急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療手冊(cè)

1、急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療手冊(cè)目錄1、 rt-PA靜脈溶栓登記表一一般項(xiàng)目二入選及排除標(biāo)準(zhǔn)三篩選結(jié)果是否適合溶栓四填寫溶栓治療知情同意書2、 rt-PA靜脈溶栓操作流程一溶栓前處理二溶栓中處理三溶栓后處理3、 rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦血管病知情同意書四、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS五、改進(jìn)Rankin量表六、Barthel指數(shù)BI一、rt-PA靜脈溶栓登記表一一般項(xiàng)目病人：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：表格填寫時(shí)間：表格填寫醫(yī)生：二入選及排除標(biāo)準(zhǔn)表格填寫醫(yī)生必須嚴(yán)格按照以下標(biāo)準(zhǔn)入選和排除rt-PA靜脈溶栓病人：1. rt-PA靜脈溶栓病人入選標(biāo)準(zhǔn)：以下任何一項(xiàng)答為

2、“否”不能溶栓1)年齡1880歲是否2)臨床符合缺血性腦卒中診斷，NIHSSi分4分是否3) 從卒中癥狀發(fā)生到治療的時(shí)間窗在3小時(shí)以內(nèi)是否4)卒中臨床表現(xiàn)持續(xù)至少30min,在治療前未有明顯改善是否5)既往卒中未遺留明顯后遺癥mRS1是否6) CT(-),或僅有CT梗塞早期表現(xiàn)是否7) MRI:DWI高信號(hào)且&MCA1/3娃3,并且AD。氐信號(hào)Flair(+)/或(-)，但T2,T1(-)是否8) 患者及家屬愿意接受rt-PA靜脈溶栓并簽署知情同意書是否注170歲以上者謹(jǐn)慎采用溶栓治療。注2CT梗塞早期表現(xiàn)定義為：患側(cè)腦是指月中脹，與對(duì)側(cè)比較腦溝腦回消失，有/或無患側(cè)腦室受擠壓征象但無中線移位

3、；患側(cè)腦實(shí)質(zhì)白質(zhì)與灰質(zhì)界限模糊或消失；有/或無大腦中動(dòng)脈征。注3DWI高信號(hào)MCA1/A01/2時(shí)，根據(jù)具體臨床情況酌情確定是否溶栓,但DWI高信號(hào)MCA1/2寸因出血危險(xiǎn)增加一般不采用溶栓治療。2. 排除標(biāo)準(zhǔn)以下任一項(xiàng)答為“是”不能溶栓1急診CT檢查有以下一項(xiàng)者不能入組是否檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶出血、是否明顯的占位效應(yīng)伴中線移位梗塞范圍大、是否急性低密度病灶是否顱內(nèi)腫瘤是否動(dòng)靜脈畸形是否蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH是否2MRI:DWI高信號(hào)MCA1/3是否T2(+)和/或T1(+)是否3昏迷是否4卒中癥狀在溶栓前迅速好轉(zhuǎn)NIHSSi分01分是否5嚴(yán)重卒中癥狀NIHSS25分是否6六周內(nèi)有卒中病史是否7發(fā)

4、病初有癲癇發(fā)作是否8由于治療腦內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形的介入操作引起的卒中由診斷性腦血管造影或心臟介入引起的卒中應(yīng)該治療是否9)臨床高度疑心SAH即使CT(-)者，必要時(shí)LP證實(shí)是否10)既往有腦出血、月中瘤、SAH動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤病史者是否11) 估計(jì)為膿毒性栓子者是否12) 近期內(nèi)30天有過手術(shù)、實(shí)質(zhì)性臟器的活檢和LP是否13) 近期內(nèi)30天有過外傷包括頭外傷、內(nèi)臟損傷或潰瘍是否14) 近期有過與急性心肌梗塞相關(guān)的心包炎是否15) 肯定的活動(dòng)性感染性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎或腸憩室是否16) 近期30天內(nèi)任何活動(dòng)性出血是否17)肯定的遺傳性或獲得性出血素質(zhì)，血小板計(jì)數(shù)100,000/uL,是否18

5、)血球壓積25%,或口服抗凝劑INR值1.7是否19)肌酊超過正常范圍133umol/L是否20)血糖50mg/dl或400mg/dl是否21) 妊娠期、哺乳期和前30天內(nèi)分娩者是否22) 女性病人月經(jīng)期是否23) 其他嚴(yán)重疾病或估計(jì)生命不足一年者是否24) 任何其他醫(yī)生肯定一旦開始降纖治療將使病人承受很大的風(fēng)險(xiǎn)，例如淀粉樣腦血管病是否25) 積極的降壓治療后高血壓仍然沒有得到控制，未控制的血壓是指間隔時(shí)間至少10分鐘，重復(fù)三次測(cè)得的收縮壓180mmHg或舒張壓150mmHg三篩選結(jié)果：是否適合溶栓是否是否四填寫溶栓治療知情同意書是否二、rt-PA靜脈溶栓操作流程病人符合上述入選以及排除標(biāo)準(zhǔn)并

