問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)與實(shí)證醫(yī)學(xué)的關(guān)系

1、問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)與實(shí)證醫(yī)學(xué)的關(guān)係李孟智，關(guān)超然引言: 實(shí)證醫(yī)學(xué)概論實(shí)證醫(yī)學(xué) (Evidence-based Medicine；英文縮寫簡稱為EBM)，也可稱之為循證醫(yī)學(xué)，是近代醫(yī)學(xué)教育新興的潮流，也是個(gè)科學(xué)化的醫(yī)療行為。雖然它源溯自臨床流行病學(xué)(clinical epidemiology)，促使實(shí)證醫(yī)學(xué)急速必發(fā)展的卻是電腦化的資訊科技。顧名思義，實(shí)證醫(yī)學(xué)即是面對(duì)問題（通常是臨床問題）時(shí)，透過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)厮褜?、評(píng)讀及分析文獻(xiàn)，獲取並應(yīng)用該最佳證據(jù)（evidence）於問題之解決。 此乃回應(yīng)現(xiàn)今時(shí)代的知識(shí)暴增、問題繁複、醫(yī)護(hù)人員背景和經(jīng)驗(yàn)不均、病人安全須求及醫(yī)療品質(zhì)管理所衍生出之實(shí)務(wù)工具。讓我們回溯到醫(yī)學(xué)的

2、起源，當(dāng)人類在遠(yuǎn)古時(shí)代就敬畏大自然的力量，利用大自然的力量維護(hù)自已及族群的生命及建康；生命與疾病的慨念長久以來都是建築在神鬼巫符的基礎(chǔ)架構(gòu)上，所以治病醫(yī)療行為免不了注入了澧厚的宗教精神色彩(personalistic medicine)及使用天然藥物 (naturalistic medicine)的層面。這就形成了在人類文明存在最久的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(experiential-based medicine; 英文縮寫也是EBM)，也就是很多文化的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 包括了傳統(tǒng)中醫(yī)。 在過去數(shù)百年間，醫(yī)藥的教育也通過了宗教的國際交流逐漸由官方貴族而普及到庶民。 直到十九世紀(jì)末的工業(yè)革命喚起了對(duì)科學(xué)的狂熱，繼1

3、910年加拿大的學(xué)者Flexner發(fā)表了其著名的Flexner report：所有的醫(yī)學(xué)知識(shí)及醫(yī)療行為都應(yīng)有科學(xué)根據(jù).。 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)醫(yī)學(xué) (Scientific medicine)的時(shí)代就在那時(shí)正式誕生了，而經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)也就與之分道揚(yáng)鑣?？茖W(xué)似乎僅幫助解決醫(yī)學(xué)一小部份的問題，隨著時(shí)間的邁進(jìn)，它引起空前的知識(shí)爆炸卻又帶來了更多的困擾。醫(yī)學(xué)已不再僅是解剖(人體結(jié)構(gòu))與生理(人體功能) 的結(jié)合，非但醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)廣度不斷地分工、分流及分化，每項(xiàng)生命科學(xué)專業(yè)的深度也邁入細(xì)胞、奈米與分子的水平。資訊科技的邁進(jìn)雖然解決一部汾的知識(shí)汲取與管理，卻又增快了知識(shí)的產(chǎn)量。因此近代的醫(yī)學(xué)院校沿用以專家(expert)為

4、中心把知識(shí)傳授給學(xué)生的傳統(tǒng)教育理念己無法應(yīng)對(duì)新知識(shí)產(chǎn)生的速度。因此為了要盡量涵蓋知識(shí)量，除了增加醫(yī)學(xué)院校的課程數(shù)目(造成了高等教育的課程肥大癥)，也縱容專家老師們盡量填塞教材(造成了高等教育的包羅萬象炎)。結(jié)果受害的是學(xué)生。學(xué)生應(yīng)付這種壓力自然會(huì)採取被動(dòng)的方式，以專家之言為依據(jù)而不自己求證，發(fā)掘與創(chuàng)新。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生也就是為了改變這種不懂得自主的學(xué)習(xí)態(tài)度或缺乏批判性的思維；其實(shí)，循證醫(yī)學(xué)也就是由PBL的理念與資訊科技結(jié)合而衍生出來的。 有良好PBL的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的學(xué)生在醫(yī)療行為上對(duì)循證醫(yī)療較能駕輕就熟。實(shí)證醫(yī)學(xué)之沿革：n 美國波士頓外科醫(yī)師Ernest Amory Codman(1869-19

