病患者使用的醫(yī)療用品（一次性的）應(yīng)隨時消毒，并裝袋送指定地點焚毀。同時對所有非一次性醫(yī)療用品實行消毒清洗消毒的制度。2.9 機構(gòu)設(shè)置 建立完善的機構(gòu)，強化控制院內(nèi)感染的重要性，醫(yī)院成立三級監(jiān)控網(wǎng)：感染管理委員會為一級組織，人員組成一般由分管業(yè)務(wù)的副院長任主任委員，感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護理部主任任副主任委員，成員有臨床有關(guān)科室、保健科、行政處、化驗室、手術(shù)室等職能科室負責人任感染管理委員會成員，這樣可保證醫(yī)院感染委員會的業(yè)務(wù)權(quán)威性，能較好地發(fā)揮行政職權(quán)