6、簽署知情同意書一溶栓前：1. 急診檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、INR、生化全項(xiàng)符合溶栓條件；2. 向家屬交代溶栓的必要性以及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)；3. 病人或家屬同意溶栓治療并簽字；4. 通知相關(guān)醫(yī)師。二溶栓過程：1. 溶栓病人原則上收入病房在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行溶栓治療，如果時(shí)間不允許，在急診輸入溶栓藥物后收入院；2. 溶栓前20甘露醇250ml.iv.St；3. rt-PA劑量0.9mg/kg，最大劑量不超過90mg；rt-PA總劑量的10靜脈推注，其余90%溶栓藥物+生理鹽水100ml靜脈輸入，輸入時(shí)間1h;4. 溶栓患者均收入監(jiān)護(hù)室，治療前、中、后心電、呼吸、血氧及血壓監(jiān)測(cè)至少24h；5. 溶栓治療中及治

7、療后2h內(nèi)每15min測(cè)血壓1次，之后每30min測(cè)血壓1次持續(xù)6h;然后按照每小時(shí)測(cè)血壓1次持續(xù)16h;6. 填寫溶栓登記表。三溶栓后：1.溶栓后可酌情給予神經(jīng)保護(hù)劑；禁用可能引起出血的藥物，包括中藥；2. 溶栓后如有癥狀加重，隨時(shí)復(fù)查CT;如無特殊，卜#況在溶后24h復(fù)查CT;3. 溶栓后密切觀察有無出血情況，包括顱內(nèi)、皮膚、結(jié)膜、呼吸及泌尿系出血；4. 如果溶栓后無出血發(fā)生，在溶栓24h后給予阿司匹林100mg300mg/d或根無據(jù)病人血管病危險(xiǎn)程度分層酌情給予阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合用藥；5. 溶栓后如果無出血發(fā)生，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)預(yù)防；6. 如果發(fā)生出血，停用所有可能引起出血的藥物，并對(duì)出

8、血進(jìn)行相應(yīng)治療；7. 填寫溶栓登記表。三、重組組織酶原激活劑 rt-PA 靜脈溶栓治療青島市中心醫(yī)院急性缺血性腦血管病rt-PA靜脈溶栓治療知情同意書病人及家屬：您們好！病人根據(jù)臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查，考慮患有有急性缺血性腦血管病，這種病變是由于病人腦部血管被血栓堵塞造成腦部缺血，有可能造成永久性傷害。如果能夠溶解血栓，就有可能減少由于血栓堵塞引起的腦部損害的程度。因此病人需要應(yīng)用重組組織酶原激活劑rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療，現(xiàn)將有關(guān)事宜告之如下：1在急性缺血性腦血管病發(fā)病早期，應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓有可能溶解血栓，是目前被認(rèn)為是最有效的治療方法之一?；既毖阅X血管病的病人只有大約三分之一的

9、時(shí)機(jī)有可能恢復(fù)到正常的功能，如果使用rt-PA靜脈溶栓將增加15的獲得良好預(yù)后的時(shí)機(jī)。2由于病人被及時(shí)送達(dá)醫(yī)院，并且符合rt-PA靜脈溶栓治療的其它條件，因此該病人有比較合適的靜脈溶栓的治療時(shí)機(jī)。3雖然rt-PA溶栓是目前最有效的治療方法，但是在臨床使用中也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：在100個(gè)接收溶栓的病人中，大約有6個(gè)病人有可能引發(fā)癥狀性出血，不用這種溶栓劑的病人發(fā)生癥狀性出血的可能性為0.6；但是有研究顯示使用這種藥物可以降低缺血性卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。4rt-PA溶栓治療可能會(huì)引起腦出血，或是身體其他部位的出血，從而加重病情甚至死亡。5rt-PA有可能引起過敏性反應(yīng)。6溶栓治療藥物屬于全部自費(fèi)，藥物