5、40)在其著作The product of a hospital中提出“The end result idea”，認(rèn)為每家醫(yī)院皆應(yīng)追蹤每個(gè)病人治療後狀況，並且需長時(shí)間了解病人的治療成效及成敗之原因。n 1970 年代，英國流行病學(xué)家Archie Cochrane 提倡在醫(yī)療照顧中之任何醫(yī)療決定都應(yīng)有足夠的證據(jù)支持，並認(rèn)為應(yīng)透過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方式(Randomized controlled trails, RCT)來衡量一個(gè)醫(yī)療行為是否有效。n 1978年，Chalmers開始關(guān)心母親和新生兒的醫(yī)療照顧品質(zhì)，他與英國的國家周產(chǎn)期流行病學(xué)機(jī)構(gòu)合作，建立與懷孕婦女及生產(chǎn)相關(guān)的系統(tǒng)性評(píng)估資訊。n 199

6、1年“Evidence-based medicine”一詞則於Guyatt之文章中首度出現(xiàn)，文中探討如何在證據(jù)基礎(chǔ)上實(shí)踐實(shí)證醫(yī)學(xué)，及如何將證據(jù)醫(yī)學(xué)之觀念引入臨床教學(xué)中。n 1992年，加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院流行病及統(tǒng)計(jì)學(xué)教授David Sackett 等在國際上正式提出實(shí)證醫(yī)學(xué)概念，英國衛(wèi)生部成立Cochrane實(shí)證醫(yī)學(xué)中心。n 1993年10月來自9個(gè)國家77位專家一同組成Cochrane collaboration成立於英國牛津(Oxford).並確認(rèn)系統(tǒng)回顧 systematic reviews of Randomized Controlled Trails)為EBM較精華部份

7、，據(jù)此可建立臨床指引clinical guidelines。隨後，亞洲的Cochrane Centers也在中國及香港成立。實(shí)證醫(yī)學(xué)之步驟步驟一：整理一個(gè)可以回答的問題1. 有關(guān)背景性問題；如詢問事務(wù)之背景性一般問題，可採流行病學(xué)之Ws(who、when、where、what、how、why) 建構(gòu)問題2. 有關(guān)前瞻性問題：可採PICO法建構(gòu)問題，如下表表一. 形成一個(gè)可回答的臨床問題PICO形成一個(gè)可回答的臨床問題 A 4-Part Clinical QuestionTherapy 治療性Diagnosis 診斷性Prognosis 預(yù)後性Harm 併發(fā)癥Patient or Problem

8、 （病人或問題）:描述病患，疾病或病徵的型態(tài)Intervention（介入）:包括治療、檢驗(yàn)、預(yù)後因子、曝露因子Comparison intervention （比較）通常用於與治療或診斷性檢驗(yàn)問題相關(guān)的問題Outcome （結(jié)果）:對(duì)您的病患和您有意義的臨床結(jié)果One-sentenced Question(用一句話寫下你的問題)步驟二：尋找文獻(xiàn)證據(jù)首先查證Cochrane Library（其中以Cochrane reviews- Cochrane Database of Systematic Reviews）、BMJ出版之Clinical Evidence 資料庫，以及Bandolier、A

9、CP Journal club 和UpToDate或已整合過之實(shí)證醫(yī)學(xué)評(píng)論資料庫（Evidence-Based Medicine Reviews，EBMR）等已經(jīng)專家評(píng)讀過之二級(jí)資料庫。再則也可自行搜尋和評(píng)值，如利用美國國家醫(yī)學(xué)圖書館之PubMed 和 Medline資料庫之原始研究證據(jù)。步驟三：嚴(yán)格評(píng)讀文獻(xiàn)文獻(xiàn)證據(jù)的等級(jí)：如下表表二 文獻(xiàn)證據(jù)的等級(jí)（治療/預(yù)防類問題）LevelTherapy/Prevention, 1a將隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究(RCT)以系統(tǒng)性評(píng)論(systematic review, SR)後的結(jié)果。b具有嚴(yán)格的信賴區(qū)間的個(gè)別RCT研究。c無論使用何種研究方法，但其研究結(jié)果

10、為完全正面、完全負(fù)面或完全無效果(all or none)的研究報(bào)告。2a將同質(zhì)性的世代研究(cohort studies)以系統(tǒng)性評(píng)論後的結(jié)果。b個(gè)別世代研究或質(zhì)量較不足的RCT研究(例如低於80% follow-up)。c以多數(shù)結(jié)果為基礎(chǔ)的研究，及生態(tài)學(xué)的研究(“outcomes” research; ecological studies)。3a將同質(zhì)性的個(gè)案對(duì)照研究(case control studies)以系統(tǒng)性評(píng)論後的結(jié)果。b個(gè)別的個(gè)案對(duì)照研究(individual case control study)。4病例統(tǒng)計(jì)報(bào)告，以及質(zhì)量較不足的個(gè)案對(duì)照研究。5未經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估的專家意見，或者

11、基礎(chǔ)生理學(xué)、一般實(shí)驗(yàn)室研究及必要原則。資料來源：參考資料步驟四：將結(jié)論應(yīng)用於病人身上小則將結(jié)論用於自我執(zhí)業(yè)上，大則可發(fā)展出臨床指引（clinical guideline)或臨床路徑(clinical pathway)。步驟五：對(duì)上述過程進(jìn)行稽核（Auditing）確認(rèn)操作EBM的人在上述過程中於EBM之原則和方法達(dá)成的程度。實(shí)證醫(yī)學(xué)與問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)實(shí)證醫(yī)學(xué) (EBM)用以探究和解決所提出問題之最佳證據(jù)，而問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)(PBL)要求學(xué)生（員）就所擬探索問題，進(jìn)行主動(dòng)式和整合式學(xué)習(xí)，故兩者最佳的組合，就是學(xué)生採證據(jù)醫(yī)學(xué)的方法去探索及回答問題，並透過小組團(tuán)體互動(dòng)，將學(xué)習(xí)達(dá)到最高效果。 其實(shí)， PBL與

12、EBM在整個(gè)學(xué)習(xí)理念上都具有兩項(xiàng)必要而相同的特質(zhì)： 圖二圖一自主性學(xué)習(xí)的態(tài)度及批判性思維的能力。在應(yīng)用這兩種特質(zhì)時(shí)也都經(jīng)過一個(gè)同樣的流程，那就是過濾：把合理的、可信的、有用的和重要的知識(shí)篩選出來 (見圖一與圖)。 因此，雖然PBL與EBM雨者的靶向目標(biāo)與培訓(xùn)目的主要的區(qū)分在於基礎(chǔ)與臨床，在學(xué)習(xí)的理念上仍有異曲同工之效(圖三)。兩者均顯示正確的知識(shí)及其有效的汲取與應(yīng)用是要經(jīng)過篩選、過濾與內(nèi)化的相似流程，故兩者亦能互輔互長。 PBL強(qiáng)調(diào)早期臨床接觸，學(xué)以致用。因此在PBL的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教案裡就應(yīng)當(dāng)摻入一些可應(yīng)用到典型實(shí)證醫(yī)學(xué)的情境，為將來臨床循證醫(yī)療的學(xué)習(xí)墊下基石。圖三圖四 茲以中山醫(yī)學(xué)大學(xué)為例，當(dāng)問