10、費(fèi)用在8672元之間。7我們沒有方法保證溶栓治療后不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)或身體其它部位的出血，但是我們會(huì)在治療前后密切觀察病情變化，盡一切可能防止治療藥物產(chǎn)生的副作用；如果發(fā)生藥物不良反應(yīng)我們會(huì)最大努力降低對(duì)病人的損害程度。醫(yī)生已經(jīng)向我解釋了rt-PA治療急性缺血性腦血管病的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并且答復(fù)了我提出的所有問題。我已經(jīng)看過知情同意書，了解了與治療相關(guān)的情況并同意進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療?；颊哒夯颊吆灻汉灻掌冢河H屬/法定代表：我同意上述患者接收靜脈rt-PA靜脈溶栓治療親屬/法定代表正楷：親屬/法定代表簽名親屬/法定代表與患者關(guān)系：簽名日期：作為醫(yī)生我已經(jīng)對(duì)上述患者和家屬全面解釋了r-T

11、PA靜脈溶栓治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬表示理解并同意對(duì)上述患者進(jìn)行r-TPA靜脈溶栓治療。簽名日期：醫(yī)生正楷：醫(yī)生簽字：四、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS患者：性別：年齡：床號(hào)：填寫醫(yī)生：項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分1a.意識(shí)水平：即使不能全面評(píng)價(jià)如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷及繃帶包扎等，檢查者也必須選擇1個(gè)反應(yīng)。只在患者對(duì)有害刺激無反應(yīng)時(shí)不是反射才能記錄3分。0清醒，反應(yīng)靈敏1嗜睡，輕微刺激能喚醒，可答復(fù)以下問題，執(zhí)行指令2昏睡或反應(yīng)遲鈍，需反復(fù)刺激、強(qiáng)烈或疼痛刺激才有非刻板的反應(yīng)3昏迷，僅有反射性活動(dòng)或自發(fā)性反應(yīng)或完全無反應(yīng)、軟癱、無反射1b.意識(shí)水平提問

12、：月份、年齡。僅對(duì)初次答復(fù)評(píng)分。失語和昏迷者不能理解問題記2分，因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因不能完成者非失語所致記1分?？蓵娲饛?fù)。0兩項(xiàng)均正確1一項(xiàng)正確2兩項(xiàng)均不正確1c.意識(shí)水平指令：睜閉眼；非癱瘓側(cè)握拳松開。僅對(duì)最初反應(yīng)評(píng)分，有明確努力但未完成的也給分。假設(shè)對(duì)指令無反應(yīng)，用動(dòng)作示意，然后記錄評(píng)分。對(duì)創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)予適當(dāng)?shù)闹噶睢?兩項(xiàng)均正確1一項(xiàng)正確2兩項(xiàng)均不正確2.凝視：只測(cè)試水平眼球運(yùn)動(dòng)。對(duì)隨意或反射性眼球運(yùn)動(dòng)記分。假設(shè)眼球偏斜能被隨意或反射性活動(dòng)糾正，記1分。假設(shè)為孤立的周圍性眼肌麻痹記1分。對(duì)失語者，凝視是可以測(cè)試的。對(duì)眼球創(chuàng)傷、繃帶包

13、扎、盲人或有其他視力、視野障礙者，由檢查者選擇一種反射性運(yùn)動(dòng)來測(cè)試，確定眼球的聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動(dòng)，偶爾能發(fā)現(xiàn)部分性凝視麻痹。0正常1部分凝視麻痹單眼或雙眼凝視異常，但無強(qiáng)迫凝視或完全凝視麻痹2強(qiáng)迫凝視或完全凝視麻痹不能被頭眼反射克服3.視野：假設(shè)能看到側(cè)面的手指，記錄正常，假設(shè)單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對(duì)稱盲包括象限盲，記1分。假設(shè)全盲任何原因記3分。假設(shè)頻臨死亡記1分，結(jié)果用于答復(fù)以下問題11。0無視野缺損1部分偏盲2完全偏盲3雙側(cè)偏盲包括皮質(zhì)盲4.面癱：0正常1輕微微笑時(shí)鼻唇溝變平、不對(duì)稱2部分下面部完全或幾乎完全癱瘓3完全單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運(yùn)動(dòng)5、6.上下

14、肢運(yùn)動(dòng)：置肢體于合適的位置：坐位時(shí)上肢平舉90,仰臥時(shí)上抬45,掌心向下，下肢臥位抬高30,假設(shè)上肢在10秒內(nèi)，下肢在5秒內(nèi)下落，記14分。對(duì)失語者用語言或動(dòng)作鼓勵(lì)，不用有害刺激。依次檢查每個(gè)肢體，從非癱瘓側(cè)上肢開始。上肢：0無下落，置肢體于90或45堅(jiān)持10秒1能抬起但不能堅(jiān)持10秒，下落時(shí)不撞擊床或其他支持物2試圖抵抗重力，但不能維持坐位90或仰位453不能抵抗重力，肢體快速下落4無運(yùn)動(dòng)9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：5a左上肢；5b右上肢下肢：0無下落，于要求位置堅(jiān)持5秒1 5秒末下落，不撞擊床2 5秒內(nèi)下落到床上，可部分抵抗重力3立即下落到床上，不能抵抗重力4無運(yùn)動(dòng)9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：6a