13、題導(dǎo)向?qū)W習(xí)發(fā)展至精進(jìn)期時(shí)，開始要求同學(xué)將證據(jù)醫(yī)學(xué)技能發(fā)揮於PBL之上，具體做法如下：1. 醫(yī)學(xué)生在實(shí)施PBL前；如醫(yī)學(xué)系一、二年級(jí)博雅（通識(shí)）教育階段，設(shè)有先修課程，如學(xué)習(xí)方法，其中就有介紹各種學(xué)習(xí)方法及技巧，並含證據(jù)醫(yī)學(xué)之介紹與演練，約佔(zhàn)小時(shí)。2. 在三、四年級(jí)基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)整合之模組(modules)中採用或部分採用問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)時(shí)，要求同學(xué)在腦力激盪訂出學(xué)習(xí)議題後，採EBM方法找尋和評(píng)讀文獻(xiàn)。3. 將搜尋和評(píng)讀完的文獻(xiàn)資料，做成PBL-EBM問題學(xué)習(xí)分析單如下表:中山醫(yī)學(xué)大學(xué)暨附設(shè)醫(yī)院實(shí)證醫(yī)學(xué)中心PBL-EBM 學(xué)習(xí)記錄單報(bào)告者/小組成員： 單位/系所/組別： 小組老師(Tutor)： 日

14、期： 年 月 日臨床個(gè)案摘要(Problem list)： 學(xué)習(xí)目標(biāo)(Learning objectives)：小組主要學(xué)習(xí)目標(biāo)Major(Group)： 小組次要學(xué)習(xí)目標(biāo)Minor(Personal)：證據(jù)醫(yī)學(xué)(EBM)：Answerable question(問問題，需以PICO方式呈現(xiàn)）Patient/problem（病患或問題）：Intervention（介入處理）：Comparison（比較）：Outcome（臨床結(jié)果）：用一句話寫下您的問題：關(guān)鍵字(Keywords)：尋找文獻(xiàn)之過程（包括資料庫名稱、搜尋出幾篇、關(guān)鍵字、年代等、篇數(shù)如何縮?。合嚓P(guān)文獻(xiàn)及其證據(jù)等級(jí)(EBM Leve

15、ls of Evidence)：(Levels of Evidence and Grades of Recommendation : )主要文獻(xiàn)之精要內(nèi)容 ( Abstract for major citation )：評(píng)讀主要文獻(xiàn)Critical appraisal for the major citation (Valid / Important / Practice)：(亦可搭配各類型文獻(xiàn)評(píng)讀紀(jì)錄單進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)讀，並將評(píng)讀紀(jì)錄單附於後)如何應(yīng)用於臨床照護(hù)(Apply to your patients )：自我評(píng)估(Audit)： Step1:1. Am I asking any clini

16、cal questions at all?2. Am I asking well-formulated (PICO) questions?Step 2:1. Do I know the best sources of current evidence for my clinical discipline?2. Have I achieved immediate access to searching hardware, software and the best evidence for my clinical discipline? Step 3:1. Are the critical ap

17、praisal guides becoming easier for me to apply?2. Am I becoming more accurate and efficient in applying the critical appraisal measures? Step 4:1. Am I integrating my critical appraisals into my practice at all?2. Am I becoming more accurate and efficient in adjusting some of the critical appraisal

18、measures to fit my individual patients? (such as pretest probabilities, NNTs etc) 學(xué)習(xí)心得：（請(qǐng)描述您學(xué)習(xí)PBL-EBM的心得）： 4. 小組學(xué)習(xí)時(shí)，同學(xué)提出相互切磋資料之證據(jù)層級(jí)、最佳結(jié)論及如何應(yīng)用，使得小組討論更加豐富，小組老師也可就如何評(píng)讀及做出總結(jié)給予提示。5. 可將小組各項(xiàng)俱EBM過程之結(jié)論，應(yīng)用至臨床病人之實(shí)務(wù)照護(hù)之上，如此更可連結(jié)PBL與未來臨床之應(yīng)用。實(shí)證醫(yī)學(xué)在問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)之運(yùn)用實(shí)例1. PBL教案(醫(yī)學(xué)系四年級(jí)呼吸學(xué)模組課程) : 第一幕：一位72歲男性的退休的建築工人因長期咳嗽、多膿痰和易喘至

19、家庭醫(yī)學(xué)科門診求診。此人為重度吸煙者；每日1包半到2包煙，已有40餘年?；颊吡碛懈哐獕菏酚馐?，現(xiàn)正接受降血壓藥物治療?；颊邿o其它已知疾病或藥物過敏史，現(xiàn)與老伴同住，經(jīng)濟(jì)狀況小康。第二幕：患者理學(xué)檢查：肺部聽診呈現(xiàn)粗糙呼吸音(coarse breathing sounds)，胸部光檢查顯示廣泛浸潤性病變及氣管壁變厚，並無發(fā)現(xiàn)明顯腫塊或膿瘍。左、右心室皆呈現(xiàn)肥大現(xiàn)象。心電圖有心軸右偏及右心房擴(kuò)大徵兆。第三幕：患者經(jīng)診斷屬典型之慢性支氣管炎(Chronic bronchitis)類的阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease; COPD)，除安排肺功能檢

20、查、給予戒煙諮商，並開具相關(guān)藥物。第三幕學(xué)習(xí)議題(learning issues)1. 肺功能檢查之判讀2. 如何進(jìn)行戒煙諮商3. 患者老妻多年吸入二手煙應(yīng)如何照護(hù)4. 針對(duì)慢性阻塞性肺病，患者主訴之咳嗽、多痰癥狀，現(xiàn)經(jīng)常使用之止咳及化痰藥是具有實(shí)效。以下就本教案第三幕之學(xué)習(xí)議題4，以實(shí)證醫(yī)學(xué)回答此一問題臨床情境：如前述案例步驟1：形成一個(gè)可回答的問題：“咳(antitussives)、化痰(expectorants)藥對(duì)慢性阻塞性肺病是否具有療效？”背景資料各國普遍大量使用以下製劑，相關(guān)醫(yī)療花費(fèi)十分龐大，卻不確定這些藥物之實(shí)際效果(efficacy)或效益(effectiveness),這些

21、藥劑包括：A袪痰劑 (Expectorant):作用是使呼吸道之分泌增加，這些分泌液不但可以保護(hù)呼吸道的黏膜，而且會(huì)減低痰的黏性，使其流動(dòng)性增加，易於排出，間接促成止咳的目的。常用的袪痰藥有氯化胺(Ammonium Chloride)、依必格酊(Tincture of Ipecacuanha)、遠(yuǎn)志酊(Tincture of Senega)等。B鎮(zhèn)咳劑(Antitussive) :作用是抑制中樞神經(jīng)，以達(dá)到止咳之目的，部份鎮(zhèn)咳劑含輕微麻醉成份之可待因(Codeine)，會(huì)引起睡意。C.黏液分解劑 Mucolytic :在呼吸道的作用，分解痰液中的黏多糖蛋白等黏性物質(zhì)，使低黏度的唾液蛋白分泌增加

22、而高黏度的黏蛋白產(chǎn)生減少,因而降低痰液黏滯度,使痰容易咳出,如Danzen, Varidase 等。步驟二：尋找文獻(xiàn)證據(jù)檢索途徑資料庫：Cochrane Library，EBM reviews(EBMR)，Pubed檢索策略關(guān)鍵字: expectorant, antitussive, chronic bronchitis, COPD檢索策略: 系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧（systematic review）、統(tǒng)合分析（meta-analysis）及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)類文獻(xiàn)。步驟三：嚴(yán)格評(píng)讀文獻(xiàn)結(jié)果1. 首先透過Cochrane Library之Cochrane Review for pulmonary

23、 disease (Issue 4,2004) ，總結(jié):Mucolytics可少許減少COPD之急性惡化機(jī)率，但無法改變肺功能。2. 另透過EBM Reviews資料庫查詢到ACP J Club所載之systematic reviews(volume 136,2002) ，總結(jié)：Mucolytic drugs可以減少慢性阻塞性肺病含慢性氣管炎之惡化、不舒服時(shí)程及抗生素之使用。日後使用資料庫改為ACP EBM Solution）3. 再透過PubMed(1) Eur J Med Res (volume 7,2002)所載之randomized controlled trial: Influenc