15、左下肢；6b右下肢7.肢體共濟(jì)失調(diào)：目的是發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦病變。檢查時(shí)睜眼，假設(shè)有視力障礙，應(yīng)確保檢查在無視野缺損中進(jìn)行。進(jìn)行雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝徑試驗(yàn)，共濟(jì)失調(diào)與無力明顯不呈比例時(shí)記分。假設(shè)患者不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。假設(shè)為截肢或關(guān)節(jié)融合記9分，并解釋。0無共濟(jì)失調(diào)1一個(gè)肢體有2兩個(gè)肢體有，共濟(jì)失調(diào)在：右上肢1=有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：左上肢1=有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右上肢1=有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：左下肢1=有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右下肢1=有，2=無8.感覺：檢查對(duì)針刺的感覺和表情，或意識(shí)障礙及失語者對(duì)有害刺激的躲避。只對(duì)與腦卒

16、中有關(guān)的感覺缺失評(píng)分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應(yīng)測(cè)試身體多處上肢不包括手、下肢、軀干、面部確定有無偏身感覺缺失。嚴(yán)重或完全的感覺缺失記2分。昏睡或失語者記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2分。無反應(yīng)或四肢癱瘓者記2分?；杳曰颊?a=3記2分。0正常1輕-中度感覺障礙，患者感覺針刺不尖銳或遲鈍，或針刺感缺失但有觸覺2重度-完全感覺缺失面、上肢、下肢無觸覺9.語言：命名、閱讀測(cè)試。假設(shè)視覺缺損干擾測(cè)試，可讓患者識(shí)別放在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者手寫答復(fù)?；杳哉哂?分。給恍惚或不合作者選擇一個(gè)記分，但3分僅給不能說話且不能執(zhí)行任何指令者。0正常1輕-中度失語：流利程度和理解能力部分下降，

17、但表達(dá)無明顯受限2嚴(yán)重失語，交流是通過患者破碎的語言表達(dá)，聽者須推理、詢問、猜測(cè)，交流困難3不能說話或者完全失語，無言語或聽力理解能力10.構(gòu)音障礙：讀或重復(fù)表上的單詞。假設(shè)有嚴(yán)重的失語，評(píng)估自發(fā)語言時(shí)發(fā)音的清晰度。假設(shè)因氣管插管或其他物理障礙不能講話，記9分。同時(shí)注明原因。不要告訴患者為什么做測(cè)試。0正常1輕-中度，至少有些發(fā)音不清，雖有困難但能被理解2言語不清，不能被理解，但無失語或與失語不成比例，或失音9氣管插管或其他物理障礙，解釋：11.無視：假設(shè)患者嚴(yán)重視覺缺失影響雙側(cè)視覺的同時(shí)檢查，皮膚刺激正常，記為正常。假設(shè)失語，但確實(shí)表現(xiàn)為對(duì)雙側(cè)的注意，記分正常。視空間無視或疾病失認(rèn)也可認(rèn)為是

18、異常的證據(jù)。0正常1視、觸、聽、空間覺或個(gè)人的無視；或?qū)σ环N感覺的雙側(cè)同時(shí)刺激無視2嚴(yán)重的偏側(cè)無視或一種以上的偏側(cè)無視；不認(rèn)識(shí)自己的手；只能對(duì)一側(cè)空間定位總分五、改進(jìn)Rankin量表1 盡管有癥狀，但未見明顯殘障；能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)2 輕度殘障；不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助3 中度殘障；需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助4 重度殘障；離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要5 嚴(yán)重殘障；臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧六、Barthel指數(shù)BI評(píng)定表性別：年齡：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分評(píng)定日期評(píng)定日期評(píng)定日期1.穿衣0=依賴5=需一半幫助10=自理系、開鈕扣，關(guān)、開拉鎖和穿鞋2修飾0=需幫助5=獨(dú)立梳頭、刷牙、洗臉、剃須3.吃飯0=依賴別人5=需部分幫助夾菜、盛飯；切面包、抹黃油10=全面自理4.如廁0=依賴別人5=需部分幫助10=自理5.大便0=失禁或昏迷5=偶爾失禁每周1次10=能控制6.小便0=失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿5=偶爾失禁每24小時(shí)1次，每周1次10=能控制7.洗澡0=依賴5=自理8.轉(zhuǎn)移床一椅0=完全依賴別人；不能坐5=需大量幫助2人；能坐10=需少量幫助1人；能坐15=自理9.活動(dòng)步行在病房及其周圍，不包0=不