24、e of mucolytic therapy on respiratory mechanics in potients with chronic obstructive pulmonary disease ，總結(jié)：Mucolytic並無顯著改善治療組之呼吸功能。(2) Respiratory Medicine (volume 88,1994)所載之Randomized controlled trial顯示使用acetycysteine(黏液分解劑)並無法改善肺功能。4. 最後查證National Guideline Clearinghouse有關(guān)止咳劑(Antitassives)對(duì)COPD之治

25、療指引;總結(jié)為COPD不建議規(guī)律使用止咳劑，甚至?xí)恋K了咳嗽之保護(hù)作用。結(jié)論：無論止咳或化痰藥或黏液分解劑對(duì)慢性阻塞性肺病或慢性氣管炎皆無明顯療效與功能。步驟四、統(tǒng)合證據(jù)，未來用於臨床照護(hù)步驟五、稽核本實(shí)證醫(yī)學(xué)之執(zhí)行，尚屬正確雖然循證醫(yī)學(xué)是根據(jù)科學(xué)研究原則在群體臨床層面上研究所得到最好的實(shí)證，但是不能墨守成規(guī)地將臨床決定僵硬化。畢竟在某些特殊的臨床情境考量，或者病患強(qiáng)烈的意願(yuàn)，甚至特殊狀況的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)亦有可能左右最終醫(yī)療行為的決定。這也就是以實(shí)際臨床情境為平臺(tái)，以之所繫病人為中心，以循證為指引的全人整合醫(yī)療的精神。四、問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)與臨床技能訓(xùn)練(PBL and Clinical skills t

26、raining)醫(yī)學(xué)教育改革的主流，包括學(xué)習(xí)模式之轉(zhuǎn)變(含PBL與EBM)、課程之整合、人文教育之加強(qiáng)以及實(shí)務(wù)與技能之訓(xùn)練與評(píng)量。就醫(yī)學(xué)生而言，實(shí)務(wù)能力中最重要的就是臨床技能，就此所衍生出來的評(píng)量方式則包括多重選擇紙筆測驗(yàn)(MCQs)、口試、書面模擬病例測驗(yàn)、電腦模擬病例測驗(yàn)(CBT)、主題結(jié)構(gòu)化臨床測驗(yàn)(objective structured clinical examination;OSCE)及迷你臨床技能測驗(yàn)(Mini-CEX)等。吾人可思考，如何將問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)與證據(jù)醫(yī)學(xué)，甚而臨床技能訓(xùn)練與評(píng)量(測驗(yàn))相結(jié)合。當(dāng)前將問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)與臨床技能訓(xùn)練結(jié)合之模式包括:1.當(dāng)問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)之教案情境

27、中描述到相關(guān)的臨床技能時(shí)，如呼吸學(xué)模組之教案中描述到各種呼吸音或胸部扣診發(fā)現(xiàn)時(shí)，小組同學(xué)可將該理學(xué)檢查之技巧與判讀列為學(xué)習(xí)目標(biāo)，則在進(jìn)入臨床技能教室(多媒體軟體/模具)或請(qǐng)資源老師(resource persons)做實(shí)際操作時(shí)，以期從情境學(xué)習(xí)連結(jié)到技能學(xué)習(xí)。2.就該模組教案情境中所描述到的技能，除做為同學(xué)的學(xué)習(xí)目標(biāo)外，同時(shí)可給予相配套之臨床技能測驗(yàn)、問診(如溝通技巧)、理學(xué)檢查、技能操作等，最常運(yùn)用的評(píng)量方式即主題結(jié)構(gòu)化臨床測驗(yàn)。3.就該教案情境而欲求得之診斷或治療，可藉此訓(xùn)練同學(xué)之臨床思路與決斷(clinical thinking/reasoning and decision making)，即同學(xué)們根據(jù)臨床診斷學(xué)含臨床流行病學(xué)(機(jī)率與風(fēng)險(xiǎn)概念)、後退式思維(backward reasoning)、前進(jìn)式思維(forward reasoning)、和猜測與否證等方法，做出最佳之診斷或治療的決斷。小組同學(xué)可在小組討論時(shí)充份地交流這些決斷的過程。日本近畿(Ki